金水六君煎的应用(二)

金水六君煎应用刍议

金水六君煎出自《景岳全书·卷五一·新方八阵·和阵》，组成为：当归二钱，熟地三、五钱，陈皮一钱半，半夏二钱，茯苓二钱，炙甘草一钱。水二钟，生姜三、五、七片，煎七、八分，食远温服。“治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚、血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘息等证，神效。”
本方的特点是以为归地滋阴血，二陈化痰湿，组方似乎矛盾，养阴之药易阻气滞痰，而化痰之剂又温燥伤阴，因之陈修园《景岳新方贬》，訾其立方杂乱，谓“景岳取熟地寒润，当归辛润，加此二味，自注为肺肾虚寒之剂。不知肺寒非干姜、细辛、五味子合用不可，肾寒非干姜、附子重用不可。若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见，杂凑成方，方下张大其说以欺人。”[2]人们惑于其说，致使本方应用不广。但本方在临床中只要用之得当，却常有神奇之功，值得研究。如裘沛然先生在《壶天散墨》中论及，尝治“一个寓居嘉定县里张姓的男性病人，患咳嗽痰喘甚剧，病程已历半年，备尝中西药物都没见效。”“病人主诉胸脘窒闷异常，腹胀不思进食，咳嗽频作，咯痰难出，痰质清稀而粘，唾出稍多则脘闷较舒，气逆喘急不平。患者面容憔悴，精神萎顿，舌上满布腻厚白苔，脉象沉缓。前医诊断都认为是土阜湿盛，酿痰阻肺，肺失肃降，气机壅滞，影响脾运之证。”“然而，通阳运脾、温肺肃降、理气祛痰，燥湿畅中之剂，愈进而病愈剧，病者已经失去了治疗的信心，而我对这个病也何尝有治愈把握，由于他远道而来，为勉处一方：熟地用四十五克，当归三十克，半夏、茯苓各十二克，陈皮、甘草各九克，本方仅服三剂，胸闷已觉渐宽，颇思进食。服七剂后，咳减喘轻，胃纳大香，痰化而痞胀竟消。后仍照原方续进七服，……缠绵痼疾，半月尽除。”[3]裘老对此不禁感慨以系之，深感医理深奥莫测，此事难知。可见景岳称此方“足为神剂，”“具有神效”，决非炫己欺世。笔者受此启发，多年来在读书与临证中，勤加研习，广为验证，对其应用，渐有所悟，稍有体会。
考《景岳全书》中金水六君煎可广泛用咳嗽、喘促、痰饮、声喑、伤风、头痛、呕吐、嗳气、反胃、嘈杂、虚损、肺胀、厥逆、非风等病症，论其病机，无非两个方面，一是肺肾阴虚，血气不足，痰湿内阻，一为肾气不足，水泛为痰，总属本虚标实，既有脏气虚损，又有痰浊外邪侵犯者，施用本方方为适宜。正如《景岳全书·卷十九·杂证谟·咳嗽》中言

：“外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪，但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年老中衰，血气渐弱而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之。足称神剂。”[1]辨析病机，当以临床症状为依据，所谓辨证求因，审因论治。事实上，本方所主之证，是属肾的精气不足，兼有痰湿内阻。肾精中寓有元阴元阳，即肾中阴阳俱不足，气阴两虚，痰湿内阻。然尚未发展为明显的阴虚生热或阳虚生寒现象。若偏肺肾阴虚、痰湿内阻者，舌多质红苔薄或光，脉右寸滑大，两尺虚弱或沉细；偏肾虚水泛者，与脾虚痰阻证相近，其不同点在于脉象，脾虚痰阻者，脉大而无力，间有不大者，亦不微细，或浮而濡软；肾虚水泛者，脉必细小而沉，尤以两尺为甚。此为辨证要点，亦为应用本方不易掌握之难点。故景岳强调“但察其脉体稍弱”，大有深意。

使用本方，辨证除掌握“脉沉细”外，尚有“痰咸”一证。《王孟英医案》载：“张与之令堂久患痰嗽碍卧，素不投补药。孟英偶持其脉曰：‘非补不可！’予大剂熟地药，一饮而睡。与之曰‘吾母有十七载不能服熟地矣,君何所见而重用颇投。’孟英曰：‘脉细痰咸，阴虚水泛，非此不为功。以前服之增病者，想必杂以参术之助气。昔人云勿执一药以论方，故处方者，贵于用药能恰当病情而取舍得宜也。’”[4]王氏在用熟地等药治阴虚水泛的痰嗽时，补充证实一个独特的症状，为“脉细痰咸”，完善了应用金水六君煎的辨证指征。再阅《程门雪医案》，治—陆姓男子，“痰有咸味而粘厚，苔白腻。治以金水六君煎为主，补肾健脾而化痰”。[5]其中熟地重用至八钱，五剂痰中咸味已瘥，取得很好的效果。可见金水六君煎证之辨证要点为痰有咸味，脉象沉细。笔者在临证中以此详为辨析，谨察病机，处用该方，丝毫不爽。
至于金水六君煎主治之机理为何呢？景岳认为“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”（《景岳全书·卷三十一·杂证谟·痰饮》）[1]“若外感风寒，咳嗽多痰，喘急而阴虚血气不足，痰有不活，气有不充，则托逆无力，邪不易解。”（《景岳全书·卷十一·杂证谟·伤风》）[1]故在治疗上创补气滋阴、金水互生、燥湿祛痰、虚实同治的金水六君煎。有的医家由于对本方中当归、熟地缺乏全面了解，弃良方而不用，殊为可惜。事实上熟地、当归不仅能填精补血、滋肾壮水，而且能补益元气。景岳尤其对熟地的应用有独特的认识，非他医所能逮，他认为熟地黄“大补血衰，滋培肾水，

填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经”。“阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制;阳虚而真气散失者, 舍熟地何以归原”。“而今人有畏其滞腻者，则崔氏何以用肾气丸而治痰浮。”（《景岳全书·卷四十八·本草正·上·隰草部》）。[1]景岳之观点,或许与我们一般中医药理论相左，然确有疗效，不得不引起我们反思，诚如《医学衷中参西录》中所说：“其立言诚有偏处。然当日必用之屡次见效，而后笔之于书。”“冯氏所著本草，谓熟地能大补肾中元气，此亦确论。凡下焦虚损，大便滑泻，服他药不效者，单服熟地即可止泻。然须日用四五两，煎浓汤服之亦不作闷（熟地少用则作闷，多用转不闷），少用则无效。至陈修园一概抹倒，直视熟地为不可用，岂能知熟地哉。”