最新急性腹膜炎(1)教学讲义ppt

网膜囊和网膜孔
腹膜与腹、盆腔脏器的关系
• 腹、盆腔脏器根据其被腹膜覆盖的程度， 可分为三类，即腹膜内位器官、腹膜间位 器官和腹膜外位器官
（一）腹膜内位器官 表面完全被腹膜所覆盖的器官为腹膜内位器官，
如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、 横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。 （二）腹膜间位器官
•病
因：细菌性、非细菌性
• 临床过程：急性、亚急性、慢性
•范
围：弥漫性、局限性
急性腹膜炎
• 多指继发的化脓性腹膜炎，为外科常见急 腹症。
• 由化脓性细菌包括厌氧菌和需氧菌或两者 混合引起的腹膜的急性炎症。
• 累及整个腹腔时称急性弥漫性腹膜炎
急性腹膜炎的病因
➢继发性腹膜炎：最常见，占98%，致病菌为 胃肠道常驻菌群，如大肠杆菌（最多见）。
急性腹膜炎(1)
解剖生理概要
• 腹膜：为覆盖于腹、盆壁内面和腹、盆腔 脏器表面的一层浆膜，薄而光滑，由间皮 和少量的结缔组织构成。
腹膜腔矢状切面模式图（女性）
解剖生理概要
• 衬于腹、盆壁内面的腹膜称壁腹膜或腹膜 壁层；衬于腹、盆腔脏器表面的腹膜称脏 腹膜或腹膜脏层。
• 脏腹膜紧贴脏器表面，可视为脏器的一部 分，如胃和肠壁的脏腹膜即为该器官的外 膜。
• 腹膜腔：
壁腹膜和脏腹膜互相移行，共同围成不 规则的潜在性腔隙，约75～100ml之草黄色 清亮液体，但在病理状态下却可容纳数千 毫升以上（如腹水、血液、脓液）
是人体最大的体腔。
分为大、小两部分，即腹腔和网膜囊。经 由网膜孔相通。
• 男性腹膜腔为一封闭的腔隙；女性腹膜腔 则借输卵管腹腔口，经输卵管、子宫、阴 道与外界相通。
表面大部分被腹膜所覆盖的器官为腹膜间位器官， 如肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、膀胱和直肠 上段。 （三）腹膜外位器官
仅一面被腹膜所覆盖的器官为腹膜外位器官， 如肾、肾上腺、输尿管，十二指肠降部、水平部和 升部，直肠中、下段及胰。
腹膜的血液循环
• 动脉：来自肋间动脉和腹主动脉分支 • 静脉：汇入门静脉和下腔静脉
腹膜的神经支配
• 壁腹膜：来自肋间神经和腰神经的分支， 属于体神经系统。
• 脏腹膜：来自交感神经和迷走神经末梢， 属于自主神经。
腹膜的生理功能
• 润滑 • 吸收和渗出 • 防御 • 修复
腹膜炎
• 定义：发生于腹膜腔壁腹膜和脏腹膜的炎 症。
• 可由细菌、化学性或物理性等因素引起。
腹膜炎的分类
• 发病机制：原发性、继发性
• 年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时， 则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎， 此时腹膜严重充血、广泛水肿、炎性渗出 不断增加，血容量急骤减少,腹腔内可积存 数千毫升脓液，肠管浸泡在脓液中，胃肠 壁也高度充血水肿，肠管内充满大量液体 和气体，肠管高度膨胀、肠蠕动减弱或消 失，形成麻痹性肠梗阻。
病理生理变化
病理生理变化
• 腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽， 随之产生大量浆液性渗出液。一方面可以稀释腹 腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激。另一 方面也可以导致严重脱水，蛋白质丢失和电解质 紊乱。
• 渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞， 可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和 凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为 脓液。
急性腹膜炎的临床表现
急性腹膜炎并发症
• 腹腔脓肿（膈下、盆腔、肠间隙） • 粘连性肠梗阻
腹腔脓肿
• 急性腹膜炎局限后，脓 液未被吸收，为腹壁、 脏器、肠系膜或大网膜 及其间的粘连所包围， 形成腹腔脓肿。
• 以膈下和盆腔为多见， 有时也存在于肠袢间或 腹腔其他部位。
一、膈下脓肿
• 膈下区隙在横结肠及其系 膜之上，横膈之下及左右 腹壁之间整个间隙，均称 隔下间隙。
急性化脓性腹膜炎的主要致死原因： 1. 腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克。 2. 膨胀的肠管可迫使膈肌升高，从而影响心脏
功能；下腔静脉回流受阻，回心血量进一步 减少，气体交换也受到一定障碍，加之高烧 毒血症和败血症，脱水酸中毒、中毒性休克 加深等。 3. 多脏器衰竭（MSOF）
病理生理变化
• 腹膜炎被控制后，根据病变损伤的范围和 程度，常遗留有相应的纤维粘连，但大多 数粘连并不产生任何后果，而部分患者可 产生粘连性肠梗阻，所以及时的清除病灶 和控制感染，手术时彻底清洗腹腔，对预 防粘连性肠梗阻的发生有一定意义。
• 大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭 味，在诊断上有着重要意义。
病理生理变化
• 一般年青体壮者，抗病能力强，加之致病 毒力弱，病变损害轻，治疗适当，则腹膜 炎可向好转方向发展，炎症消散，腹膜病 变自行修复而痊愈。
• 如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠 袢间脓肿则需切开引流治疗。
病理生理变化
覆盖于横结肠的腹膜下垂形成大网膜， 活动度较大，能移至病灶处包裹、Baidu Nhomakorabea塞和 局限炎症。有健康卫士之称。
• 网膜囊是小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间 的一个扁窄间隙， 又称小腹膜腔，为腹膜腔 的一部分。
• 网膜孔在成人可容l～2指通过
• 网膜囊是腹膜腔的一个盲囊，位置较深，周邻 关系复杂，有关器官的病变，可相互影响。当 胃后壁穿孔时，早期常局限于囊内，给诊断带 来一定困难，晚期，或因体位变化，可经网膜 孔流到腹膜腔的其它部位，引起炎症扩散。
• 右肝前上间隙、右肝后上 间隙、左肝上间隙、右肝 下间隙、左肝前下、左肝 后下间隙
• 凡是脓液积聚在横膈下、 横结肠及其系膜之上的任 何一处均称为膈下脓肿
一、膈下脓肿
（一）病因与病理 • 平卧位时膈下部位最低 • 门静脉和淋巴系统 • 脓肿的位置与原发病有关：
右膈下：十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎穿孔、胆管 化脓性疾病； 左膈下：胃穿孔、脾切除 • 小脓肿：非手术可吸收；较大脓肿：消耗，死亡。 • 膈下感染：胸腔积液、脓胸、内瘘、脓毒血症
腹腔内内脏器官穿孔或破裂 腹腔内脏器官缺血、渗出及炎症扩散 其他原因
急性腹膜炎的病因
➢原发性腹膜炎：无原发病灶，细菌经血行、 泌尿道、女性生殖道等途径播散到腹膜腔 引起的炎症。占2%。
病原菌为：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠 埃希菌。
播散途径：血行、上行性、直接扩散、透壁性 感染
感染广泛，一般不需要手术治疗