实用临床医学检验形态学之血液系统疾病与血细胞图谱

典型的M2a颗粒粗大，密集，染深紫红，内外浆和“材捆细胞”明显临床特点：1常见于成人2纤维蛋白原减低及出血发生率高3对全反式维A酸治疗反应好急性早幼粒细胞白血病（APL）占AML的5-8%。

其中98%以上具有t(15;17)，其它为17q21/RARα基因的变异易位。

t(15;17) (q22;q21) /AML主要见于中年患者，常伴DIC，临床出血重，早期死亡率高；FAB 分为M3（粗颗粒型）和M3v(细颗粒型)两型。

M3的核形和大小不规则，常为肾形核或双叶核；胞浆内充满粗大的嗜天晴颗粒，部分细胞胞浆则充满细小的粉尘状颗粒；Auer小体粗大，常呈“柴束状”，电镜表现为六边形的管状结构；MPO染色强阳性；近25%的患者AE染色弱阳性。

M3v白血病细胞无颗粒或少颗粒，多为双叶核形，易与急性单核细胞白血病混淆，但仍可见少量的白血病细胞有典型的M3细胞特点；患者WBC常显著增高，MPO染色强阳性，与急性单核细胞白血病不同；ARTA治疗复发的患者异常早幼粒细胞的胞浆常呈强嗜碱性。

白血病细胞均匀一致地高表达CD33，CD13的表达程度不一；HLA-DR和CD34一般阴性，CD15常为阴性或弱阳性，且不与CD34共表达；也常共表达CD2和CD9。

M3和M3v都有特征性的t(15;17)和PML-RARα融合基因，少数患者因复杂易位而检测不到t(15;17)，但PML-RARα融合基因阳性。

t(15;17)/AML对ATRA极为敏感，采用ATRA、As2O3或蒽环类药物治疗能取得良效。

t(11;17)(q23;q21)、t(5;17)(q35;q21)和t(11;17)(q13;q21)是APL的少见变异易位，分别形成PLZF-RARα、NPM-RARα和NuMA-RARα融合基因。

PLZF-RARα阳性的APL细胞形态特点为：核形较规则，胞浆颗粒较多，常无Auer小体，假Pelger-Huet核细胞多见，MPO染色强阳性；与典型的APL不同。

t(5;17)的APL 细胞多为粗颗粒型，少数细胞呈细颗粒型，且无Auer小体。

PLZF-RARα+ APL对ATRA无反应，而在t(5;17)APL则可取得疗效。

典型的M6细胞学特点：外周血及骨髓中最初可见大量不正常的幼稚红细胞，随后形态学特点逐渐不能与其他类型AML 相鉴别。

临床特点：通常表现为全血细胞减少。

实验室检查特点：1细胞可以与抗血红蛋白抗体反应。

2原始红细胞PSA染色强阳性。

3细胞可与抗Rc-84相反应。

M6一类以红系细胞群为主的AML，根据有无原始粒细胞显著增多而分为M6a(红白血病，即FAB分型中的M6)和M6b(纯红白血病)两类。

M6a骨髓中有核红细胞比例≥50%，且原始粒细胞≥20%NEC；M6b为有核红细胞恶性增殖性疾病，红系比例≥80%，且无原始粒细胞显著增多。

M6a主要见于成人，占AML的5-6%；M6b极罕见，可见于任何年龄阶段。

个别CML急性变时可呈M6a，甚至M6b。

M6a既可原发，也可继发于MDS-RAEB或RCMD；骨髓增生活跃以上，各阶段有核红细胞均可见，并有增生异常的特点，表现为巨幼样变或双核、多核，较早期的细胞胞浆有分界不清的空泡，并可有大的多核有核红细胞；也可有巨核细胞增生异常；原始粒细胞中等大小，胞浆内常含少许颗粒，Auer小体偶见；骨髓铁染色可见环形铁粒幼红细胞，有核红细胞PAS染色可阳性；原始粒细胞的MPO或SBB染色也可阳性。

免疫分型时原始红细胞一般无髓系抗原标记，anti-MPO常为阴性，但血型糖蛋白A和血红蛋白A抗原阳性。

原始粒细胞则表达多种髓系相关抗原如CD13、CD33、CD117和MPO等，可有或无CD34和HLA-DR的表达。

本病应与MDS-RAEB、伴有核红细胞增多的AML成熟型及AML伴多系增生异常相鉴别。

当骨髓红系≥50%有核细胞、而原始粒细胞少于20%NEC时，应诊断为RAEB；如红系或巨核系≥50%的细胞有增生异常的特点，则应诊断为AML伴多系增生异常。

M6b未分化型的原始有核红细胞胞体中等大小或较大，核圆，染色质细，有1到多个核仁，胞浆强嗜碱性，常无颗粒，有分界不清的空泡，PAS染色常阳性；少数情况下原始红细胞类似于原始淋巴细胞，但电镜检测具有典型的有核红细胞特点，如胞浆内可见游离铁蛋白和铁蛋白体等；PPO可阳性。

原始红细胞MPO 和SBB染色阴性，AE、ACP和PAS染色阳性。

有核红细胞分化较好时免疫表型的特点为血型糖蛋白A和血红蛋白A阳性，而MPO或其它髓系抗原阴性，原始有核红细胞CD34和HLA-DR阴性；分化差时血型糖蛋白A也常为阴性或弱阳性，CD36、碳脱水酶1(carbonic anhydrase 1)和Gero抗原等常为阳性。

CD41和CD61一般阴性，但在某些病例可有部分表达。

应与B12、叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血相鉴别；有核红细胞分化差者可能难以与其它类型AML、特别是M7、以及ALL和淋巴瘤鉴别。

无淋系抗原表达可排除后者；如有有核红细胞的免疫表型特征则可与M7区分开来；但少数患者的免疫表型模棱两可，可能红系和巨核系均受累及，如此时有多系增生异常的特点，则可归类为AML伴多系增生异常。

本组疾病无特异的遗传学异常。

常见伴多个染色体结构异常的复杂核型，尤以5和7号染色体异常最多见。

M6a临床恶性程度较高，原始粒细胞比例可逐渐增多，中位生存期仅为25个月；M6b原发耐药，中位生存期仅为3个月。

在此基础上，有人又把骨髓原始红细胞(占红系比例)和原始粒细胞(NEC比例)均超过30%者归类为M6c。

白血病细胞对现有药物原发耐药，中位生存期仅为10个月。

PSA染色AML-M4Eo1983年Arthur和Bloomfield报道了5例骨髓嗜酸粒细胞增多(8-54%)的AML，3例为M2,2例为M4，均有16q缺失。

随后Beau等又报道了18例骨髓嗜酸粒细胞增多的M4病例，遗传学检测均有inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)；患者的嗜酸粒细胞中含有大而不规则的嗜硷性颗粒，PAS和氯醋酸酯酶反应阳性，与正常嗜酸粒细胞不同。

异常嗜酸粒细胞与16号染色体结构性重排的关系在第四界国际白血病染色体协作组会议上得到确认。

FAB将这类AML称为M4EO。

后来发现，并非所有inv(16)或t(16;16)AML的骨髓都有嗜酸粒细胞增多，近1/3的患者嗜酸粒细胞<5%。

inv(16)或t(16;16)AML形态上除表现为M4EO外，还可为M2、M5或M1。

inv(16)或t(16;16)使CBFβ与MYH11基因重排，形成CBFβ-MYH11融合基因。

由于易位涉及CBF的另一个亚基CBFβ，因此常将本病与t(8;21)AML合称为CBF AML。

inv(16)或t(16;16)AML以年青患者居多，治疗CR率高，含HD-Ara-C的方案能取得良好疗效。

2001年WHO正式将其命名为inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22);(CBFβ-MYH11) AML。

本病占AML的10－12%。

约23%的AML－M4患者有inv(16)/t(16;16)。

发病见于各年龄阶段，中位发病年龄为35－40岁。

患者的外周血WBC数多为30.0~100.0×109/L，涂片可见幼稚粒、单核细胞，但多无嗜酸粒细胞增多。

典型骨髓细胞形态为AML-M4EO，骨髓除有原始和幼稚粒、单核细胞增多外，多有嗜酸粒细胞增多，一般占5－30%，有时低于5%。

骨髓中各阶段嗜酸粒细胞均可见到，有时因密集的嗜酸性颗粒分布而使细胞形态难于辨认。

嗜酸粒细胞胞浆内多有大而圆的异常嗜酸性颗粒，主要见于幼稚的早幼粒和中幼粒细胞，且常有粗大的嗜硷颗粒。

异常嗜酸性颗粒在较成熟的嗜酸粒细胞则不易见到。

异常嗜酸粒细胞的奈酚－ASD－氯醋酸脂酶染色呈弱阳性，而正常嗜酸粒细胞一般为阴性，t(8;21)AML时增多的嗜酸粒细胞亦为阴性。

目前有证据表明异常嗜酸粒细胞起源于白血病细胞。

成熟的嗜酸粒细胞核可呈低分叶状。

白血病细胞内可见Auer小体，MPO阳性率≥3%，原始和幼稚单核细胞非特异性酯酶染色常阳性或弱阳性。

骨髓中性粒细胞比例常减少，成熟粒细胞也少见。

有些患者骨髓中嗜酸粒细胞并不增多，少数患者的原始细胞比例可低于20%。

此外，患者骨髓形态也可表现为M1、M2或M5等其它白血病类型。

白血病细胞表达CD13、CD33和MPO等髓系抗原，也常表达CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36和溶菌酶等单核细胞分化抗原。

共表达CD2较为多见。

细胞免疫表型不能作为诊断的依据。

细胞染色体核型分析可发现特征性的inv(16)或t(16;16)，大多为inv(16)，而t(16;16)较为少见。

FISH和RT-PCR检查可发现CBFβ-MYH11融合基因。

ITP发病原理：1PLT在脾脏内潴留且被PLT抗体破坏。

2PLT抗体可以结合到巨核细胞上干扰PLT的产生。

3多数病人体内有抗PLT表面膜蛋白GPⅡb/GPⅢ/a和GPⅠb/ⅠⅩ抗体，但至病作用尚不清楚。

4出血时间较依PLT数目估计要短，提示PLT功能加强。

5有些病人会出现PLT功能受损，意义不明。

异常淋巴细胞图片异常淋巴细胞也称不典型淋巴细胞，淋巴细胞经抗原或致丝裂原刺激后，DNA大量复制，并相继合成大量RNA，向幼稚细胞或浆细胞方向转化。

这种处于转化过程中，具有一些新的形态学特点的细胞，称为异常淋巴细胞。

其特点是体积变大，核大，染色质变得疏松，甚至会出现模糊的核仁或核分裂现象。

胞浆变化更为显著，不仅量变多，而且常变成深蓝色，有时有泡沫感，形似浆细胞。

异常淋巴细胞多见于病毒感染（如EB病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒）的外周血中。

其中以传染性单核细胞增多症、流行性出血热、病毒性肝炎、流感、带状疱疹、流行性腮腺炎、风疹等较多见。

但正常人偶可见到，其中尤以小儿较多见，最高可达6%。

此外，在一些非病毒性感染疾病如药物引起的过敏性疾病、疟疾等也可见到。

这是淋巴细胞白血病的淋巴细胞！M5典型图普细胞较大，核浆比较原粒细胞低，细胞质含细小颗粒，Aure小体罕见，可见大的核仁，NSE染色阳性，可被NAF抑制。

临床特点：1牙龈、中枢神经系统淋巴结及髓外浸润常见2可发生DIC3血清和尿溶菌酶活性升高4高白细胞综合征常见嗜酸性粒细胞白血病表现：似白血病，但出血、感染少，常见心、肺和中枢神经系统浸润C血象：EOS明显增多并有幼稚型细胞骨髓：原粒（>5%）、嗜酸性早幼粒、嗜酸中幼粒以下粒细胞均增多分类：急性、慢性；原粒、幼稚、成熟C型电脑制作。

淋巴细胞、红细胞、血管内皮浆细胞01-类似破碎细胞双核浆细胞这是一个偏晚期的原始巨核细胞，胞体体积较成熟巨核小，胞浆蓝色。