母婴保健技术服务人员申请表
母婴保健技术服务申请书范文
母婴保健技术服务申请书范文尊敬的[受理部门]：您好！我叫[申请人姓名]，我想跟您唠唠我申请母婴保健技术服务这件事儿。
一、申请人基本情况。
我呢，从事医疗相关工作已经有[X]年啦。
在这期间，我就像一个医疗小战士，在各个医疗岗位上摸爬滚打。
我学的专业就是跟母婴保健特别相关的[专业名称]，在学校里就像一块海绵一样，拼命吸收各种母婴保健知识，什么孕期护理、产后康复、新生儿护理之类的知识，我都学得特别带劲。
我现在就职于[单位名称]，我们单位就像一个温暖的大家庭，大家都特别支持我来申请这个母婴保健技术服务。
我们单位的设备也很齐全，就像一个装满宝藏的小宝库，有各种先进的检查仪器，能给准妈妈和宝宝们提供很好的检查环境。
二、申请的理由。
我为啥想申请这个母婴保健技术服务呢？您听我慢慢说。
首先啊，每次我看到那些准妈妈们，就像看到了一群可爱的天使守护者。
她们怀着小宝贝，充满了期待，但同时又有很多的担心和疑惑。
我就特别想凭借自己的本事，给她们提供最专业的保健服务，像个贴心的小管家一样，从她们怀孕初期就开始照顾，一直到产后。
我想告诉她们，“别担心，有我在呢！”其次呢，我觉得母婴保健这个事儿太重要啦。
小宝宝们就像娇嫩的小花朵，需要特别精心的呵护。
而妈妈们在这个特殊时期，身体和心理也都很脆弱。
我要是能做这个母婴保健技术服务，就像是给她们打造了一个超级护盾，保护她们不受伤害。
三、具备的条件。
说到我具备的条件，那可不少呢。
我有专业的知识储备，就像肚子里装了一本母婴保健的百科全书。
不管是遇到复杂的孕期并发症，还是新生儿的小问题，我都能从我的知识库里找到解决办法。
而且我还经常参加各种母婴保健的培训和研讨会，就像一个爱学习的小蜜蜂，不断地给自己充电，学习最新的技术和理念。
我的实践经验也很丰富哦。
在过去的工作中，我已经接触过不少准妈妈和新生儿了。
我能熟练地给准妈妈们做孕期检查，像量血压、测胎心这些基本操作，我闭着眼睛都能做准确。
对于新生儿的护理，我也有自己的一套小技巧，比如怎么给宝宝洗澡最舒服，怎么让宝宝睡得安稳。
母婴保健技术服务申请书范文
母婴保健技术服务申请书范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我是[申请人姓名]，怀着无比的热情和对母婴健康事业满满的爱，来向您递交这份母婴保健技术服务的申请书。
一、申请人基本情况。
我在[具体从事医疗相关工作的年限]里，就像一个医疗领域的“小蜜蜂”，一直在健康服务的花丛中忙忙碌碌。
我毕业于[毕业院校名称]，在那里就像一块海绵一样，拼命吸收着医学知识的水分。
从那时候起，我就对母婴保健这个充满爱的领域特别感兴趣，感觉每一个小生命的诞生就像一颗星星在宇宙中闪亮登场，而我们医护人员就是守护星星的使者。
二、申请服务内容。
我希望能够开展一系列的母婴保健技术服务。
比如说，孕期的保健指导，就像给准妈妈们一本贴心的“孕期生活指南”。
从她们刚知道自己肚子里有个小宝贝开始，我就想告诉她们怎么吃才健康，不是那种像机器人一样只说“多吃蔬菜水果”，而是像朋友聊天一样，告诉她们“今天你可以吃点红红的小番茄，就像给宝宝吃一颗颗甜蜜的小糖果，但可别吃太多甜的蛋糕啦，不然宝宝可能会在肚子里‘抗议’哦。
”还有产前检查这一块，我想成为那个能给准妈妈们安心的人。
每次检查就像一场和小宝贝的神秘约会，我会用我学到的那些专业技能，像侦探一样仔细查看宝宝的发育情况，看看是不是在肚子里健康茁壮地成长。
产后康复也是我特别想做的服务内容。
刚生完宝宝的妈妈们就像经历了一场大战的女英雄，我想帮她们尽快恢复身体，让她们重新活力满满。
不管是身体上的护理，还是心理上的安抚，我都想做得妥妥当当。
就像给她们打造一个温暖的“康复小港湾”，在这个港湾里，她们可以放松心情，安心地让自己的身体变得更好。
三、人员和设备情况。
说到人员，我身边可是有一群志同道合的小伙伴。
他们就像超级英雄团队一样，每个人都有自己的专长。
有的擅长妇产科的专业知识，就像一本行走的“妇产科学”；有的对新生儿护理特别有经验，看一眼小宝贝就能知道他舒不舒服。
我们经常在一起交流学习，互相分享那些有趣的病例或者感人的母婴故事。
母婴保健技术服务申请书范文
母婴保健技术服务申请书范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我叫[申请人姓名]，我怀着无比激动又有点小紧张的心情来递交这份母婴保健技术服务申请书呢。
您知道吗？我感觉自己就像是一个即将踏上超级有意义征程的小探险家，而这个征程就是为母婴们提供保健技术服务。
我为啥想干这个事儿呢？其实啊，我一直对新生命充满了敬畏和喜爱。
每次看到小婴儿那肉嘟嘟的小脸，还有妈妈们看着宝宝时那充满爱意的眼神，我的心里就像被阳光照耀着，暖烘烘的。
我就想啊，我要是能在母婴保健这个重要的领域里出份力，那该多好呀。
我呢，为了这个梦想可没少努力。
我学习了好多相关的知识，就像一个小海绵似的，拼命吸收关于母婴生理、心理、营养之类的知识。
我参加过专业的培训课程，那些课程就像是一个个神秘的宝藏库，每一个知识点都是一颗闪闪发光的宝石，我把它们都小心翼翼地装进自己的知识口袋里了。
我还跟着一些经验丰富的前辈实习过呢。
在实习的过程中，我看到了很多妈妈在孕期的辛苦和担忧，也看到了新生命诞生时的那种奇迹感。
我就暗暗下定决心，一定要用自己的所学，让妈妈们在孕期更安心，让宝宝们更健康地来到这个世界。
我觉得自己现在已经有能力为母婴们提供一些贴心的保健技术服务了。
比如说，我能给孕妇们提供合理的营养建议，让她们吃好喝好，宝宝也长得壮壮的；我也能给新妈妈们一些产后护理的小窍门，帮助她们更快地恢复身体。
我还能陪着新手妈妈们一起学习怎么照顾小宝贝，就像一个贴心的小助手。
我的团队也是超棒的哦。
我们就像一个温暖的大家庭，每个人都有着自己的专长，大家凑在一起，那就是一个强大的母婴保健小联盟。
有擅长妇产科知识的小伙伴，有精通婴儿护理的高手，还有能给妈妈们做心理疏导的暖心人呢。
我向您保证，如果我的申请通过了，我会像守护自己最珍贵的宝贝一样，认真对待每一位前来寻求帮助的母婴。
我会不断学习，跟上最新的母婴保健知识潮流，把最好的服务带给大家。
我也会遵守所有的相关规定，做一个守规矩、有爱心的母婴保健服务提供者。
母婴保健技术服务执业许可证校验申请表
年龄
文化程度
技术职称
现在从事哪项专项技术服务（后面打√）
母婴技术考核合格证编号
本院意见
卫生局意见
备注
婚检
助产
终止妊娠
结扎
《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请表
申请单位：（章）年月日
机构名称
法定代表人
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
机构地址
许可项目
电话
传真
邮政编码
本机构年度总结报告（服务
期限内提供的服务数量、服
务范围、
服务质
量等）
违规
违纪
情况
审查
人员
意见
签字：年月日
卫生
行政
部门
意见
年月日（章）
当涂县从事母婴保健专项技术
服务人员考文化程度
技术职称
现从事哪项专项技术服务（在后面打“√”）
婚检
助产
终止妊娠
结扎
从事专项技术工作年限
既往培训情况
本次培训及
考核情况
考核组意见
卫生行政部门意见
年月日
当涂县从事母婴保健专项技术服务人员考核审核表
填表单位（盖章）：年月日
姓名
人员考核审批表(1)
表3母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名申请母婴保健技术服务项目执业机构名称填表时间年月日证书编号填表说明：(1)“母婴保健技术服务项目”及“考核项目”指“结扎手术、终止妊娠手术、助产技术”中的一项或几项。
助产士仅可申请助产技术。
(2)“技术专科”为本人现从事技术专业，如“妇产科”、“产科护理”、“助产”等；(3)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的母婴保健专项技术培训情况，如“XXXX年X月X日参加XX单位举办的母婴保健专项技术培训并取得结业证书”；助产士需填写助产专项技术培训经历起止时间及结业情况。
“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历，如“XXXX 年X月至XXXX年X月在XX单位XX科室从事XX工作”；(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；(5)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”二栏应按要求签署意见并加盖公章，如上级主管部门即区县卫生局的，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；(6)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”：二级及以下医疗机构的上级主管部门即区县卫生局，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；医学院校附属医院的上级主管部门是各医学院校医管处，只要在“上级主管部门意见”一栏内签署意见并加盖公章。
（7）审批表后附其他材料排列顺序：第1页为身份证复印件；第2页为毕业证复印件；第3页为执业证（标注有执业地点的证件）复印件；第4页为职称证复印件；第5页为母婴保健专项技术培训结业证书复印件。
表3-1 母婴保健技术服务人员考核审批表姓 名性别 年龄 照 片工作单位学 历 毕业院校所学专业 技术专科技术职称 考核项目专业技术培训经历专业技术 工作简历单位意见单位盖章负责人签字 年 月 日上级主管部门意见单位盖章负责人签字 年 月 日区县卫生局考核审批意见单位盖章负责人签字 年 月 日注：1、“专业技术培训经历”请注明参加母婴保健专项技术人员岗前培训并取得结业证书时间；“专业技术工作简历”请注明从事妇科或外科工作起止时间。
母婴保健技术服务执业许可申请书
母婴保健技术服务执业许可申请书尊敬的有关部门：
我是某某某（申请人姓名），现就母婴保健技术服务执业许可申请书向贵部门提出申请，希望能够获得相关的执业许可，以便我能够在母婴保健领域开展相关的服务工作。
首先，我想提出我申请的理由。
母婴保健技术服务对于社会的健康发展具有重要意义，而我作为一名具备相关专业知识和技能的从业人员，希望能够通过合法的执业许可，为更多的母婴提供专业的保健服务，促进母婴健康水平的提升，对于社会的稳定和发展都具有积极的意义。
其次，我想说明我具备相关的资质和能力。
我拥有母婴保健相关的专业学历背景和丰富的实践经验，通过多年的学习和工作，我积累了丰富的专业知识和技能，能够胜任母婴保健技术服务工作。
同时，我也已经取得了相关的职业资格证书，并且通过了相关的专业考核，具备了从事母婴保健技术服务工作的基本条件。
最后，我承诺将依法依规开展母婴保健技术服务工作，遵守相
关的法律法规和职业道德准则，保障服务的质量和安全，维护消费者的合法权益，努力为母婴提供更加优质的保健服务。
希望贵部门能够审慎考虑我的申请，给予我执业许可，我将以更加积极的态度投入到母婴保健技术服务工作中，为社会健康事业贡献自己的力量。
谢谢！。
母婴保健技术服务执业许可申请表
母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书范本
母婴保健技术服务执业许可申请登记书范本申请登记书尊敬的相关部门：您好！本公司/机构拟申请母婴保健技术服务执业许可，特提交以下申请材料，敬请审查。
一、申请人基本情况1. 申请单位名称：[填写申请单位名称]2. 法定代表人（负责人）姓名：[填写法定代表人（负责人）姓名]3. 申请单位住所地址：[填写申请单位住所地址]4. 联系人及联系电话：[填写申请单位联系人姓名及联系电话]5. 申请单位成立时间和经营范围：[填写申请单位成立时间及经营范围]二、项目背景1. 申请项目名称：[填写申请项目名称]2. 项目简介：[概括性介绍申请项目的背景、目的和重要性]三、技术实力与设备条件1. 技术人员情况：[详细介绍公司现有的技术人员数量、学历、资质等情况]2. 设备条件：[详细介绍公司现有的设备仪器状况，包括设备名称、数量、型号等信息]四、服务流程及质量管理1. 服务流程：[详细描述公司所提供的母婴保健技术服务的流程和步骤]2. 质量管理：[说明公司如何进行质量管理，包括质量控制、质量评估等方面的措施]五、安全与保密措施1. 安全措施：[详细介绍公司在服务过程中所采取的安全保障措施]2. 保密措施：[说明公司如何保护用户的个人隐私信息，并防止信息泄露的措施]六、经济效益及社会影响1. 经济效益：[介绍公司在提供母婴保健技术服务方面的经济效益情况]2. 社会影响：[描述公司所提供的母婴保健技术服务对社会的影响和贡献]七、其他材料1. 附件1：申请单位工商营业执照副本复印件；2. 附件2：法定代表人（负责人）身份证复印件；3. 附件3：申请单位职工名册；4. 其他相关材料。
八、承诺本公司/机构郑重承诺所提供的申报材料及相关资料真实、准确、完整。
如有不实，本公司/机构愿意承担一切由此引发的法律责任和后果。
特此申请！申请单位（盖章）：日期：年月日申请人签名：日期：年月日。
母婴保健技术服务申请书范文
母婴保健技术服务申请书范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我叫[申请人姓名]，我想跟您唠唠我申请母婴保健技术服务这件事儿。
一、申请的初衷。
您知道吗？我一直对母婴保健这个领域充满了热爱。
每次看到新生命的诞生，就像看到了世界上最神奇的魔法在施展。
那些小小的婴儿，就像宇宙里最纯净的星星，而妈妈们呢，在这个过程中就像超级英雄。
我就特别想参与到这个守护母婴健康的伟大事业当中，成为这个美好过程中的一部分。
二、我的准备。
1. 人员方面。
我可找了一群超棒的小伙伴。
我们这里有专业的妇产科医生，她就像一个母婴健康的守护神，经验丰富得不得了，处理过各种各样的情况。
还有温柔细心的护士姐姐们，她们照顾起产妇和宝宝来，那细致程度就像对待稀世珍宝一样。
我们都参加了好多母婴保健相关的培训课程呢，从孕期保健到产后护理，那知识储备得满满的，就像装满了宝贝的魔法口袋。
2. 设备设施。
我们的场地那也是精心准备的。
有超级舒适的产房，就像一个温馨的小窝，让妈妈们在生产的时候能感受到家的温暖。
还有各种先进的设备，像婴儿暖箱，就像一个小小的温暖星球，为那些需要特殊照顾的小宝贝提供最适宜的环境；还有专门的产后康复仪器，就像魔法棒一样，帮助妈妈们更快地恢复身体。
三、服务内容设想。
如果我们的申请通过了，我们打算提供全方位的母婴保健技术服务。
1. 孕期保健。
从妈妈们刚知道自己怀孕开始，我们就像贴心的小管家一样。
给她们提供营养咨询，告诉她们吃啥能让宝宝长得又健康又聪明，可不能让宝宝在肚子里就“营养不良”呀。
还会定期给妈妈们做产检，用我们专业的设备和技术，像侦探一样，把任何可能存在的问题都提前找出来，确保妈妈和宝宝平平安安的。
2. 分娩服务。
在分娩的时候，我们的医生和护士就会像一个超级战队。
医生会用她精湛的技术引导妈妈顺利地迎接宝宝的到来，护士们则在旁边加油打气，给妈妈们力量。
我们会尽量让整个分娩过程变得安全又温馨，就像一场充满爱的旅程。
3. 产后护理。
宝宝出生后，我们也不会放松。
母婴保健技术服务执业许可证申请书模板
母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：（章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表2——2服务对象填写要求同4。
6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表2——2 医疗保健机构简况表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.03 围产期保健□07. 外科□01.04 更年期保健□01.05 妇女心理行为□08. 眼科□01.06 妇女营养□01.07 女职工职业保健□09 耳鼻喉科□02. 儿童保健科□10. 口腔科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□11. 皮肤科□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□12. 精神科□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□14. 麻醉科（手术室）□02.07 其他□15. 医学检验科□15.01 常规检验□03. 婚检专科□15.02 生化检验□03.01 男性婚检□15.03 内分泌检验□03.02 女性婚检□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验□04. 妇产科分子检验□04.01 妇科□15.06 其他□04.02 产科□04.03 计划生育□16. 病理科□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□17. 医学影像科□04.06 其他□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□05. 儿科□17.03 心电诊断专业□05.01 新生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.02 小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业□05.03 小儿消化□17.06 其它□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□18. 中医科□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□19. 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他表2——4 人员情况表2—5 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表2—6 提交文件、证件和上级主管部门意见表 2---7 审查、主管领导意见、局长核批表 2---8 核准登记事项表2---9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。
母婴保健技术服务执业许可申请表表
表1 母婴保健技术服务执业许可申请表提交文件目录:（1）填写《母婴保健技术服务执业许可申请表》；（2）填写《母婴保健技术服务执业许可申请登记表》；（3）《医疗机构执业许可证》复印件及副本；（4）有关医师的证件。
申请单位:（公章）年月日表2-1母婴保健技术服务执业许可申请登记书安徽省卫生厅制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．表2-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。
4．表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。
5．表2-2服务对象填写要求同4。
6．表2-2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者, 填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位, 则填写具有法人地位的法定代表人的姓名。
7．表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8．表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的, 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的, 只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9．表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
10．表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外, 只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准, 逐项填写。
申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目申请日期年月日批准文号字（）第号表2-2医疗保健机构简况01. 妇女保健科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□01.07 其他□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□02.06 儿童康复□02.07 其他□03. 婚检专科□03.01 男性婚检□03.02 女性婚检□04. 妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□04.06 其他□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其它□06. 内科□07. 外科□08. 眼科□09. 耳鼻咽喉科□10. 口腔科□11. 皮肤科□12. 精神科□13. 传染科□14. 麻醉科（手术室）□15. 医学检验科□15.01 常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验: 细胞检验分子检验□15.06 其它□16. 病理科□17. 医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□17.06 其它□18. 中医科□19. 其它表2-4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见表2-7 审查、主管领导意见、局长核批表2-8 核准登记事项登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□地址: 邮编: □□□□□□服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:。
母婴保健技术服务人员申请表-空白表格
母婴保健技术服务人员申请表
申请人姓名
申请母婴保健技术服务项目
执业机构名称
填表时间表年月日
证书编号
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表姓名性别年龄
工作单位学历
毕业医学院校所学专业
技术专科技术职称
考核项目
专业
技术
培训
经历
专业
技术
工作
简述
单位
意见
单位盖章负责人签名：年月日
上级主管
部门意见
单位盖章负责人签名：年月日
县级卫生
行政部门
考核审批
意见
单位盖章负责人签名：年月日
市级卫生
行政部门
考核审批
意见
单位盖章负责人签名：年月日省级卫生
行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签名：年月日。
母婴保健专项技术服务人员资格认定申请表doc_连云港市卫
连云港市卫生健康委员会行政许可申请表
申请项目
申请人
申请日期
连云港市卫生健康委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省范围内从事母婴保健技术服务人员申请《母婴保健技术考核合格证书》。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请人应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，并装订成册。
五、申请人所在单位如为省属，不需市级卫生行政部门审核；如为市属，不需县级卫生行政部门审核；如为县（市、区）属，则需逐级审核。
六、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交连云港市政务服务中心卫健委窗口。
母婴保健技术服务人员资格申请表
情况证明
兹证明（身份证号码：
）从年月至年月连续在本医疗机构从事母婴保健专项技术服务年，并在近三年（年至年）从事诊疗服务工作期间未发生任何医疗事故，特此证明。
证明单位（签章）：
年月日
所需申请材料清单：
1、母婴保健技术服务人员资格认定申请表。
2、本人有效身份证明材料复印件（二代身份证需要正反复印）。
3、医学院校毕业证书原件及复印件。
4、医师/护士执业证书原件及复印件。
5、技术职称证书原件及复印件。
6、《母婴保健技术考核合格证书》原件及复印件。
7、医师定期考核合格证明材料。
8、符合换证条件的助产士（护士）还需提供医疗卫生机构出具的连续从事助产技术服务5年以上及近三年内无医疗事故的证明原件。
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申请人姓名
申请母婴保健技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业、资格等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
年龄
照片
工作单位
学历
注：2寸彩色
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
考核项目
专业技术培训经历
专业技术工作简述
单位
意见
单位盖章
负责人签名：年月日
上级主管部考核情况
单位盖章
年月日
县级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签名：年月日
母婴保健技术考核合格证
编号