病人样本收集知情同意书模板
患者知情同意书 - 模版
知情同意书
试验名称：
研究单位：
中国北京电话：
隐私保密
您的医疗记录及所签写的同意书,将会被记录保存。
试验的结果可能在学术会议或期刊上公开发表，但是您的姓名决不会出现在上述发表的资料中。
益处
危险及不适
对试验所发生伤害的补偿
疑问
如果您有其他有关参与本试验的问题，请与下列人员联系：
研究组长：
中国北京电话：
如果您有作为试验受试者权益方面的问题，请与下列单位联系：
单位
中国北京电话：
如果您不想参加本试验，或是您的问题尚未得到满意的答复。
请不要在这张知情同意书上签字。
试验期
本试验所需时间为以本项目完成时间为止，可以停止试验，本人在任何时间可以退出试验。
试验说明
受试者承诺
我已经读完而且了解前面有关这个试验的资料，有关负责人对试验中潜在的危险和益处已作出全面解释，并且给我机会就关于本试验及我的参与提出问题，且已得到满意的答复，基于个人的意愿，我同意参加本试验。
我同意提供我的医疗记录给申办者。
如果我的标本有剩余，我同意用于实验室的其他实验。
仅以签署本同意书确认我同意参加本试验，同时我确知我不会因为参加本试验而损伤任何法律权利。
病人姓名(正楷)：
病人签名：
见证人签名：。
病人样本收集 知情同意书
知情同意书(ICF Template)“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。
（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。
在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。
您的样品仅用于研究。
）风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。
您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
知情同意书模板(医疗)
知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。
2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。
3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。
4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。
5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。
6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。
7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。
8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。
本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。
我已经有机会询问并获得满意的答复。
受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。
病人样本收集知情同意书
知情同意书(ICF Template)“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009 - XXX （“XXX ”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01, 2009年X月X日（“ 01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01, 2009年X月X日（“ 01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等一一语言要求通俗易懂）。
（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。
在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血—毫升，或留取尿液—毫升，共需—次。
您的样品仅用于 _研究。
）风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。
您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。
该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。
只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。
一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。
在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。
二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。
具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。
在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。
三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。
虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。
如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。
四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。
如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。
只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。
五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。
请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。
最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。
如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。
患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。
病人同意知情书(模板)
病人同意知情书(模板)本文档为病人同意知情书的模板，用于医疗操作前与病人进行必要的沟通和确认。
请在使用前仔细阅读并确保病人对操作的风险、益处和选择有全面的了解。
根据具体情况，可以对模板进行适当的修改和调整。
一、操作介绍[在这里简要介绍将要进行的医疗操作，包括操作的目的、方法和具体步骤等]二、操作的风险[在这里列举操作可能带来的风险和副作用，包括但不限于术后痛苦、感染风险、伤口不愈合、出血等]三、操作的益处和期望效果[在这里说明操作成功后可能带来的益处和期望效果，以及改善病情的可能性]四、操作的替代方案[在这里列举存在的替代方案，包括其他治疗方式或不进行任何治疗的选择]五、病人权利和选择病人有权做出以下选择：1. 同意进行上述操作，并理解相关的风险和益处。
2. 拒绝进行上述操作，选择其他治疗方式或不进行任何治疗。
3. 需要更多时间来考虑操作，延后决定时间。
六、病人同意确认我已经阅读并理解了上述操作的相关信息，对操作的风险、益处和选择有全面的了解。
我已经提出了我相关的问题，并对其得到了满意的解答。
我理解我有权做出自己的选择，并同意在充分知情的情况下进行上述操作。
病人姓名（签名）：________________病人身份证号码：________________日期：________________七、医生确认根据我的理解，病人已经充分了解了操作的风险、益处和选择，并自愿同意进行上述操作。
医生姓名（签名）：________________医生执业证号：________________日期：________________八、见证人确认作为见证人，我确认病人在医生的解释下已经完全理解了操作的风险、益处和选择，并自愿同意进行上述操作。
见证人姓名（签名）：________________日期：________________------注意：此文档仅为示例模板，具体内容应根据实际操作情况进行适当修改和调整。
在使用前请确保文档的准确性和完整性，并尽量避免引用无法确认来源的内容。
知情同意书模板模板一(数据和标本采集类研究)
提示：此模板适用于数据和标本采集类研究项目；请根据具体情况修改或删除红字部分。
知情同意书我们将要开展一项“--------- （研究题目）----------------- ”。
因您患有一一疾病名称——（或：因您患有——疾病名称——并已接受/并将接受治疗），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加这项研究。
本知情同意书将向您介绍该研究的目的、方法和您的获益、风险、不便以及权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并请他/她解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
一.研究背景及研究目的（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍）研究背景：（结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状作简要介绍）研究目的：（结合研究背景和研究题目作适当解释）二.参研人数本研究计划招募（）名受试者。
三.研究方法（以下内容，请根据项目具体情况选择应用）本研究将按照以下流程进行操作。
一一介绍主要操作步骤一一参加本研究后，您需配合研究者完成以下相关——检查、数据收集或随访——在一一时，一次性取血（）毫升，检测一一如血常规、肝肾功能等等一一；在一一、一一时，分别取血（）毫升，检测一一如血常规、肝肾功能等等一一; 在一一时，留取尿、便进行一一检查；在——时，留取——部位，（）块——组织标本进行——检查；在——时，留取（量）——组织标本的废弃/剩余部分进行——检查。
这些检测结果将在一一时（不）反馈给您研究者将收集您在——、——时，——、——方面的数据或信息。
在一一时，研究者将对您进行关于一一的问卷调查。
此外，您需按研究者和您约定的时间——每月（周、日）——完成（）次随访, 随访期（年/月）。
随访阶段，医生可能通过电话、信件等方式了解您的情况。
随访内容包括：——。
四.风险和不适（以下内容，请根据项目具体情况选择应用）本研究进行了静脉采血，采血过程与医院的常规采血过程相同，不会带来额外的风险。
知情同意书模板知情同意书格式本人同意书怎么写
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知情同意书模板知情同意书格式我们将要开展一项(研究题目),因您患有(疾病名称)(或:因您患有(疾病名称)并将接受(治疗名称)),且您的具体情况符合该研究的入组条件,因此,我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等,请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时,您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
若您目前正参加其他临床研究,请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的项目负责人是(姓名,单位),研究资助方或研究资金来源是(名称)。
若为多中心研究,请同时列出组长单位。
1. 为什么进行这项研究?简要描述本项研究的背景和目的。
(此部分需由研究者根据项目特点,用通俗易懂的语言作介绍)结合研究内容,紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景;结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。
首次使用的英文缩写前须有中文注释。
对于本研究使用的(包括对照)药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械,请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的,哪些是研究性的(包括已在国外批准上市,国内尚未批准的进口药;或国外批准上市,国内正在仿制,尚未批准的,都要明确描述),如果是药品/生物制品、或医疗器械等,要简略介绍其主要作用(效果)、主要副作用。
如果有前期临床试验结果,也可一并简单介绍。
同时还必须对对照产品进行介绍,包括疗效和副作用。
如果您将开展的是有关诊疗技术的研究,例如外科术式或者诊断程序,请明确说明它是研究性的。
住院患者知情同意书模板
住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。
我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。
同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。
如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。
一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。
2. 长条物品：如绳索、围巾等。
3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。
4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。
5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。
因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。
贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。
二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。
2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。
会见地点是患者所在病区活动厅。
三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。
2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。
3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。
4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。
5．烟：我院为无烟医院。
带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。
四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。
患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。
医学知情同意书模板三(样本使用及保留)
********的临床研究（项目名称）知情同意·知情告知页Information Leaflet for Informed Consent（相关红色标识和解释性以及举例的语句请按照实际情况修改）亲爱的受试者，您好：请仔细阅读本知情同意并慎重做出是否同意您本人生物样本的保存和未来使用的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。
我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。
您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于哪些研究。
这份知情同意包含以下两部分：·受试者须知（向您解释生物样本的相关信息）·签字页（记录您的同意情况）受试者须知1.意义和目的（使用通俗易懂的语言简要介绍研究的意义和目的、包括进行相关检测的意义和结果的含义等），（举例：体质是特定躯体素质与心理素质的综合体。
由于肠道微生物参与人体诸多方面的生命活动，菌群的变化可以反映宿主的生理病理状态，采用肠道微生态学的研究方法研究中医体质，将对个体化诊疗产生重要意义。
神经系统通过直接或间接作用对调节免疫和肠道细菌功能起到重要作用。
故肠道菌群与中医体质，肠道菌群与乳腺癌的发生可能存在联系。
）本研究拟在广州中医药大学顺德医院、***（中心名称）实施，预计收集**例。
现我们将邀请您参加的此项科学研究项目，拟采集/收集/或保留您的血液、粪便样本、组织样本石蜡切片（说明生物样本的具体保留类型）。
研究的结果可以对*****本研究已经得到广州中医药大学顺德医院伦理委员会的批准。
广州中医药大学顺德医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医学伦理的。
2.收集样本的用途您的样本将会被用于研究***与***发生的联系中，直至样本用完或您要求的储存年限（**年，或永久保存等）。
知情同意书样本
项目名称：(一) 知情同意书〃知情告知页亲爱的患者:I、研究背景和研究目的2、如果参加研究将需要做什么3、参加研究可能的受益4、参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便5、有关费用（费用清单）6、个人信息是保密的吗?您的医疗记录将完整地保存在医院，医生会将化验检查结果记录在您的门诊病历上。
研究者、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。
任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。
我们将在法律允许的范围内，尽--切努力保护您个人医疗资料的隐私。
7、怎样获得更多的信息?您可以在任何时间提出有关本项研究的任何问题。
您的医生将给您留下他/她的电话号码以便能回答您的问题。
如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的意愿时，您的医生将会及时通知您。
8、可以自愿选择参加研究和退出研究是否参加研究完全取决于您的自愿。
您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究，这都不会影响您和医生间的关系，都不会影响对您的医疗或有其他方面利益的损失。
您的医生或研究者出于对您的最大利益考虑，可能会随时中止您参加本项研究。
如果您因为任何原因从研究中退出，您可能被询问有关您退出研究的具体原因。
9、现在该做什么?是否参加本项研究由您自己决定。
您可以和您的家人或者朋友讨论后再做出决定。
在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。
感谢您阅读以上材料。
如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。
请您保留这份资料。
(二) 知情同意书〃同意签字页临床研究项目名称:研究者:伦理审查批件号:同意声明我己经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。
我提出的所有问题都得到了满意的答复。
我知道参加本研究可能产生的风险和受益。
我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白:〃我可以随时向医生咨询更多的信息。
患者知情同意书样本
患者知情同意书样本尊敬的患者：您好！在您接受治疗或参与相关研究之前，我司需要您签署本知情同意书。
本文件将详细说明您所接受的治疗或参与的研究，并阐明可能的风险、益处以及其他相关事项。
请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们咨询。
1. 背景信息我司将进行一项医疗治疗或研究项目，并邀请您参与其中。
我们希望您明确了解治疗或研究的目的、方法和预期结果，以便作出知情同意决策。
2. 目的详细说明治疗或研究的目的，以及您作为患者的角色和权益。
3. 方法清楚描述治疗或研究将采取的方法、程序和相关时间安排。
您将了解到您需要配合的治疗或研究过程，包括可能需要进行的检查、药物使用和其他必要操作。
4. 风险和益处在本部分中，我们将向您详细说明与治疗或研究相关的风险和预期益处。
我们会权衡潜在的好处，但同时也会告知可能出现的不良反应、并发症或其他潜在风险。
请您注意，风险和益处部分并非恐吓成分，而是为了让您全面了解可能涉及的问题。
5. 保密性与隐私权我们将详细说明您的保密性权利和隐私权，确保您个人信息的安全。
同时，我们也将向您解释我们作为承诺保密性的义务，以及在何种情况下可能需要与他人共享相关信息。
6. 自愿参与您需确认自愿参与本次治疗或研究，并明确了解您有权在任何时候撤回参与的权利，而不会面临任何负面后果。
7. 后续关怀我们将解释治疗或研究结束后您将获得的后续关怀安排。
在结束治疗或研究后，您有可能需要进行一些后续的检查或随访。
8. 终止治疗或研究我们将说明可能导致治疗或研究终止的情况，以及终止后可能发生的影响和后果。
9. 法律责任与赔偿我司将对研究人员或相关责任方应尽的法律责任进行说明，并阐明在治疗或研究过程中可能引发的赔偿事宜。
10. 知情同意撤回我们将明确说明您有权撤回知情同意的方式和后果。
请您仔细阅读以上内容，并确保理解其中的所有信息。
如有任何疑问或需要更多详细信息，请随时向我们咨询。
一旦您明确了解并同意参与治疗或研究，您将被要求签署一份正式的知情同意书副本，以作记录和备案。
各类知情同意书模板
各类知情同意书模板知情同意书本文为各类知情同意书的模板，请根据实际需要进行适当修改和完善。
【知情同意书模板】尊敬的受试者/亲属/病人：感谢您参与本次研究/手术/治疗。
为确保您的知情权和自主选择权，我们特向您提供相关信息，并希望您详细阅读后再决定是否参与。
1. 研究目的/手术目的/治疗目的（说明研究目的/手术目的/治疗目的，包括研究内容、手术过程、治疗方法、可能的益处和风险等；可根据实际情况增加相应内容）2. 参与者权益（描述参与者在研究/手术/治疗中的权益，包括自主选择权、随时退出权、保密权等；可根据实际情况增加相应内容）3. 风险和副作用（列举可能的风险和副作用，以及针对这些风险和副作用采取的措施；可根据实际情况增加相应内容）4. 保密与信息安全（说明个人信息的保护措施、数据存储和使用情况等；可根据实际情况增加相应内容）5. 参与者责任和义务（说明参与者应履行的责任和义务，如按照规定参加检查、按时服用药物、遵从医嘱等；可根据实际情况增加相应内容）6. 后续处理（说明结束研究/手术/治疗后的相关事项，如研究结果的通知方式、随访评估等；可根据实际情况增加相应内容）7. 知情同意书签署我已详细阅读了上述内容，并充分理解相关信息。
我自愿参与本次研究/手术/治疗，并保证如实提供个人健康信息。
我明白参与过程中可能存在的风险和副作用，愿意承担由此可能带来的风险。
我自愿遵守参与者责任和义务，并同意个人信息被机构合法使用和保护。
签署受试者/亲属/病人（请在下方签名，并注明日期）：[签名] [日期]研究人员/医生（请在下方签名，并注明日期）：[签名] [日期]附：参考资料/联系方式/其他补充信息（可根据实际情况增加）【知情同意书模板结束】请根据实际情况修改上述模板，并在最后附上相应的参考资料、联系方式等。
愿您在参与研究/手术/治疗过程中顺利，并获得预期的结果。
祝好！。
知情同意书模板(医疗)
知情同意书模板(医疗)[患者姓名]本书是为了确保 [患者姓名]（以下简称“患者”）在进行医疗诊疗和治疗过程中能够充分了解相关信息，自主选择，并明确同意相关医疗行为和风险而编写的。
在您签署本知情同意书之前，我们将向您详细介绍医疗诊疗和治疗的目的、方法和可能的风险。
请您在仔细阅读并充分理解以下内容后，签署本知情同意书，表示您已明确同意。
1. 医疗诊疗和治疗目的详细描述医疗诊疗和治疗的目的和预期效果。
2. 医疗诊疗和治疗方法对医疗诊疗和治疗过程中采用的具体方法进行详细说明。
3. 风险和不确定性列举可能存在的风险和不确定性，包括但不限于身体损伤、疾病恶化等。
4. 替代选择描述可能存在的医疗诊疗和治疗的替代选择，并说明其优缺点。
5. 知情同意的自愿性明确表达患者签署本知情同意书的自愿性，并强调可以随时撤销同意。
6. 知情同意的理解患者确认已充分了解医疗诊疗和治疗的目的、方法、风险及可能的替代选择，并已提出相应问题，得到令其满意的答复。
7. 知情同意的签署患者在明确理解医疗诊疗和治疗的相关信息之后，应签署本知情同意书。
8. 被委托人签署在患者无能力或未满法定年龄的情况下，其法定监护人或依法取得患者监护权的人应签署本知情同意书。
9. 监护人同意的撤销若被委托人在签署本知情同意书后，患者取得明确自主决策能力，且能够真实表达自己意愿时，患者可撤销委托人的知情同意。
10. 其他事项可根据具体情况补充相关医疗法律条款或其他需要明确的事项。
请您在签署本知情同意书之前，再次仔细阅读并确保充分理解上述内容。
如果您有任何疑问，您可以随时向医疗团队提出。
感谢您的合作！[医疗机构名称] [日期]。
患者病情知情同意书
患者病情知情同意书
姓名：性别：科别：床号：住院号：
尊敬的患者：
患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。
一、诊断：
二、可能出现的并发症和合并症：
三、治疗方案及可能出现的不良后果：
四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查）：
五、病情可能的转归：
治愈、好转、无变化、恶化、死亡
六、需患者及家属配合的内容：
1. 积极配合医生治疗；
2. 住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。
经治医生签字：签字时间：年月日
患者或委托代理人陈述：
医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。
患者签字：签字时间：年月日
特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：
签字：签字时间：年月日
与患者关系：。
患者知情同意书模板
患者知情同意书模板尊敬的患者：一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____身份证号：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____二、医疗服务信息1、疾病诊断您的疾病诊断为：＿____2、拟行治疗方案我们建议您接受以下治疗方案：＿____治疗方法的详细描述，包括手术、药物治疗、物理治疗等。
治疗的预期效果和可能达到的目标。
3、替代治疗方案除了上述建议的治疗方案，还有以下替代方案可供选择：替代方案一：＿____替代方案二：＿____对于每个替代方案，说明其优缺点和可能的风险。
4、治疗风险和并发症任何治疗都存在一定的风险和可能的并发症。
以下是与拟行治疗方案相关的一些常见风险和并发症：风险一：＿____风险二：＿____风险三：＿____对于每种风险和并发症，解释其发生的可能性、严重程度以及可能的处理措施。
5、治疗后的注意事项在接受治疗后，您需要注意以下事项：饮食和休息方面的要求。
药物使用的注意事项，包括剂量、时间和可能的副作用。
复诊的时间和频率。
三、患者的权利和义务1、您有权了解您的病情、治疗方案和可能的风险。
2、您有权参与治疗决策，并在任何时候提出疑问或拒绝治疗。
3、您有义务如实告知医生您的健康状况、过敏史和正在使用的药物。
4、您需要按照医生的建议接受治疗，并遵守治疗后的注意事项。
四、知情同意声明我已经仔细阅读并理解了上述有关我的病情、治疗方案、风险和注意事项的信息。
我知道医生已经尽力向我解释了一切，我也有机会提出问题并得到了满意的答复。
我自愿选择接受拟行治疗方案名称治疗，并愿意承担可能的风险和并发症。
我明白拒绝治疗可能带来的后果。
患者签名：＿____日期：＿____医生签名：＿____日期：＿____下面我们对每个部分进行详细的解释和说明：患者基本信息部分：这是为了准确识别患者的身份和联系方式，以便在需要时能够及时与您沟通。
医疗服务信息部分：疾病诊断：明确告知您所患疾病的名称，让您对自己的病情有清晰的认识。
病人样本收集知情同意书模板
知情同意书(ICF Template)“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。
（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。
在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。
您的样品仅用于研究。
）风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。
您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
医疗机构样本外送检测知情同意书(模版)
附件 2
医疗机构样本外送检测知情同意书（模版）
科室
申请
日期年月日Fra bibliotek患者姓名
性别
就诊类别 门诊 住院 年龄
临床诊断
外送检测项目
样本
总金额
我院尚未提供上述检测项目，医务人员本着治疗所需的原则，经 慎重考虑建议您样本外送检测，并告知您外送检测必要性及相关注意 事项，请您理解并同意后签字。
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需 要、治疗方便，我主动要求样本外送检测，并愿承担由此产生的风险， 签字为证。
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知情同意书(ICF Template)“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。
（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。
在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。
您的样品仅用于研究。
）风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。
您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。
您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。
可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。
所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。
您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。
为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。
这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。
如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。
您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过（电话号码）与（研究者或有关人员姓名）联系。
知情同意书我已经阅读了本知情同意书。
我有机会提问而且所有问题均已得到解答。
我理解参加本项研究是自愿的。
我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果我需要其它治疗，或者我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。
我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。
受试者姓名：________________________受试者签名：_________________________日期：______ _年________月________日我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并证明该受试者有机会提出问题。
我证明他/她是自愿同意的。
研究者姓名：________________________研究者签名：_________________________日期：______ _年________月________日（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）“科研项目中需涉及病人组织标本采集”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。
（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。
由于临床诊断或治疗需要，您要进行某些外科手术，手术中切除的组织除供临床常规病理检查之外可能还有一些剩余将丢弃，我们将收集这些剩余的组织标本进行研究。
）风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。
您的手术将由专业人员如外科医师操作，我们仅仅是采集一些临床病理检查剩余的组织标本。
受益：通过对您的标本进行研究，将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。
您的组织标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。
可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。
所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。
您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。
为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。
这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。
如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。
您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过（电话号码）与（研究者或有关人员姓名）联系。
知情同意书我已经阅读了本知情同意书。
我有机会提问而且所有问题均已得到解答。
我理解参加本项研究是自愿的。
我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果我需要其它治疗，或者我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。
我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。
受试者姓名：________________________受试者签名：_________________________日期：______ _年________月________日我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并证明该受试者有机会提出问题。
我证明他/她是自愿同意的。
研究者姓名：________________________研究者签名：_________________________日期：______ _年________月________日（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）“科研项目中需涉及收集病人或正常人病史、数据、流行病学调查等”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。
（例如：如果您同意参与这项研究，我们将和您或您的家人进行详细沟通，向您介绍该项研究的有关情况，也请您提供与疾病有关的情况，包括发病过程、家族史、以前就诊情况及曾经做过一些检查结果等。
我们将对每位参与者进行编号，建立病历档案。
风险与不适：对于您来说，与我们进行沟通、交谈可能会有些心理不适。
受益：通过对您的信息资料进行研究，将为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。
负责研究医师及其他研究人员将使用您的医疗信息进行研究。
这些信息可能包括您的姓名、地址、电话号码、病史及在您研究来访时得到的信息。
您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。
为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。