肝硬化腹水的鉴别诊断及治疗

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腹水的诊断和鉴别诊断

治疗原则为针对原发肿瘤进行治疗，同时进行腹腔穿刺放液和营养支持。
04 腹水的治疗
一般治疗
休息与体位
腹水患者应充分休息，减少活动量，以降低心脏负担和肝脏负担。
同时，采取半卧位或侧卧位，以减轻呼吸困难和不适感。
饮食调整
患者应限制钠盐和水的摄入，避免加重腹水和水肿。同时，增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，以维持良好的营养状态。
尿液检查
尿比重降低，尿钠升高，可能提示腹水。
肝功能检查
肝功能异常可能提示肝脏疾病导致的腹水。
影像学检查
B超
CT和MRI
B超可发现腹腔内液性暗区，是诊断腹水的重要手段。
CT和MRI可更准确地判断腹水量和性质，有助于病因诊断。
X线
X线检查可发现肠管扩张、膈肌下降等征象，有助于诊断腹水。
诊断性穿刺
病因治疗
针对原发病的治疗
根据腹水的病因，采取相应的治疗方案。例如，对于肝硬化引起的腹水，应积极治疗肝硬化；对于结核性腹膜炎引起的腹水，应抗结核治疗等。
抑制炎症反应
对于某些炎症性腹水，如腹膜炎等，医生可能会开具抗炎药物，以抑制炎症反应，减少腹水的产生。
05 腹水的预防与预后
预防方法
保持健康的生活方式
01
诊断性穿刺是确诊腹水的金标准，通过抽取腹腔内液体进行实验室检查，可明确腹水的性质和病因。
02
穿刺时应注意无菌操作，避免感染。同时应尽量抽取少量液体，以免影响后续治疗。
03 腹水的鉴别诊断
肝硬化腹水
肝硬化腹水是由于慢性肝病导致门静脉高压，肝功能减退和血浆胶体渗透压下降，引起腹腔内液体量增多。
诊断依据为腹部超声、肝功能检查和腹腔穿刺抽取腹水进行化验。

腹水的鉴别诊断与治疗

静脉闭塞性疾病
妊娠脂肪肝
黏液性水肿
特殊化验检查对腹水的鉴别
腹水细菌培养：找结核杆菌;阳性率低腹水细胞学检查：找瘤细胞;阳性率低;协和28
9% 腹水PH值;腹水感染时;细菌代谢产生酸性物质
增多;PH变小 PH<7 30 腹水葡萄糖低于空腹血糖含量常说明腹腔细菌
感染
特殊化验检查对腹水的鉴别
明显减少;细菌培养转阴而继发性腹水感染PMN减少不明显;细菌培养难转阴
继发性腹膜炎的鉴别
当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数≥250/mm30 25×109/L；
应当进一步检测总蛋白 LDH 糖及革兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜炎
继发性腹膜炎的鉴别
如患者腹水中PMN计数≥250/mm3;则应经验性给予抗生素治疗;例如静脉注射头孢噻污cefotaxime2g;q8h
侧支循环形成→奇静脉半奇静脉系统压力↑；横膈通透性改变肝大或萎缩：
肝硬化的体征
脾肿大：门脉高压→脾静脉回流受阻腹壁静脉曲张脐疝及股疝：腹内压增高肝掌：雌激素↑ 蜘蛛痣：雌激素↑
腹水的鉴别诊断
渗出液
漏出液
颜色与性状黄色血性脓性乳糜性
淡黄透明
白细胞数
>5x108个/L
肝硬化肿瘤和结核性腹膜炎→90%左右肝硬化〉肿瘤〉结核性腹膜炎
腹水的诊断
当发现腹部膨隆时;应当叩诊两胁并检测移动性浊音如能叩出两胁浊音;腹水应在1500ml以上；如两胁无移动性浊音;则腹水的可能性 <10%
腹水的诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的的诊断方法腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指;向中线2指此处的腹壁最薄;腹水池较大

腹水鉴别

血清-腹水白蛋白梯度(SAAG):
以SAAG>11g/L为临界值
诊断有门脉高压，准确率达 92~98%，梯度越大，门脉高压
越高。
SAAG>11g/L —— 多见于
肝硬化、酒精性肝病、
Budd-Chiari’s综合征、心衰、门静脉血栓
SAAG<11g/L —— 多见于腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎、胰性腹水、结缔组织疾病所致浆膜炎、肾病综合征、胆源性腹水等
6．胆源性腹水
外渗的胆汁可导致急慢性腹水形成。最常见的原因只胆管手术和腹外伤的并发症。其次见于经皮肝活检或经皮肝胆管造影；少见于急性化脓性胆囊炎胆囊自发破裂。
诊断：腹水呈深黄色，胆红素水平超过6mg/dl，腹水、血清胆红素比率大于1。
治疗：取决于胆汁漏出的部位及漏出的速度和腹水感染程度。通常需要外科手术修复损伤的胆管。局限性包裹的外渗胆汁，可经皮引流，小的胆瘘可自行愈合。
混浊——感染乳状——乳糜性血性——癌肿、损伤
（2）腹水常规检查细胞计数和分类比重白蛋白定性、定量涂片革兰氏染色腹水细菌培养
通常认为Rivalta阳性，比重大于1.018，蛋白定量大于25g/L 的腹水为渗出液。但临床观察并非完全如此，部分肝硬化患者腹水的蛋白可高达30g/L，而有些心源性腹水也可含高蛋白质。
腹水的病因
胰性腹水胆漏腹水尿性腹水肾原性系统性红斑狼其他
• 以上各种病因中
肝硬化最为常见（80%-85%），重症肝炎、肿瘤之次（10%），其余病因在10%以下。
四、腹水的诊治（一）门脉高压性腹水的诊治
腹水的出现经常是慢性肝病失代偿的最早征象之一，常提示门脉高压和一定程度的肝实质衰竭的存在。

最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识(完整版)

最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识（完整版）肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症之一，当腹腔内出现过多游离液体（〉20OnII）时称为腹水。

肝硬化常见病因有：病毒性肝炎，酒精性肝病，代谢相关脂肪性肝病，自身免疫性肝病，遗传、代谢性疾病，药物或化学毒物，寄生虫感染，循环障碍等，我国目前仍以慢性乙型肝炎为主，但酒精性及代谢相关脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐渐增加。

肝硬化腹水的形成是腹腔内液体的产生与吸收失去动态平衡的结果，可由多个因素联合作用导致，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡及低蛋白血症在腹水的形成中发挥重要作用。

腹水是肝硬化自然病程进展的重要标志，据调查中国南方地区住院肝硬化患者中腹水发生率为55.6%o腹水的出现也提示肝硬化预后不良，一旦出现腹水，1年病死率约为15%,5年病死率为44%~85%。

肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少，甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。

中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。

中华中医药学会脾胃病分会于2012、2017年发布了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)))o随着肝硬化腹水中医药研究的进展,有必要对该诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治和科研的需要。

本次修订，中华中医药学会脾胃病分会于2023年11月在北京牵头成立了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识》起草小组。

小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，参考国内外共识制定方法，并先后组织国内脾胃病、肝病专家就“肝硬化腹水”的证候分类、辨证治疗、名医经验、循证研究、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，然后按照德尔菲法分别于2023年4月、2023年8月、2023年10月进行了3轮专家投票，逐次进行修改完善形成送审稿。

肝硬化的诊断与治疗

肝硬化的诊断与治疗肝硬化(hepatic cirrhosis)是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。

是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。

病变逐渐进展，晚期出现肝衰竭、门脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝疾病。

在我国肝硬化是消化系统常见病，并发症的病死率高，主要由感染乙型肝炎病毒引起，近年来酒精性肝病比例有上升趋势。

【临床表现】起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征，根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食管静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。

1.代偿期肝硬化代偿期肝硬化病人无特异性症状。

常在体检或手术中发现。

可有食欲缺乏、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。

临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝病理。

2.失代偿期肝硬化(1)症状：食欲缺乏，有时伴恶心，呕吐，乏力，腹胀，腹痛，常为肝区隐痛，腹泻，体重减轻，可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点，女性常有月经过多等出血倾向。

内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕；糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。

进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。

出现昼夜颠倒、嗜睡、兴奋等神经精神症状。

(2)体征：常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。

皮肤表现常见血管蛛、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至脐周静脉突起形成水母头状，静脉可听到静脉杂音。

黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。

1／3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。

腹水、肝性胸腔积液、下肢水肿常发生在晚期病人。

肝在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及。

35%～50 %病人有脾大，常为中度，少数重度。

【诊断和鉴别诊断】1.诊断主要依据为：①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压征的临床表现；③肝质地坚硬有结节感；④肝功能试验常有阳性发现；⑤肝活组织检查见假小节形成。

肝腹水的鉴别诊断方法是什么

肝腹水的鉴别诊断方法是什么肝腹水疾病是一种比较难治疗的疾病，并且该病还比较和其他疾病混淆，因为肝腹水的早期症状会出现腹胀呕吐的现象，患者往往会误以为是消化道的问题，其实这是非常错误的认为。

所以患者在身体出现不适的时候一定要去正规的医院进行诊断检查，确诊了就要及时的接受治疗。

1、结核性腹膜炎当本病病史较长、腹水量较大时，腹水蛋白含量往往降低，甚至为阴性，腹膜炎症状多不典型，常被误诊为肝硬化腹水。

肝硬化腹水因全身抵抗力低下又可并发结核性腹膜炎，此外，在本病血浆蛋白降低时，加之腹水量较大，腹水被稀释，腹水可以不表现为渗出性，在缺乏典型腹膜炎体征情况下，往往诊断发生困难，有报道误诊率达55%。

结核病史、腹膜以外结核病灶、结核中毒症状、腹水出现前先有腹痛、腹壁增厚、腹壁深压痛、伴肠结核者常有腹泻伴腹内肿块、缺乏门脉高压表现、腹水为渗出液是鉴别要点。

此外值得注意的是本病不典型时常与SBP表现相似，有人认为如按SBP治疗，无明显缓解时，应考虑并发结核性腹膜炎可能，进行抗结核的实验治疗。

2、柏-查氏综合征突发性肝区疼痛(慢性者肝区疼痛可不显著)、肝脏进行性肿大、腹水生长迅速、腹壁静脉曲张位于侧胸及两侧腹壁、脐以下曲张静脉的血流方向向上为鉴别要点。

此外本病多无明显的肝功能异常，这与肝硬化大量腹水伴肝功能受损不同。

下腔静脉或选择性肝静脉造影对本病具有诊断价值。

3、胰源性腹水凡有酗酒、慢性胰腺疾病或腹部外伤史者，出现慢性进行性大量腹水，在无明显腹痛或腹部压痛时，应考虑本病。

腹水淀粉酶升高为本病特点。

有人提出Somogyi法测腹水淀粉酶大于300U即可认为是胰源性腹水。

4、嗜酸性腹水本病在无明显腹痛，单纯表现为腹水亦无过敏现象，外周血嗜酸性细胞并不增高时，常被误诊为肝硬化或结核性腹膜炎。

本病常常伴有腹痛，并具周期性发作和自发性缓解的特点，腹水中有大量嗜酸性粒细胞，肾上腺皮质激素治疗效果明显等具有诊断价值。

当患者为女性时，还应注意与巨大卵巢囊肿进行鉴别。

腹水诊断及鉴别诊断

腹水的诊疗与鉴识诊疗良性腹水与恶性腹水腹水（ ascites）是腹腔内游离液体的积聚。

正常人腹腔内仅有少许液体，一般不超出 200ml ，直到润滑壁层腹膜和脏层腹膜的作用。

当腹腔内积液超出 500ml 时，才能经腹部检查发现有挪动性浊音。

腹水为浑身水肿的表现之一，是一种常有临床表现，可由多种不一样性质疾病惹起。

一、病因依据腹水的性状、特色，可分为漏出性腹水、溢出性腹水、乳糜性腹水和混淆性腹水。

对于腹水的病因，现有资料表示以肝炎后肝硬化常见（40%~50%）；其次是恶性肿瘤，挨次为原发性肝癌、胰腺癌和胃癌等转移癌（ %~%）；结核性腹膜炎居第三位（ %~%）；其余原由有卵巢癌、 Budd-Chiari 综合征、结肠癌和腹膜间皮瘤等。

乳糜性腹水、嗜酸性腹水和胰源性腹水已渐渐为人们所认识，相关报导有渐渐增加趋势。

二、发病体制正常人的体液进入腹腔经过毛细血管和淋巴管回流进入血液循环，二者保持动向均衡。

正常腹膜每日最多只好吸收约 900ml 进入腹腔的体液，如充饥腔内液体的产生速度超过腹膜能汲取的限度，则体液就会在腹腔内聚集形成腹水[2] 。

各样疾病腹水的发活力制常是多种要素共同作用的结果。

肝硬化最为常有，故对其体制的研究较为深入。

其体制如：1、血浆胶体浸透压降低如肝硬化（肾病综合征）。

2、液体静水压增高3、肝脏淋巴液外漏与回流受阻（过度的淋巴液由肝被膜进入腹腔，形成腹水）。

4、腹膜毛细血管通透性增添及腹腔内脏破碎5、钠水潴留三、腹水诊疗经过病史、查体、影像学检查、诊疗性穿刺等简单诊疗腹水。

但要切实其性质就要对腹水检查1）、漏出液与溢出液传统将总蛋白小于25 克每升为漏出，大于等于为溢出。

但进来资料显示有５０％不可以明确。

如心源性腹水可大于，但它是漏出液、肝硬化腹水可大于50 克，而自觉性腹膜炎可小于25 克。

SAAG--高血清腹水白蛋白梯度：血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度大于等于11 克每升。

如小于10 克易发 SBP。

肝硬化患者单纯腹水与合并自发性腹膜炎的鉴别诊断

规和生化。结果两组肝功能指标、ＴＣＨ及ＰＴ比较，Ｐ均＞０．０５；两组血ＷＢＣ及中性粒细胞比例、腹水ＷＢＣ、ＡＬＢ比较，Ｐ均＞０．０５。观察组腹水中性粒细胞比例、血清／腹水蛋白梯度、血清ＣＲＰ分别为７０．６９％ ±１２．０％、（１９．５９
化、血清ＣＲＰ检测结果见表２。
３讨论
肝硬化患者由于机体免疫功能降低，容易发生各系统的细菌感染，ＳＢＰ发病率高达１０％～３２％，是肝硬化腹水患者中最常见的严重并发症之一ｊ，
腹水鉴别。２０１１年７月～２０１３年６月，我们对２７
液病或其他影响凝血功能的疾病患者； ⑤合并自身
免疫性疾病或伴有全身重要脏器严重病变者； ⑥妊娠或哺乳期妇女； ⑦住院过程中接受各种检查或治
疗依从性差者。１．２两组血常规、肝功能、血清总胆固醇（ＴＣＨ）、血
±３．５１）ｇ／Ｌ、（１６．５９± １２．３４）ｍｇ／Ｌ，对照组２６．９４％ ±１３．５６％、（２１．８７±３．２８）Ｌ、（１０．５７±９．４５）ｍｇ／Ｌ，两组比
较，Ｐ均＜０．０５。结论腹水常规中性粒细胞比例、血清／腹水蛋白梯度、血清ＣＲＰ可以作为鉴别诊断肝硬化单纯
山东医药２０１４年第５４卷第３期
肝硬化患者单纯腹水与合并自发性腹膜炎的鉴别诊断

从专业的角度告诉你什么是肝腹水

从专业的角度告诉你什么是肝腹水肝硬化腹水俗称肝腹水，是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压［1］、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。

在正常情况下，腹腔内约有50ml的液体，对肠蠕动起润滑作用。

若腹腔液体量超过200ml时称为腹水，一般肝炎病人不会出现腹水，只有发展成重型肝炎、肝硬化时才会出现腹水，它是肝硬化患者最突出的表现之一，但是极个别重病慢性肝炎患者也会出现少量腹水。

腹水属中医鼓胀范畴，有“气臌、血臌、水臌”，本病在古医籍中又称单腹胀、臌、水蛊、蜘蛛蛊。

鼓胀,是以腹部鼓胀如鼓而命名，以腹部胀大，肤色苍黄，腹部脉络暴露为特征。

鼓胀为临床上的常见病。

历代医家把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一。

本病最早见于《黄帝内经》，对其病名、症状、治疗法则等都有了概括的认识。

如《灵枢·水胀》记载其症状有“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起”。

一、临床表现肝硬化腹水的诊断要点是：(1)腹水性质为漏出液；(2)有慢性肝病和肝硬化的体征，如肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、月经紊乱，有时可见腹壁静脉曲张；(3)内镜检查或食管吞钡X线摄片显示食管静脉曲张；(4)B超或CT显示肝硬化的征象，如肝外形不光整、结节状、肝叶比例失调等；(5)血液生化检测显示血清白蛋白降低，常低于每升30克。

二、常见病因肝脏病出现腹水，常见于以下几种病因：1、肝硬化，各种病因所致的肝硬化在失代偿期时常有不同程度的腹水。

2、重型病毒性肝炎，急性、亚急性和慢性重型肝炎时可出现腹水，腹水的多少与病情呈正比，一般发生于黄疸加重后，为漏出液。

腹水形成与血浆蛋白减少、胶体渗透压降低、肾功能减退、以及肝坏死后纤维组织增生、肝内血栓性静脉炎所致的门静脉压增高有关；严重的肝功能损害使抗利尿激素和醛固酮的灭能不全，导致水、钠的潴留，这也可以是重型肝炎产生腹水的因素之一。

3、肝癌，原发性肝癌的晚期常并发腹水，主要由于门静脉癌栓、受压或腹膜转移所致。

腹水的诊断以鉴别诊断(吐血总结)

胞为主
巴细胞为主
方法一：
80年代前腹水分类的概念渗出液
漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.
腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白
以SAAG 11.1g/L认为存在门脉压梯度< 11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%
1.SAAG的理论基础
Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。
这是诊断的主要指标。
假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样。假性乳糜性腹水比重<1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，苏丹3染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水。
乳糜性腹水(诊断）
淋巴管核素显像应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。
乳糜性腹水(病因）
主要见于各种病变累及大淋巴管
1.原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性水肿、淋巴管瘤等。
2.继发性淋巴管疾病 1）损伤性因素：手术、外伤 2）阻塞性因素：
腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等）

肝硬化腹水

近年来，在取得较满意疗效的基础上，又开展了一些实验研究。如证实肝硬化虚证与血清锌、铜、铁含量密切相关，因而在肝硬化的治疗中，虚证患者应多选用些含锌量高的中药，为本病的辨证用药提供了客观依据。
病因病机
根据历代医家论述和现代认识，本病的病因主要是情志所伤，饮食不节，嗜酒无度，感染黄疸，积聚失治及感染血吸虫等。其病位在肝，但根据中医五脏相关理论，大多数医家认为其发病机理与肝、脾、肾三脏功能障碍，导致气滞、血瘀、水停积于腹内而成。现将病机归纳分述如下：
用法：1日1剂，水煎，分2次服。
疗效：上方共治疗67例，显效32例，有效28例，无效7例，总有效率为89.5％。
常用成方：桃红四物汤、化瘀汤、人参鳖甲煎丸。
（4）脾肾阳虚
治法：健脾温肾，化气行水。
处方：党参30克，生黄芪30克，白术12克，干姜5克，附子10克，肉桂5克，茯苓12克，泽泻15克，猪苓30克，山萸肉10克，刘寄奴12克，鬼箭羽12克，甘草6克。
治疗
疗效标准
治愈：腹水、黄疸完全消失，症状消失或基本消失，肝脾明显回缩变软或稳定不变，肝功能恢复正常，体力恢复，可从事一般工作，停药后半年以上未复发者。
显效：腹水、黄疸消退，主要症状消失，体力明显恢复，肝脾稳定不变，肝功能明显改善者；或已达临床治愈标准而于半年内复发者。
有效：腹水、黄疸明显消退，症状、肝功能均有改善者。
101～200
4～8
山药、山栀、山楂、附子、败酱草、沙参、麦冬、牡蛎、陈葫芦、蝼蛄、苍术、苡仁、三棱、莪术、地鳖虫、桃仁、泽兰叶、大黄、水蛭、鸡内金、首乌、川芎、板蓝根、香附。
从上表可知，用药频度最高者为健脾益气，化湿利水；其次为活血补气，养阴柔肝；再次为清热利湿，疏肝理气，活血化瘀，软坚散结，健脾温肾，消滞开胃，滋肾养肝，凉血化瘀。由此可见，治疗本病当分标本，急则治其标，化湿利水，活血逐水为主；缓则治其本，健脾温肾，益气养阴为主。从整体上看，则又着重在后者，符合本病的临床特点。医者关键在于权衡二者之间的辨证关系而选用攻补两法。此用药之规律与临床治疗基本吻合。

肝硬化腹水治疗指南

脓毒血症或肝肾综合征停用β-受体阻滞剂
终末期肝硬化
顽固性腹水其他表现
由于心输出量减少以及有低血压和肾功能衰竭的风险，应逐渐停用β-受体阻滞剂；可考虑其他治疗方式，如内镜套扎术，可考虑用米多君升高血压
患者依从性或护理较差因其所致风险明显大于潜在益处，故不推荐使用
定期随访且依从性较好
据血压调整β-受体阻滞剂用量，当心率下降25%或降至50次/分时应停用；定期监测脉搏和心率。
• SBP的高危因素：腹水蛋白浓度＜1g/dl,静脉曲张破裂出血和既往有SBP发作史（已报道SBP一年的复发率为 69%）。
• SBP的预防：口服氧氟沙星（400mg，每天2次，连续7天）或静脉用头孢曲松（1g/d,连续7天）。
目录
腹水的诊断及分析腹水的治疗自发性细菌性腹膜炎肝肾综合征
肝肾综合征（HRS）
• 对于国人来说，临床工作中HRS患者白蛋白的使用剂量偏小，一般为20-40g/d. • HRS是排除性诊断
肝肾综合征(HRS)
• 分型 • I型：快速进展性的肾功能降低，为2周内最初的
血清肌酐值倍增＞2.5mg/dl或是最初24小时肌酐清除率下降50%至20ml/min.
• II型：相对进展缓慢的肾脏功能损伤，但却是肝硬化患者HRS死亡的最主要的原因。
腹水的一线治疗
• 明确病因是有效治疗腹水的关键
• 抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情 • 戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情
• 限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键
• 治疗的目标之一尿钠排泄＞78mmol/d或一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度 • 重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/l）的患者应限水,高渗盐纠正低钠血症需慎用，

腹水治疗的三个方法

腹水治疗的三个方法
腹水是一种常见的症状，通常由于肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等疾病引起。

腹水的治疗方法多种多样，下面将介绍三种常见的治疗方法。

首先，药物治疗是腹水治疗的常见方法之一。

对于由肝硬化引起的腹水，利尿剂是常用的药物治疗手段。

利尿剂可以增加尿液的排出，从而减少体内的液体潴留，缓解腹水症状。

常用的利尿剂包括呋塞米、托拉塞米等。

但是在使用利尿剂时需要注意监测电解质的平衡，避免出现低钠、低钾等不良反应。

其次，饮食调理也是腹水治疗的重要方法之一。

对于患有腹水的患者，应该限制盐分和水分的摄入，避免加重体内的液体潴留。

同时，应该增加高蛋白质、高维生素的饮食，以促进肝功能的恢复和代谢产物的排泄。

此外，还应该避免摄入过多的糖分和脂肪，以减轻肝脏的负担，有助于减轻腹水症状。

最后，手术治疗是针对严重腹水症状的一种有效方法。

对于腹水严重且药物治疗无效的患者，腹水引流术是一种常见的手术治疗方式。

通过手术将腹水抽出，可以快速减轻腹水症状，缓解患者的
不适感。

但是需要注意的是，手术治疗并不能根治腹水的病因，术后还需要配合药物治疗和饮食调理，以预防腹水的复发。

综上所述，腹水治疗的方法包括药物治疗、饮食调理和手术治疗。

患者在接受治疗时应该根据自身的情况选择合适的治疗方法，并且在医生的指导下进行治疗。

同时，注意饮食调理和生活方式的改善也是预防腹水复发的重要手段。

希望患者能够早日康复，摆脱腹水的困扰。

肝腹水诊断详述

肝腹水诊断详述*导读：肝腹水症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？一、诊断：肝腹水是肝硬化最突出的临床表现;失代偿期患者75%以上有腹水。

腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：1、门静脉压力增高：超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。

2、低白蛋白血症：白蛋低于31g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。

3、淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血将自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多(每日约7-11L,正常为1-3L)，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。

4、继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。

5、抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。

6、有效循环血容量不足：致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

上述多种因素，在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重，其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。

腹水出现前常有腹胀，大量水使腹部膨隆、腹壁绷紧发高亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现呼吸和脐疝。

部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。

7、肝腹水的鉴别诊断：1）非血性腹水：积聚于腹腔内的游离液体。

正常人的腹腔内可以有少量液体，对内脏起润滑作用。

腹水可由心脏病、肝脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起，是一个常见的临床体征。

依据其性质可分为漏出液或渗出液;非血性腹水依据其外观可分为浆液性或乳糜性等。

2）血性腹水：腹腔内有脏器破裂，腹腔内恶性肿瘤都可能造成患者血性腹水。

其中脏器破裂常见于肝破裂、脾破裂、子宫外孕导致输卵管破裂、出血坏死性胰腺炎等等。

3）腹腔积液：正常人腹腔存在少量液体，一般不超过200ml，当由于门静脉压力增高、内脏动脉扩张、血浆胶体渗透压降低和其他因素等造成腹腔内游离液体量超过1000ml时，称为腹腔积液(腹水)。

肝硬化难治性腹水的规范化治疗

结核2%
心功能衰竭3% 肿瘤10%
其他原因9%
胰源性腹水1% 肝硬化腹水75%
定

义
对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯400mg/d＋呋噻米160mg/d）持续4天，出现以下情况之一者，可确立诊断。体重不减轻或减轻甚微（＜0.2kg/d），尿钠排泄＜50mmol/d。发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清肌酐含量＞180mmol/L(＞2mg/dl)。腹腔大量穿刺抽腹水后，于4周内腹水迅速再聚积者。 50%的患者6个月内死亡，75%的患者1年内死亡。

鉴别诊断

肝硬化张力性腹水经大量放腹水（4～6L），肾静脉回流及全身血流动力学状况改善后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。门脉高压相关及非相关性腹水血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g/L为门脉高压性腹水； SAAG＜11g/L为非门脉高压性腹水，诊断准确率达97％。血清及腹水须同时取样，血清白蛋白浓度低于20g/L时，或检测不准确，可影响判断结果。

自身腹水静脉浓缩回输

应用超滤器或人工肾透析器将自身腹水浓缩，将水、电解质及小分子物质（尿素、肌酐等）滤出，保留腹水蛋白。可将腹水浓缩数倍、十多倍或数十倍。浓缩回输法可除去体内大量水分和钠盐，补充有效血浆容量，增加肾脏灌流量及肾小球滤过率，促进腹水消退。本法消退腹水近期疗效较好，远期疗效并不理想。不良反应包括发热、感染、消化道大出血、心力衰竭、肺水肿、电解质紊乱等。感染性腹水及鲎试验阳性者忌用。

发生机理

充盈不足学说

胶体-静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血管内充盈不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮和交感神经系统，从而导致肾钠潴留。泛溢学说

腹水的鉴别诊断方法与治疗方法

腹水的鉴别诊断方法与治疗方法正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。

当患者患有腹水，好多人都忽视了，因为好多人不懂得鉴别方法，放任它，最后达到了无法估计的后果，给家庭造成了巨大的经济损失和精神的压力。

下面为大家介绍一下，腹水的鉴别诊断方法和治疗。

鉴别诊断方法1．巨大卵巢囊肿女性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别。

卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音；卵巢囊肿的浊音不呈移动性。

尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动如为腹水则硬尺无此跳动。

阴道及超声检查均有助于鉴别。

2．漏出液与渗出液的鉴别。

3.良恶性腹水的鉴别良恶性腹水鉴别指标较多，主要有腹水细胞学生物化学免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标，为减少和避免判断失误还应结合临床资料综合分析，联合检测，不宜过分依赖某项指标。

Gerbes认为鉴别良、恶性腹水的诊断程序为：第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选，排除良性腹水胆固醇在恶性腹水中显著增高尤其大于2.85μmol/L时，鉴别价值更大；第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脱氧酶(LDH)腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据。

腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1；腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，则恶性腹水可能性大若腹水中找到肿瘤细胞即可明确诊断；继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。

治疗方法1．限制水、钠的摄入腹水患者，尤其是低蛋白血症所致者，应严格控制钠盐的摄入量，其次是水的摄入量；饮食上宜进高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食；低盐饮食也适用于所有的漏出性或渗出性腹水患者，目的是尽可能多的将体内多余的水经肾脏排出体外。