GB 30871动土安全作业票(证)式样
弘润化工8种特殊作业票证(GB30871样式)
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
16
超负荷或重物质量不明，不准吊装
17
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
18
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
19
安全装置失灵，不准吊装
20
用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
21
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米
9
现场配消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
编制人：
动火点生产负责人
监火人
动火初审人
实施安全教育人
申请单位意见：
签字：年月日时分
涉及相关单位（部门）
断路原因
□易燃易爆气体□有毒气体□有毒液体□腐蚀性液体
□高处坠落□高温□触电□高空落物□外露转动部位
断路时间
自年月日时分始至年月日时分止
断路地段示意图及相关说明：
签字：年月日时分
危害辨识
□易燃易爆气体□有毒气体□有毒液体□腐蚀性液体
□高处坠落□高温□触电□高空落物□外露转动部位
序号
河南弘润化工有限公司动火安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
动火作业级别
动火地点
动火方式
动火时间
自年月日时分始至年月日时分止
动火作业负责人
动火人
动火分析时间
年月日时分
年月日时分
年月日时分
分析点名称
分析数据
动火安全作业票填写模板(《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022)
10月21日9时15分
月 日 时 分
月 日 时 分
代表性气体
丁醇
分析结果/%
E101冷却水管线入口及电焊机周围10m检测数据为0
分析人
（所在单位分析人）
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
临时用电LSYD2022101301、盲板抽堵MBCD2022101301、高处作业GCZY2022101301……
动火安全作业票填写模板
编号：DH2022101301
作业申请单位
蒸馏车间
作业申请时间
2022年10月13日9时00分
作业内容
增加安全阀
动火地点
及动火部位
再沸器蒸汽管线入口
动火级别
特级□ 一级☑二级□
动火方式
电焊、气割
动火人及证书编号
作业人，证书编号
作业单位
XXXX建设公司
作业负责人
（作业单位现场负责人）
√
（安全员）
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
√
（安全员）
4
油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作，作业人员应佩戴必要的个体防护装备
×
（安全员）
6
在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施
风险辨识结果
触电、火灾爆炸、灼伤、高处坠落。物体打击……
动火作业实施时间
自2022年10月13日9时30分至2022年10月13日11 时00分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
GB30871最新作业票证
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
编制人：
生产单位负责人
监火人
动火初审人
实施安全教育人
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
9
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
GB 30871-2022 八大特殊作业票模板(印刷版)
备注：安全作业票一式三联，第一联由监护人持有；第二联由作业单位（动火人）持有；特级和一级动火作业票第三联由安全管理部门存档，二级动火作业票第三联由作业单位存档。
备注：安全作业票一式三联，第一联由监护人持有；第二联由作业单位负责人持有；第三联由作业单位保存。
临时用电安全作业票编号:备注：安全作业票一式三联，第一联由监护人持有；第二联由作业单位（作业时）配送电执行人（作业结束后注销）持有；第三联由电气中心保存。
盲板抽堵安全作业票备注：安全作业票一式三联，第一联由监护人持有；第二联由作业单位负责人持有；第三联由作业单位保存。
高处安全作业票备注：安全作业票一式三联，第一联由监护人持有；第二联由作业单位实施人持有；第三联由作业单位保存。
吊装安全作业票编号:作业申请单位作业单位作业申请时间吊装地点吊具名称吊物内容吊装作业人司索人监护人指挥人员吊物质量(t)及作业级别风险辨识结果作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级品装作业，已缴制吊装作业方案，已经审查批准2吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5已明确各自分工、坚守岗位、并统一规定联络信号6将建筑物、构筑物作为错点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚9吊袋捆扎坚固；未见绳打结，绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施10起重机安全装置灵活好用11吊装作业人员持有有效的法定资格证书12地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板确认，保护措施已落实，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实13起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场围栏、要戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂覆围内无架空线路17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器18露天作业，环境风力满足作业安全要求19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施编制人∶安全交底人接受交底人作业指挥意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分备注：安全作业票一式三联，第一联由监护人持有；第二联由吊装指挥持有；第三联由作业单位保存。
安全作业票的持有及保存(GB30871-2022)
作业属地部门
盲板抽堵安全作业票
作业负责人
作业属地部门
高处作业安全作业票
作业负责人
作业属地部门
吊装安全作业票
吊装指挥
作业属地部门
临时用电安全作业票
作业单位配送电执行人
设备部门
动土安全作业票
作业单位负责人
作业属地部门
断路安全作业票
作业单位负责人
作业属地门
作业过程影像记录存档在安全管理部。
安全作业票的持有及保存
安全作业票一式三联,其持有和存档部门(人)参见下表。安全作业票应至少保存一年,作业过程影像记录应至少留存一个月。
安全作业票的持有及保存的内容一览表
安全作业票种类
持有及保存情况
第一联
第二联
第三联（存档）
动火安全作业票
特级动火一级动火
监护人
作业负责人
安全部
二级动火
作业负责人
安全部
受限空间安全作业票
GB30871-2023版八大作业票空白版
动火安全作业票编号：作业申请单位作业申请时间年月日时分作业内容动火地点及动火部位动火作业级别特级□一级□二级□动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人气体取样分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人监护人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票情况签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分受限空间安全作业票编号：作业申请单位作业申请时间年月日时分受限空间名称受限空间内原有介质名称作业内容作业单位作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量（体积分数）取样分析时间分析部位分析人合格标准19.5%-21%分析数据作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素11已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分盲板抽堵安全作业票编号：申请单位作业单位作业类别□堵盲板□抽盲板设备、管道名称管道参数盲板参数实际作业开始时间介质温度压力材质规格编号月日时分盲板位置图（可另附图）及编号：编制人：年月日作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分作业地点作业内容作业高度高处作业级别作业单位监护人作业人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合作业要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求1130m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装地点吊具名称吊物内容吊装作业人司索人监护人指挥人员吊物质量（t）及作业级别风险辨识结果作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准2吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施10起重机安全装置灵活好用11吊装作业人员持有有效的法定资格证书12地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实13起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂范围内无架空线路17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器18露天作业，环境风力满足作业安全要求19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业指挥意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分临时用电安全作业票编号：申请单位作业申请时间年月日时分作业地点作业内容电源接入点及许可用电功率工作电压用电设备名称及额定功率监护人用电人作业人电工证号作业负责人电工证号关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间时分时分分析点可燃气体检测结果分析人作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5m，跨越道路高度应不低于5m6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护）11用电设备、线路容量、负荷符合要求12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求14其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分用电单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位作业申请时间年月日时分作业单位作业地点作业内容监护人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:签字：年月日时分风险辨识结果作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3已按作业方案图划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撑6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯8作业人员配备有必要的个人防护装备9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位作业单位作业负责人涉及相关单位（部门）监护人断路原因关联的其他特殊作业及安全作业票编号断路地段示意图（可另附图）及相关说明：签字：年月日时分风险辨识结果作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分消防、安全管理部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分。
GB30871受限空间安全作业票(证)式样
GB30871受限空间安全作业票（证）式样受限空间安全作业票（证）
申请单位
申请人
作业申请时间年
月日时
分受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间自
年
月
日
时
分始
至
年
月
日
时
分止作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识结果
分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据
序号安全措施是否涉及确认人1对进入受限空间危险性进行分析
3设备经过置换、吹扫、蒸煮
4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字：
年月日时分审批单位负责人意见
签字：
年月日时分完工验收
签字：
年月日时分。
最新八大作业票证-gb30871-
三联安全管理部门存档：二级动火：第一联动火点所在车间操作岗位（监火），第二联动火人持有，第三联生产车间存档。
受限空间安全作业证
签字：年月日时分
本许可证一式三联，第一联作业负责人持有，第二联监护人持有，第三联受限空间所在单位存档。
吊装安全作业证
作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）: _____________________________ 审批部门意见
签字：年月日时分
本许可证一式三联，第一联吊装指挥持有，第二联项目单位持有，第三联设备管理部门存档。
断路安全作业证
本许可证一式三联，第一联作业单位持有，第二联断路所在单位持有，第三联工程管理部门存档.
临时用电安全作业证
持存，第三联动力部门持有。
抽堵盲板安全作业证
申请单位
申请人作业编号
监护人
本许可证一式三联，第一联现场作业人员持有，第二联动上所在单位持有，第三联工程管理部门存档。
遇
时教学设计
第4单元第1课时总课时数：1 授课时间年月日
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八大作业票证-GB30871-2014
动火安全作业证
三联安全管理部门存档；二级动火：第一联动火点所在车间操作岗位（监火），第二联动火人持有，第三联生产车间存档。
受限空间安全作业证
本许可证一式三联，第一联作业负责人持有，第二联监护人持有，第三联受限空间所在单位存档。
本许可证一式三联，第一联作业人员持有，第二联作业负责人持有，第三联设备管理部门存档。
本许可证一式三联，第一联作业单位持有，第二联断路所在单位持有，第三联工程管理部门存档。
临时用电安全作业证
持存，第三联动力部门持有。
抽堵盲板安全作业证
动土安全作业证。
GB 30871受限空间安全作业票(证)式样
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
危害辨识结果
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB 30871-2022)作业票Word版
已按作业方案图划线和立桩
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
5
已进行放坡处理和固壁支撑
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
7
现场夜间有充足照明：A .36 V、2 4 V、12 V防水型灯；B.36 V、24V、12V防爆型灯
8
作业人员配备有必要的个人防护装备
9
12
已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人
13
用于连续检测的移动式可燃气体检测仪己配备到位
14
配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求
15
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区
16
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
监护人
作业负责人意见签字：年月日时分
动火安全作业票
编号：
作业申请单位
作业申请时间
年月日时分
作业内容
动火地点及动火部位
动火作业级别
特级口一级口二级口
动火方式
动火人及证书编号
作业单位
作业负责人
气体取样分析时间
月日时分
月日时分
月日时分
代表性气体
分析结果／％
分析人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
动火作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
6
垂宜分层作业中间有隔离设施
7
梯子、绳子符合安全规定
8
轻型棚的承重梁、柱，能承重作业过程最大负荷的要求
9
作业人员在不承重物处作业，所搭设的承重板稳定牢固
10
GB 30871动火安全作业票(证)式样
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块
10
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业证编号
风险辨识结果
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业
动火安全作业票（证）编号：
申请单位
申请人
作业申请时间
年月 日时 分
作业内容
动火地点
动火作业级别
特级□一级□二级□
动火方式
动火作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
动火作业负责人
动火人
动火分析时间
月 日 时分
月 日 时分
月 日 时分
分析点名称
分析数据（%LEL）
分析人
涉及的其他特殊作业涉及的其特殊作业安全动火措施初审人
监护人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
动火点所在车间（分厂）负责人
签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见
签字： 年 月 日 时 分
动火审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
八大作业票证GB308712014
动火安全作业证
三联安全管理部门存档；二级动火：第一联动火点所在车间操作岗位（监火），第二联动火人持有，第三联生产车间存档。
受限空间安全作业证
本许可证一式三联，第一联作业负责人持有，第二联监护人持有，第三联受限空间所在单位存档。
本许可证一式三联，第一联作业人员持有，第二联作业负责人持有，第三联设备管理部门存档。
本许可证一式三联，第一联作业单位持有，第二联断路所在单位持有，第三联工程管理部门存档。
临时用电安全作业证
持存，第三联动力部门持有。
抽堵盲板安全作业证
动土安全作业证。
高处安全作业票及填报模板(《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022)
高处作业已完成。签字：（车间人员、作业人员） 2022年10月13日16时40分
动火作业DH2022101301
风险辨识结果
高处坠落、灼伤、火灾爆炸.......
作业实施时间
自2022年10月13日10时0分至2022年10月13日16时30分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
√
（安全员）
2
作业人员着装符合作业要求
√
（安全员）
3
作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用
接受交底人
（作业人）
作业负责人意见
同意作业。签字：（作业负责人）2022年10月13日9时42分
所在单位意见
同意作业。签字：（车间有关人员） 2022年10月13日9时43分
审核部门意见
同意作业。签字：（专业管理部门有关人员）2022年10月13日9时45分
审批部门意见
同意作业。签字：（主管厂长或总工程师） 2022年10月13日9时50分
10
采光0m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具
×
（安全员）
12
作业现场四周已设警戒区
√
（安全员）
13
露天作业，风力满足作业安全要求
√
（安全员）
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
√
（安全员）
15
其他安全措施：无
编制人：（安全员）
安全交底人
（安全员）
高处安全作业票
编号
作业申请单位
动力车间
作业申请时间
2022年10月13日9时30分
危险化学品企业特殊作业安全规范GB30871-2022作业票空白示例
气体分析
合格标准
分析数据
3.受限空间安全作业票
作业申请时间 受限空间原有介质名称
作业负责人 监护人
编号： 年 月日
时分
有毒有害气体名称
可燃气体名称
氧气含量
19.5%~21% （体积分数）
取样分析时间
分析部位 分析人
作业实施时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
序号
安全措施
是否涉及
申请单位 监护人 断路原因 关联的其他特殊作业及安全 作业票编号 断路地段示意图（可另附图）及相关说明：
5.断路安全作业票
作业单位
作业负责人 监护人
编号：
签字：
年月 日 时分
风险辨识结果
作业实施时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1 作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
序号 1 2 3 4 5 6
7
8 9 10
11
12 13 14 15
16
安全措施
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板 动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清楚易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离 油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业 高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备 在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施 乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于 10m，两气瓶相 互间距不应小于 5m 现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ） 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地 动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业 动火点 30m 内垂直空间未排放可燃气体；15m 内垂直空间未排放可燃液体；10m 范围内及动火点下方未同时进行可燃溶 剂或喷漆等作业；10m 范围内未见有可燃性粉尘清扫作业 已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人 用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位 配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区 其他安全措施：
特殊作业票(GB30871-2022)
动火安全作业票
编号：
注：作业证一式三联，第一联为存根；第二联交动火人；第三联交监护人
动火作业危险、有害因素分析和安全措施交底
编号：
受限空间安全作业票
注：作业证一式三联，第一联交受限空间执行人，第二联交监护人，第三联存根
受限空间作业危险有害因素分析和安全措施交底
盲板抽堵安全作业票
编号：
注：本证一式三联，第一联给盲板抽堵执行人，第二联交监护人，第三联存根
盲板抽堵作业危险、有害因素分析和安全措施
高处安全作业票
编号：
注：作业证一式三联，第一联为存根，第二联交作业人，第三联交监护人。
高处作业危险有害因素分析和安全措施交底
吊装安全作业票
编号：
注：此作业证要一式三联，第一联交吊装指挥、第二联交项目单位、第三联交安全管理部门
吊装作业危险有害因素分析和安全措施
临时用电安全作业票
注：本证一式三联，第一联给执行电工，第二联交用电单位，第三联存根
临时用电作业危险、有害因素分析和安全措施
动土安全作业票
注：本证一式三联，第一联给施工单位（动土执行人），第二联交项目单位（监护人），第三联存根动土作业危险有害因素分析和安全措施
断路安全作业票
注：本证一式三联，第一联给作业单位，第二联交申请单位，第三联安全环保部存根
断路作业危险有害因素分析和安全措施。
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1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
3
地下电力电缆已确认，保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明： A.36 V、24 V、12 V防水型灯；B. 36 V、24 V、12 V防爆型灯
审批部门负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
14
作业人员已佩戴个体防护用品
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
接受安全教育人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
车间（分厂）负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见
签字： 年申请单位
申请人
作业申请
时间
年月 日 时 分
监护人
作业实施时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
签字： 年 月 日 时 分
风险辨识
序号
安 全 措 施
是否涉及