肾功能不全如何选择抗生素

肾功能不全如何选择抗生素肾功能不全病友常有多种合并症或伴发疾病，如身体局部供血不足、高血压、心功能不全、营养不良，病友常必须长期应用多种药物治。此外，肾功能不全本身及各种并发症常可引起抵抗力下降，使病友极易感染病原微生物，最常见的是细菌感染，包括普通细菌和结核菌感染。因此肾功能不全病友使用抗生素的频率非常高。如果不重视这些病友用药剂量的调整，往往会造成药物蓄积中毒而给病友带来严重不良反应。常用抗生素中青霉素及头孢类药物中毒易导致神经精神症状，抗结核药物异烟肼及胃肠动力药物如胃复安、马叮啉中毒易发生锥体外系症状。因此医师在对肾功能不全病友进行药物治前，应首先了解该药物的药代动力学特点，尤其是药物的主要代谢途径。对于主要经肾脏排泄或代谢的药物，应根据病友的肾脏功能受到损伤程度相应减少剂量。

1例中年男性肾衰竭晚期、尿毒症病友，该病友已规律进行血液透析(简称血透)/血液净化1年半。因为发生心功能衰竭并发肺部感染，某医院在治心功能衰竭的同时，给予常规剂量的青霉素，每日静脉用药640万U。治第3天，病友肺部感染症状明显好转，但是出现精神症状，表现为神志模糊、出现幻觉、语无伦次、肥秤藐与淡漠交替发作，根据病友的透析/血液净化情况、心肺功能状态，排除了因透析/血液净化不充分而引起的肾衰竭晚期、尿毒症脑病及缺氧等病因造成的脑病，考虑病友因肾功能衰竭不能排泄出常规剂量的青霉

素，引起药物蓄积而导致中枢神经系统症状。经停药并增加透析/血液净化次数以加速药物排除，病友精神症状逐渐消失。

另一位肾衰竭晚期、尿毒症透析/血液净化病友，因低热、盗汗、咳血痰，拟诊结核感染，某医院用常规剂量的异烟肼、利福平和乙胺丁醇治。治2周后病友出现幻视幻听、言语不清、四肢不自主震颤。在排除其他可能因素后，考虑为利福平蓄积中毒，停药1周后症状逐渐消失。肾功能不全病友易出现药物中毒的机制，除了肌酐(CRE)清除率下降引起药物原型排泄减慢外，药物在肝脏的代谢产物从肾脏排泄减少也可引起代谢产物蓄积中毒。此外，肾衰竭晚期、尿毒症毒素及继发的各种内环境紊乱可影响肝脏代谢酶功能，使主要在肝脏代谢分解的药物清除也下降。上述都引起药物容易在肾功能不全病友体内蓄积。另外，肾功能不全病友体内各种内环境紊乱还使病友对药物的毒性更敏感，从而也使病友的药物中毒发生率增加。

应重视肾功能不全(renal inadequacy)病友的临床用药，留意根据病友的肾脏功能受到损伤程度、药物的代谢途径、药代动力学特点进行相应的药物剂量调整。可通过减少每次的药物剂量或延长给药间隔进行调整，特殊药物还应进行药物浓度监测。在保证疗效充分的同时，尽量减少药物不良反应，防止药物中毒事件的发生。在病友用药过程中发生不可解释的异常病情时，应核实药物剂量是否符合肾功能情况。如确实存在药物蓄积中毒，应立即停药，采取加速药物排出或拮抗药物毒性的治措施，以利于病友恢复。

肾功能不全时，能选择抗生素的治，但是在选择治时也应留意一些问题，选择使用抗生素的一般原则是：

1、无明显感染迹象者，不给予抗生素;

2、有感染者，应根据培养及药敏试验选择抗生素;

3、选择对肾脏无毒或毒性较小和不因药物蓄积而产生严重损害其他器官的抗生素。

除了选用原则外还应该留意药物剂量的调整，以免用量过多出现不良反应或生命危险，使用抗生素应留意以下几点：

1、基本不必须调整剂量的抗生素：红霉素、强力霉素、利福平等。

2、必须适当调整剂量的抗生素：林可霉素、青霉素族。氯霉素、两性霉素B等MǔT技跎俚秸?A康?/2～1/3。

3、必须减少剂量的抗生素：氨基糖式类抗生素、妥布霉素、多粘菌素及先锋霉素。

4、不宜应用的抗生素：先锋霉素正、四环素、万古霉素、新霉素。

肾功能不全使用抗生素治是远远不够的，但此时如积极治仍能逆转肾功能，缓解并发症，下降毒素沉积多尿素氮，防止透析/血液净

化、换肾。过量、过频等滥用药物的行为会引起体内药物浓度过高，甚至出现药物在肾脏内发生结晶、免疫复合物沉积等现象，影响肾功能。例如，易引起肾毒性的药物链霉素、灰黄霉素等，若过量使用易引起尿量变化较大，如少尿、无尿或尿量增加，病友出现浮肿、高血压、高血钾，化验则可有血清尿素氮、肌酐(CRE)异常升高等药物性肾损害表现。所以说滥用药物是引起药物性肝肾损害的罪魁祸首。

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