浙江省放射诊疗许可申请表

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浙江省放射诊疗许可申请表

申请项目（核医学、放射治疗、介入放射学、X线影象诊断）

医疗机构苍南县桥墩中心卫生院

申请日期

浙江省卫生厅制

填写说明

一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

二、申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”

可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。

三、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使

用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；

逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。

四、凡文字前后有“□”者，应当选择与申请内容相符的“□”内打

“√”。

五、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、

地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。

六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、

加速器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级

别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计

算得出。

九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用

量。

十、浙江省放射诊疗许可证申请表和放射诊疗设备清单，放射防护用品和

监测仪器清单需同时提交电子版本。

浙江省放射诊疗许可申请表

射线装置一览表

非密封型放射性同位素一览

密封型放射性同位素一览表

含密封源装置一览表

放射诊疗工作人员一览表

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放射防护与质控设备一览表

附2：

浙江省放射诊疗许可校验申请表

申请项目（核医学、放射治疗、介入放射学、X线影象诊断）

医疗机构与相关证照完全一致（盖章）

申请日期

浙江省卫生厅制

填写说明

一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

二、申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”

可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。

三、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12

号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。

四、凡文字前后有“□”者，应当选择与申请内容相符的“□”内打“√”。

五、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址

和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。

浙江省放射诊疗许可校验申请表

附3

浙江省放射诊疗许可变更申请表

附4：同前

附5

编号：

建设项目放射职业病危害预评价报告审核申请书

项目名称

建设单位（公章）

申请日期

日

附6

编号：

建设项目放射职业卫生防护设施设计审查申请书

项目名称

建设单位（公章）

申请日期

附7

编号：建设项目放射职业病防护设施竣工验收申请书

项目名称

建设单位（公章）

申请日期

年月日年月日年月日