护理案例分析范文.doc

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事例一

某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+佳V林2支+胰岛素4单位）执行加

药操作时，因为未细心核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶（400 单位）当成 4 单

位悉数抽吸，正欲参加药瓶内，幸被带教教师及时发现并当即阻止操作，然后避

免了一宗严峻护理过失的产生。

原因剖析

1、该实习生缺少临床经历，理论常识不厚实：未知道到胰岛素药物的特别性，

未知道到因为加药剂量不妥有或许引发的严峻结果。

2、护理安全知道差：该同学曾在教师的辅导下屡次加过胰岛素，也学会了胰岛

素加药剂量办法的核算，此次失误纯属护理安全知道淡漠、其时思想开小差所形成

的（据该同学过后回想，其时她未知道到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸 V

佳林）。

吸取经历及整改办法

1、全科护理会议上通报此事，加强对护生的安全护理知道的训练。

2、着重带教教师在带教过程中据守“甩手不放眼”的准则。要有谨慎的教育情绪。

3、辅导护生在临床实习过程中，必定要有细心担任，情绪谨慎的学习精力。

事例二

某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20m西l+地兰0.4mg

静脉推注，某低年资护理履行预备药物操作时取出了 4 支西地兰（西地兰剂量

0.4mg/ 支）欲加药，所幸其时周围有一老护理正在摆药（预备第二天药物），看

到 4 支西地兰感到很疑问，遂问该护理医嘱剂量多少，该护理经细心查对后才发

现多拿了 3 支西地兰，由此防止了一宗严峻护理过失产生。

原因剖析

1、未细心履行查对准则，凭片面臆想行事（据该护理过后回想她其时脑海里就误以为西地兰是 0.1mg/支），所以未加多想就拿了 4 支。

2、临床经历缺少：尽管知道到了西地兰药物的特别性，但因为作业中很少运用

该药物，故对该药剂量不了解。

3、该护理一向作业利索，习气寻求作业速度，故不能做到耐性查对。

吸取经历及整改办法

1、全科护理会议上通报批判，细心履行查对准则，加强低年资护理对某些特别

药物的常识的训练，并着重其重要性。

2、切忌凭片面臆想行事。

3、在配药前要做到二人查对。

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事例三

某日上午来一急诊患者，医师匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至正午该患者输液结束，一低年资护理查看医治台及巡视卡后发现无液体即预备拔针，正好被一高年资护理瞧见，该护理清楚地知道该患者为禁食患者，

不或许输液结束，当即阻止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医师开的液体量过少，即时告诉医师，补开了医嘱。防止了该患者或许因补液量缺少导致脱水现象的产生。

原因剖析

1、临床经历缺少。

2、对患者的病况不了解，只管机械性履行医嘱。

吸取经历及整改办法

1、给予严峻的批判并写反省，在全科护理会议上进行评论，着重护理对医嘱把

关的重要性。

2、护理应把握禁食患者的补液准则。

3、牢记凭片面形象行事。

4、表彰高年资护理具有高度责任心，批判低年资护理不详细把握患者的病况。

5、加强低年资护理专科常识的训练。

事例四

某日正午，一低年资护理接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，所以立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护理马上就知道到：“这位新护理或许不知道手术室接的液体一般不必排气管。”所以赶忙跟过去，公然不出所料，新护理接完液体刚脱离，患者输液管内就进了一小段空气，所以赶忙关掉补液，拿了个 7 号针头当排气管插进去并排出空气，从头调好滴速，由此防止了一宗输液并发症的产生。

原因剖析

1、临床经历缺少。

2、粗枝大叶，对患者所用的输液管道知道缺少。

3、高年资护理责任心强，值得表彰。

吸取经历及整改办法

1、在全科护理会议上着重安全打针准则，并要求咱们严格遵守。

2、加强低年资护理专科常识的训练。

3、低年资护理应向高年资护理学习，讨教。

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事例五

患者，陈某， 38 岁，确诊：颅底骨折。于 2007年 1 月 31 日护理某某在张补助液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、

4g”的输液加药单张贴到“ 10、3%复方氨基酸打针液 200ml”上，然后给患者接

上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。

原因剖析

1、作业责任心不强，无严格履行“四查七对”。

2、自傲凭形象，不谦虚。

吸取经历及整改办法

1、举行全科护理会议通报此事，并上报护理部，记载技能档案，要求人人都要

加强“四查七对”的履行，加强床旁二人查对准则。

2、履行任何操作时，不能违背操作准则。

3、切忌自傲凭形象进行操作。

4、中班护理张补助液单，上夜护理核对医治单，履行护理双人查对，无误后方

可履行。

5、要细心巡视病房，不但要调查病况，还要再一次进行核对。

6、加强对护理专业技能训练，谨防过失事端的产生。

事例六

2008 年 4 月 22 日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，呈现严峻的电解质

紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻木，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床

位医师医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护理两次插管不成功，并向医师陈述，给予停插。但下午患者依然不能饮水及口服药物，在经得宗族赞同后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经振奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效逝世，

引起医疗胶葛。

原因剖析

1、缺少临床经历。

2、护理安全知道差，没有把握好病况的动态改变。

3、心存侥幸心理。

吸取经历及整改办法

1、上报护理部医务科。

2、举行护理会议，吸取经历，要求护理操作前要先评价患者，不能盲目履行医

嘱。

3、患者病况改变时及时与医师交流，要获得彼此间的信赖与了解。

4、危重患者操作时叫医师在旁，防止意外产生时及时处理。

5、要求在操作过程中严格履行护理操作规程，随时调查病况改变，及时陈述医