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腹痛病历书写范文(优选二十篇)

腹痛病历书写范文(优选二十篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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腹痛病历模板

腹痛病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者自述腹部疼痛X天/周/月，疼痛性质为XXX（阵痛/隐痛/刺痛等），疼痛部位为XXX（上腹/下腹/腹侧等），伴随症状为XXX （恶心/呕吐/腹泻/便秘等）。

现病史。

患者X天/周/月前出现腹痛，起病急/缓，疼痛持续时间X分钟/小时/天，疼痛性质XXX，伴随症状XXX，有无诱因（饮食/精神压力/劳累等），有无加重因素（饮食/体位/活动等），有无缓解因素（休息/食物摄入/药物等）。

既往史。

患者有无类似病史，有无消化系统疾病史（胃溃疡/胃炎/胆囊炎等），有无手术史，有无药物过敏史，有无慢性疾病史（糖尿病/高血压/心脏病等）。

家族史。

患者家族中有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，有无重大疾病史。

个人史。

患者饮食习惯，生活作息，体育锻炼，吸烟饮酒情况，精神状态，情绪波动，工作环境，生活环境等。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态好，面色红润/苍白/黄染等，体型消瘦/肥胖等。

生命体征，体温X℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XmmHg。

腹部检查，腹部无压痛/反跳痛/叩击痛等，肝脾无肿大，肠鸣音X次/分，腹部包块/压痛部位/叩诊音等。

实验室检查。

血常规，WBCX10^9/L，RBCX10^12/L，HbXg/L，PLTX10^9/L。

生化检查，ALTXU/L，ASTXU/L，TBILXumol/L，DBILXumol/L，ALBXg/L，TPXg/L，ALBXg/L。

其他检查，XX检查结果。

辅助检查。

胸片/腹部B超/CT/MRI/内镜等检查结果。

诊断。

根据患者病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等综合分析，诊断患者为XXX疾病。

治疗方案。

根据患者诊断情况，给予XXX治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。

随访观察。

患者出院后需定期随访观察，包括症状变化、药物不良反应、再发情况等内容。

腹痛大病历标准书写范文

腹痛大病历标准书写范文一、一般项目。

1.1 患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[工作种类]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

入院时间：[年/月/日时:分]，记录时间：[年/月/日时:分]。

1.2 病史陈述者：患者本人（如果不是则注明与患者关系）。

可靠程度：可靠。

二、主诉。

2.1 患者主述腹痛，那疼起来可真是要了命了，就像肚子里有个小恶魔在捣乱似的。

这腹痛啊，已经持续了[X]天，时轻时重，就像个调皮的孩子，捉摸不定。

三、现病史。

3.1 起病情况：[X]天前呢，也没什么特别的诱因，就突然感觉肚子开始隐隐作痛，开始的时候患者还没当回事儿，觉得可能是吃坏了东西，过会儿就好了，这就叫“大意失荆州”啊。

哪知道这疼痛越来越厉害，像潮水一样一波一波地涌来。

3.2 腹痛的部位：疼痛主要集中在肚脐周围，患者形容就像有个拳头在里面捣鼓，有时候这疼痛还会“串门儿”，跑到下腹部去，搞得患者苦不堪言。

3.3 腹痛的性质：那感觉是一阵阵地绞痛，就像肠子被拧成了麻花一样，有时候又像是被针刺，疼得患者直冒冷汗，脸色煞白，真是“痛不欲生”。

3.4 腹痛的程度：疼痛厉害的时候，患者都直不起腰来，躺在床上打滚儿，吃啥药都不管用，完全被这腹痛给拿捏住了。

3.5 腹痛的发作时间：这疼痛没有个准儿，有时候白天疼得厉害，有时候晚上折腾得人睡不着觉，搞得患者是心力交瘁。

3.6 伴随症状：伴有恶心，感觉胃里翻江倒海的，时不时就想呕吐，但是又吐不出什么东西来，还感觉腹胀，肚子像个气球似的鼓起来了，没有一点食欲，看见啥吃的都不香，就像霜打的茄子——蔫儿了。

也没有腹泻或者便秘的情况。

四、既往史。

4.1 既往身体健康状况一般，没有得过什么大病，就是偶尔会感冒发烧，吃点药就好了，也算是“小灾小病”吧。

4.2 没有做过什么大手术，没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。

坐骨神经痛病历

坐骨神经痛病历一、病历基本信息姓名：张某性别：女年龄：45岁初诊日期：2022年1月5日主诉：右侧臀部和腿部疼痛二、现病史患者自述右侧臀部和腿部疼痛已有两个月，疼痛程度逐渐加重。

疼痛起源于右侧臀部，经过大腿后侧一直延伸至小腿和足底，且疼痛范围较广，呈刺痛和灼痛感。

疼痛加重时，行走和久坐都会加重症状。

同时，患者还伴有下肢感觉异常，出现麻木和刺痛感。

三、既往病史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。

四、个人史患者平时生活规律，饮食习惯良好，无吸烟和酗酒。

五、体格检查1. 视觉检查：患者步态正常，右侧臀部无明显肿胀或皮肤变化。

2. 感觉检查：右侧臀部、大腿后侧、小腿和足底有明显的触痛和刺痛感，伴有麻木感。

3. 肌力检查：患者双下肢肌力正常。

4. 反射检查：右侧跟腱反射正常。

六、辅助检查1. X射线检查：患者右侧骨盆、腰椎及下肢X射线片未见明显异常。

2. MRI检查：患者腰椎MRI显示L4-L5、L5-S1椎间盘退变，椎间盘突出，压迫坐骨神经根。

3. 神经电生理检查：患者进行了坐骨神经电生理检查，结果显示坐骨神经传导速度缓慢，支配肌肉的神经传导存在异常。

七、诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，诊断为右侧坐骨神经痛。

八、治疗过程1. 药物治疗：患者采用口服非甾体消炎药物（NSAIDs）缓解疼痛，同时服用神经营养药物，如维生素B12等。

2. 物理治疗：患者接受了物理疗法，包括热敷、理疗和按摩等，以缓解疼痛和改善神经传导功能。

3. 休息和体位调整：患者避免长时间坐姿或站立，保持良好的体位，减轻坐骨神经的受压。

九、随访情况患者定期随访，疼痛症状逐渐缓解，感觉异常也有所改善。

在药物治疗和物理治疗的综合干预下，患者的生活质量得到了明显改善。

十、总结坐骨神经痛是一种常见的神经病理性疼痛疾病，多因腰椎间盘退变、椎间盘突出等引起坐骨神经根受压所致。

通过综合的疼痛评估和辅助检查，可以确诊坐骨神经痛，并制定相应的治疗方案。

妇科腹痛的门诊病历书写范文

妇科腹痛的门诊病历书写范文病历号:姓名:张,女,35岁主诉:下腹疼痛2天现病史:患者2天前无明显诱因出现下腹坠胀、隐痛,疼痛为绞痛性,无放射痛,伴有腹胀,大便正常。

今日疼痛加重,影响生活,来我院就诊。

患者月经正常,末次月经结束于1周前,无性生活史。

既往史:否认高血压、心脑血管疾病史。

家族史:无特殊。

月经及婚育史:初潮14岁,周期28-30天,经期5-7天,量中等。

已婚,育有1子,无不育史。

体格检查:: 36.5°,: 78次/分,: 20次/分,: 120/76神清,精神可,营养良好,贫血貌(-)头颈:无异常胸部:双肺呼吸音清,无啰音心脏:心率齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音腹部:腹软,无压痛及反跳痛,征阴性,移动性浊音(+),右下腹可触及一约为鹌鹑蛋大小软组织块,压痛(+)四肢:无异常妇科检查:外阴无明显异常,阴道分泌物正常,宫颈呈圆锥形,宫颈管关闭,子宫中位,可触及一约为鹌鹑蛋大小软组织块,活动度差,压痛明显,附件无压痛及包块。

辅助检查:血常规: 10.2×109/, 115/, 251×109/尿常规:正常腹部超:子宫右侧可见一低回声区,大小约 3.5×2.6,边界清楚,考虑右侧卵巢囊肿。

腹部平扫:子宫右侧可见一软组织肿块,约 3.2×2.3,密度不均匀,边界清楚,右附件区可见少许腹水。

诊断:1. 卵巢巧克力囊肿2. 急性阑尾炎治疗:1. 予头孢拉定2.0 12 抗感染2. 予布洛芬缓释片,0.3 解痛3. 腹部冷敷,密切观察腹痛情况4. 准备行腹腔镜右附件切除术+阑尾切除术本病历反映了妇科腹痛的典型症状和体格检查结果,同时结合了相关的辅助检查结果,明确诊断为卵巢巧克力囊肿并合并急性阑尾炎,并给出了针对性的治疗方案。

相信可以作为妇科腹痛病历书写的参考范文。

胸痛病历书写范文

胸痛病历书写范文
病历书写应由本人根据自身实际情况书写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。

主诉：患者因胸痛就诊。

现病史：患者自诉近日出现胸痛症状，疼痛呈持续性，可放射至背部及左肩部。

患者曾就诊于当地医院，诊断为“胸膜炎”，给予消炎止痛药物治疗后，症状缓解不明显。

体格检查：体温正常，呼吸平稳，心肺听诊无异常。

胸廓对称，无压痛，双侧呼吸运动对称。

辅助检查：心电图、胸片未见异常。

初步诊断：胸痛待查
处理意见：建议进一步完善相关检查，如胸部CT、心脏彩超等，以明确诊断。

目前可给予消炎止痛药物治疗，如症状加重或持续不缓解，请及时就医。

注：本病历仅供参考，具体情况请根据患者实际情况书写。

当然，以下是另一份关于胸痛病历的书写范文：
病历记录
患者：张先生，男性，45岁
主诉：间断性胸痛3个月，加重1周
现病史：患者3个月前无明显诱因出现胸痛，呈间断性隐痛，可自行缓解，未予重视。

1周前，胸痛症状加重，活动后尤甚，休息后可缓解。

患者自诉胸痛与呼吸、体位无关，无咳嗽、咳痰、发热等症状。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无外伤、手术史。

体格检查：生命体征平稳，心肺听诊无异常。

胸廓对称，无压痛。

辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。

胸部X线片未见异常。

初步诊断：胸痛待查
处理意见：建议进一步完善心脏彩超、冠状动脉造影等相关检查，以明确诊断。

目前可给予止痛药物治疗，如症状加重或持续不缓解，请及时就医。

注：本病历仅供参考，具体情况请根据患者实际情况书写。

疼痛科病历书写模板

疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。

家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科1.头痛反复主诉：左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、（1-100）恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛消失。

此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。

无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。

一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。

近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。

否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。

患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

完整病历书写范文

完整病历书写范文
病历。

姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，教师。

主诉，右侧腹痛伴有恶心、呕吐。

现病史，患者于一周前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，每次呕吐后腹痛稍有缓解。

疼痛部位位于右下腹，疼痛程度逐渐加重，疼痛时长约为2-3小时，休息后可稍有缓解。

患者未发热，未排便次数正常，无腹泻、便血等症状。

在家自行服用止痛药后疼痛有所缓解，但仍存在。

患者未曾因此就诊。

既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史，患者饮食习惯正常，无过量饮酒、吸烟等不良嗜好，体重无明显变化。

家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体未见明显异常。

腹部压痛阳性，右
下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性，未触及包块。

辅助检查，血常规、生化、血气分析等检查结果均未见明显异常。

腹部超声检
查示，右下腹腹腔内游离液体，右下腹盆腔内见一直径约3cm的囊块，边界清晰，内部回声均匀。

诊断，右侧急性阑尾炎。

处理方案，留观观察，禁食禁饮，静脉输液，抗感染治疗，定期监测病情。

医生签名，日期，2022年5月10日。

以上病历由医生根据患者的临床表现和辅助检查结果进行诊断和处理方案的制定。

患者应根据医生的建议进行治疗，并定期复诊。

希望患者能够配合医生的治疗，早日康复。

关节痛病历书写范文

关节痛病历书写范文# 关节痛病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体工作，如办公室文员、建筑工人等]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

“大夫啊，我这关节啊，疼得可邪乎了，就像有小恶魔在里面又咬又扯似的。

”患者双手揉着膝关节，皱着眉头说道。

这关节痛已经持续了[X]天/周/月了，一开始还没这么严重，就是隐隐作痛，就像蚊子在叮，不太在意。

可现在呢，越来越厉害，尤其是在[描述疼痛加重的情况，如活动后、早晨起床时等]的时候，那疼得简直像被人狠狠捶了一顿。

三、现病史。

1. 发病情况。

问起是怎么开始疼的，患者想了想说：“我也没干啥特别的事儿啊，那天就正常走路，突然就觉得膝盖这儿有点不对劲，像被啥东西硌了一下似的。

当时也没太当回事儿，谁知道这疼痛就像个赖皮狗，粘上我就不走了。

”疼痛的部位最开始主要是在[具体关节，如右膝关节]，慢慢地，感觉周围的地方也开始跟着疼了，就像疼痛在关节里搞“串联”一样。

2. 病情发展。

在这疼痛的日子里，患者发现关节的活动也越来越不自在了。

以前上下楼梯那是轻轻松松，现在可好，每走一步都得小心翼翼的，像个刚学走路的小娃娃。

“大夫，我现在都不敢大步走，感觉关节像是被什么东西卡住了，稍微一动就‘咔咔’响，就像年久失修的老木门。

”疼痛的程度也是逐步升级，从开始的轻微疼痛，到现在有时候疼得晚上都睡不好觉。

患者苦着脸说：“晚上躺在床上，刚有点迷糊，这关节一疼，就像被电了一下，立马就清醒了，整宿整宿地折腾，人都快被折磨疯了。

”3. 伴随症状。

除了关节痛和活动受限，患者还感觉关节有些肿胀。

“您看，大夫，这关节看起来比另一边都大了一圈儿，感觉就像里面被人偷偷塞了个小馒头。

”用手轻轻一按，患者就疼得直吸气。

另外，天气变化的时候，疼痛好像也会凑热闹。

患者说：“一到下雨天或者变天的时候，这关节就提前给我‘预报’，疼得更厉害，比天气预报都准。

中医针灸病历写作范文30份

中医针灸病历写作范文30份病历 1患者姓名：___性别：男年龄：45岁职业：教师主诉：腰疼痛2个月，伴有酸胀感。

现病史：患者自2个月前开始出现腰疼痛，疼痛多发生在下午和晚上，伴有酸胀感，活动后稍有缓解。

没有其他明显不适。

未采取任何治疗措施。

体格检查：腰部有明显触痛，叩击痛明显，活动障碍。

辨证：腰痛属于寒湿痛，肾气不足，气血运行不畅所致。

治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴鲁大椎、肾俞、肾阳交，辅以足三里、关元、气海等穴位。

针灸治疗过程：每周2次，每次30分钟，共治疗4周。

治疗效果：经过4周的治疗，患者腰疼痛明显减轻，酸胀感减少，活动障碍明显恢复。

病历 2患者姓名：___性别：女年龄：32岁职业：办公室职员主诉：失眠，头痛。

现病史：患者自1个月前开始出现失眠症状，入睡困难，醒来时头痛。

就寝环境没有变化，没有心理压力。

没有其他明显不适。

未采取任何治疗措施。

体格检查：精神状态一般，头部有压痛，颈部肌肉紧张。

辨证：失眠属于心火亢盛，气血不畅所致。

治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴内关、神阙、心俞，辅以百会、风池、足三里等穴位。

针灸治疗过程：每周3次，每次40分钟，共治疗3周。

治疗效果：经过3周的治疗，患者失眠症状明显减轻，能够较快入睡，头痛症状缓解。

总结：以上是30例中医针灸病例的概述。

根据不同病状和辨证结果，采用针灸配合艾灸的治疗方法，并取得了较好的治疗效果。

针灸作为传统的中医疗法，在某些疾病的治疗中具有独特的优势，值得推广和应用。

腰痛中医病历书写范文30篇

腰痛中医病历书写范文30篇英文回答：I have been experiencing lower back pain for the past few weeks, and I decided to seek help from a traditional Chinese medicine practitioner. Here is my medical history regarding the back pain.I first noticed the pain after lifting a heavy object at work. It started as a dull ache in my lower back, but gradually worsened over time. The pain is mainly concentrated on the right side of my lower back, and it radiates down my right leg. Sometimes, I also feel numbness and tingling in my leg.The pain is aggravated by certain activities, such as sitting for long periods of time or bending forward. On the other hand, it tends to improve when I lie down or apply heat to the affected area. I have tried taking painkillers, but they only provide temporary relief.Upon visiting the TCM practitioner, he asked me a series of questions about my symptoms and examined my tongue and pulse. He diagnosed my condition as "kidney deficiency" and explained that it is a common cause of lower back pain in TCM.According to the TCM theory, the kidneys are responsible for nourishing the bones, muscles, and tendons. When there is a deficiency in kidney energy, it can lead to weakness and pain in the lower back. The TCM practitioner also mentioned that my kidney energy could have beenfurther weakened by excessive physical exertion and a sedentary lifestyle.To treat my condition, the TCM practitioner prescribed a combination of acupuncture and herbal medicine. He explained that acupuncture can help stimulate the flow of energy in the body and relieve pain. The herbal medicine, on the other hand, aims to nourish and strengthen my kidneys.I have been undergoing regular acupuncture sessions for the past two weeks. The pain has gradually decreased, and I have also noticed an improvement in my overall energy levels. The TCM practitioner advised me to continue withthe treatment for a few more weeks to ensure long-term relief.中文回答：我最近几周一直感到腰痛，所以决定寻求中医的帮助。

腰痛中医病历书写规范范文

腰痛中医病历书写规范范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]职业：[职业类型]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]初诊日期：[年/月/日]一、主诉。

腰部疼痛[X]天/月/年。

（详细描述疼痛持续的时间长短、发作的频率等情况，如：腰部疼痛反复发作3月余，加重1周。

）二、现病史。

患者于[发病诱因]（如劳累、受寒、外伤等）后出现腰部疼痛，疼痛部位以[具体疼痛部位，如腰部正中或两侧等]为主，疼痛性质为[酸痛、刺痛、隐痛、胀痛等]，疼痛程度[轻、中、重，可适当描述如疼痛尚可忍受，或疼痛剧烈，活动受限等]。

疼痛于[何种情况下加重或减轻，如劳累后加重，休息后减轻；弯腰时加重，直立时减轻等]。

伴/不伴[有无下肢放射性疼痛、麻木，有无腰部活动受限，有无大小便异常等情况，如有则详细描述，如伴右下肢后侧放射性疼痛，自臀部至小腿后侧，麻木感明显，腰部前屈、后伸活动明显受限，二便正常等]。

发病以来，患者精神、饮食、睡眠[具体情况，如精神尚可，饮食正常，睡眠因腰痛稍有影响等]，体重无明显变化。

三、既往史。

既往身体健康状况[良好/一般/较差]。

否认[高血压、糖尿病、心脏病等常见疾病史，如有则如实记录患病情况及治疗经过]病史。

否认外伤手术史，否认药物过敏史，预防接种史[按实际情况填写]。

四、个人史。

[出生地及长期居住地情况，如生于本地，长期居住本地，居住环境是否潮湿等]。

生活习惯[如吸烟[X]支/日，饮酒[X]两/日，有无特殊饮食爱好等]。

婚育史[已婚者记录配偶健康状况，生育情况等]。

家族史[家族中有无类似疾病患者，有无遗传性疾病等]。

五、体格检查。

1. 整体情况。

神志清楚，精神[良好/欠佳]，面色[红润/萎黄等]，形体[肥胖/消瘦等]，营养状况[良好/中等/差]，自动体位，查体合作。

2. 腰部局部检查。

腰部[有无畸形，如脊柱侧弯、后凸等]，腰椎[具体腰椎节段，如L3 - L5]棘突间及两侧压痛（+），[压痛程度，如轻度压痛或压痛明显]，叩击痛（+），[有无肌肉紧张，如腰肌紧张或松弛]。

腰痛住院病历书写范文

腰痛住院病历书写范文病历编号：XXX-XXXXX病历日期：XXXX年X月X日患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX主诉：患者自述腰痛半年，加重数日来就诊，伴有下肢无力，走路困难。

现病史：患者半年前开始出现腰痛症状，采取保守治疗，如休息、热敷等，效果不佳。

近数日来，腰痛明显加重，进行常规行走困难，下肢出现明显无力感。

无伴发尿失禁、便失禁等不适症状。

之前未曾就诊过。

既往史：患者既往体健，无明显疾病史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：无明显家族疾病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体位自主。

生命体征：体温36.5℃，心率82次/分，呼吸频率16次/分，血压120/80mmHg。

躯体检查：心肺听诊未见异常。

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

骨盆无明显异常。

腰部压痛明显，活动受限，腰弯曲时有明显疼痛。

下肢肌力4级，膝腱反射减弱。

辅助检查：1. 腰椎X线片：显示腰椎间隙明显狭窄，椎间盘高度减低。

2. 腰椎CT扫描：显示L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓。

3. 腰椎MRI：显示腰椎L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓，同时伴有腰椎退变性改变。

初步诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5），紧急介入治疗指征。

治疗方案：1. 床位休息，卧床并固定腰部。

2. 疼痛控制：口服罗非昔布10mg，每日2次，对疼痛评分及伤情进行观察。

3. 待手术介入治疗条件成熟后，及时进行相应手术治疗。

饮食及护理：1. 液体饮食，少油少盐，高蛋白。

2. 协助翻身、清洁等基本护理。

3. 监测尿量及排便情况。

预后及随访：根据患者病情及治疗效果来进行相应的康复计划，并定期随访。

以上是根据腰痛住院病历的范文，仅供参考，具体病历书写应符合实际情况，并结合医生的临床判断进行相应的书写。

腰痛针灸病历书写范文

腰痛针灸病历书写范文一、一般资料。

1. 患者基本信息。

- 姓名：[具体姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[X]岁。

- 职业：[例如工人、职员等]- 联系方式：[电话号码]- 就诊日期：[年/月/日]2. 主诉。

- 腰部疼痛[X]天/月/年。

详细描述疼痛性质，如酸痛、刺痛、胀痛等，疼痛部位（例如左侧腰部、腰骶部等），疼痛发作频率（持续性疼痛或间歇性疼痛，间歇性疼痛的发作间隔等），加重或缓解因素（劳累后加重、休息后缓解，弯腰时加重、直腰时缓解等）。

3. 现病史。

- 患者于[发病时间]无明显诱因出现腰部疼痛，初起疼痛较轻，未予重视。

随后疼痛逐渐加重，[描述疼痛加重过程中的相关情况，如疼痛范围是否扩大，性质是否改变等]。

曾自行采用[热敷/贴膏药等]方法治疗，但效果不佳。

目前腰部疼痛影响患者日常活动，如弯腰、站立、行走等动作均受限。

- 询问是否伴有下肢麻木、无力、放射性疼痛等症状，以排除腰椎间盘突出症等可能累及下肢神经的疾病。

4. 既往史。

- 询问患者既往是否有腰部外伤史（受伤时间、受伤原因、受伤后的治疗情况等），腰部疾病史（如腰椎间盘突出症、腰肌劳损等既往诊断及治疗情况），其他慢性疾病史（如高血压、糖尿病等，包括患病时间、治疗用药情况等），手术史（手术名称、手术时间等），过敏史（药物、食物过敏情况）。

5. 家族史。

- 询问家族中是否有类似腰部疾病患者，是否有遗传性疾病等。

二、体格检查。

1. 腰部局部检查。

- 视诊：观察患者腰部皮肤是否有红肿、瘀斑、瘢痕等异常情况，脊柱是否有侧弯、后凸等畸形。

- 触诊：用手指按压腰部各个部位，确定压痛点的具体位置（如肾俞、委中、腰阳关等穴位附近或肌肉附着点处），评估压痛的程度（轻度、中度、重度压痛）。

同时触摸腰部肌肉紧张度，判断肌肉是否痉挛。

- 叩诊：用叩诊锤轻轻叩击腰部脊柱，检查是否有叩击痛，以判断是否存在脊柱病变。

- 活动度检查：让患者做前屈、后伸、侧屈、旋转等腰部活动，测量其活动范围，并观察活动过程中疼痛是否加重。

胸部疼痛病历书写范文

胸部疼痛病历书写范文门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：胸部疼痛[X]天。

现病史：患者于[X]天前无明显诱因出现胸部疼痛，疼痛部位主要位于[具体部位，如胸骨后、心前区、左侧胸部等]，疼痛性质为[描述疼痛性质，如刺痛、闷痛、隐痛、压榨样痛等]，疼痛呈[持续性/阵发性]发作，每次发作持续时间约为[X]分钟至[X]小时不等。

疼痛发作与[运动、情绪激动、进食等相关因素或无明显相关因素]有关，休息或[采取的缓解措施，如含服硝酸甘油等]后疼痛可[部分/完全]缓解。

疼痛未向他处放射，无咳嗽、咳痰、咯血，无呼吸困难，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等伴随症状。

发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、手术史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：[吸烟史：如有，具体吸烟量；饮酒史：如有，具体饮酒量；有无疫区接触史等相关情况]家族史：家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。

体格检查：- 生命体征：体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP] mmHg。

- 一般情况：神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

- 胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第[X]肋间左锁骨中线内/外[X]cm处，搏动范围正常，未触及震颤，心界不大，心率[P]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查：[如有，列出已做的检查项目及结果，如心电图：正常；胸部X线：未见明显异常等]初步诊断：胸痛原因待查：1. 肋间神经痛？2. 肋软骨炎？处理意见：1. 完善相关检查，如心肌酶谱、心脏彩超等以进一步明确病因。

2. 注意休息，避免劳累及剧烈运动。

3. 若疼痛加重或出现其他不适症状，及时复诊。

胃疼门诊病历书写

胃疼门诊病例书写模板１.主诉：剑突下疼痛XX小时／天现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现剑突下疼痛，无呕吐，腹泻，自行服用XX药物后未缓解，故来我院就诊。

体格检查：剑突下压痛，腹部无反跳痛及肌紧张家族史：无特殊辅助检查：胃镜：XXXXX／暂缺处置意见：调整作息，注意休息。

完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测。

模板２.主诉：左侧季肋区疼痛XX小时／天现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现左侧季肋区疼痛，无呕吐，腹泻，无后背疼痛。

为进一步治疗来我院就诊。

体格检查：一般情况可，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张家族史：无特殊辅助检查：暂缺处置意见：完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测后进一步治疗。

要点：1.主诉：本次就诊最主要的原因（主要症状、体征）及持续时间。

书写时应用一两句话概括，同时注明主诉自发到就诊的时间。

对当前无明显症状，诊断资料及入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉：2周前体检发现胆囊结石。

当患者症状较多时，应当结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映患病特征的主诉2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效），书写时以主要症状为核心，按照时间顺序（如1个月前、1周前）介绍主诉，伴随症状，加重缓解因素，相关阳性或阴性结果现病史书写原则：重点突出、简明扼要，体现患者病情变化及医生对病情的判断，切忌记流水账3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史；长期用药可简单介绍药名，重点药物需写明使用剂量4、体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

对于既往消化道出血患者一定要记录血压等生命体征5、初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。

如暂不能明确，可在病名后面用“？”或待查6、处理措施：建议完善的实验室检查及影像学检查；处方及治疗方法记录应分点列出，药品应记录药名、剂量、用法及疗程（当需要患者自行减药时也应详细写明何时减少及调整后的剂量）；进一步检查措施或建议；当收住院病人写明收住院科室。

下肢疼痛病历书写范文

下肢疼痛病历书写范文病人姓名:______ 性别:______ 年龄:______ 职业:______
入院日期:______
主诉:______ (如:右下肢疼痛,行走困难等)
现病史:
1.发病情况(发病时间、病因、症状表现等)
2.就诊治疗经过(就诊医院、检查结果、治疗措施等)
3.现病症状(疼痛部位、性质、程度、放射情况等)既往史:
1.是否有高血压、糖尿病、外伤等相关病史
2.是否有手术史
3.其他重要既往病史
个人史:
1.生活方式(吸烟、饮酒等)
2.工作环境
3.家族遗传疾病史
体格检查:
1.一般状况
2.下肢检查(皮肤颜色、水肿、畸形、压痛点等)
3.关节活动度检查
4.神经系统检查(肌力、感觉等)
5.脉搏、血压等
辅助检查:
1.实验室检查结果(血常规、生化等)
2.影像学检查结果(线、、等)
3.其他相关检查结果
临床诊断:
治疗计划:
1.药物治疗
2.物理治疗
3.手术治疗(如需要)
4.其他治疗措施
医嘱:
1.具体用药
2.检查项目
3.治疗方案
医生签名:______。

头痛中医病历书写模板范文

头痛中医病历书写模板范文姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
主诉：头痛
病史：
患者自述 [发病时间] 开始出现头痛，位于 [头痛部位]，呈[疼痛性质]，伴有 [伴随症状]。

疼痛程度 [疼痛等级]，持续时间[疼痛持续时间]。

既往史：
无相关既往史。

个人史：
无吸烟饮酒史。

家族史：
无相关家族史。

体格检查：
一般情况：体温 [体温]℃，脉搏 [脉搏]次/分，呼吸 [呼吸]次/分。

神经系统：头颅无压痛、叩击痛。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

肌力、肌张力正常。

辅助检查：
未行辅助检查。

中医诊断：
气血瘀滞型头痛
辨证：
头痛剧烈，呈刺痛、跳痛，固定不移，伴有恶心、呕吐，舌质红，苔薄黄，脉弦细。

治则：
活血化瘀，疏通经络
方药：
桂枝茯苓丸 10g，每日 2 次
川芎茶调散 10g，每日 2 次
服药用法：
每日早晚空腹温水送服。

注意事项：
忌食辛辣、油腻、生冷食物。

保证充足睡眠，避免过度劳累。

保持心情舒畅，避免情绪激动。

随访计划：
服药 1 周后复诊。

根据病情变化及时调整治疗方案。

注意事项：
请患者务必按时服药和复诊。

随时注意病情变化，如有以下情况请及时就医：头痛加重或出现新的症状
服药后出现不良反应
疼痛持续时间超过 2 周。

痛经病历书写范文

痛经病历书写范文一、基本信息。

1. 姓名：[你的名字]2. 性别：女。

3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]二、主诉。

“大夫啊，我这痛经可把我折磨惨了。

每个月那几天就像在地狱里走一遭似的，肚子痛得我死去活来的，有时候还腰酸得直不起来，就像被人狠狠揍了一顿一样。

”三、现病史。

1. 月经情况。

月经初潮是在[初潮年龄]岁的时候，刚开始的时候月经还比较正常，量也适中，周期大概是[X]天。

但是从[具体开始痛经的时间，比如两年前]开始，每次来月经就会痛经。

月经周期现在还算比较规律，大概是[具体周期天数]天一个周期。

但是月经量感觉比以前多了一些，而且月经血的颜色有点暗，有时候还会有小血块。

2. 痛经症状。

疼痛主要是在下腹部，是那种一阵一阵的绞痛，就像有人在肚子里拧毛巾一样。

疼痛通常在月经来的前一天就开始了，刚来的时候最严重，有时候痛得我只能在床上打滚，什么事都干不了。

除了肚子痛，还会伴有腰酸，感觉腰都不是自己的了，那种酸胀痛就像背着很重的东西走了很长的路一样。

还会有点恶心，特别是疼痛厉害的时候，就像晕车的那种感觉，胃里翻江倒海的，但是又吐不出来东西，可难受了。

有时候也会觉得头晕乎乎的，就像脑袋被人敲了一下似的。

3. 缓解因素。

我每次痛经的时候就会用热水袋敷肚子，这能稍微缓解一点疼痛，就像给肚子里的“小恶魔”降降温一样。

喝红糖水也有点用，喝下去之后感觉肚子里暖暖的，疼痛好像也能减轻一些。

但是这些办法都不能完全止住痛，只能是稍微舒服一点。

我也试过吃止痛片，像[止痛片名称]，吃了之后大概过个[具体时长]能感觉疼痛没那么厉害了，但是又担心吃多了会有副作用，所以也不敢经常吃。

四、既往史。

1. 以前身体还算比较健康，没有什么大的疾病。

小时候得过几次感冒，吃点药就好了。

2. 没有做过什么手术，就是[具体时间]拔过一颗智齿，不过恢复得还挺好的。

3. 没有药物过敏史，之前吃的那些药都没有什么不良反应。

五、个人史。

1. 生活比较规律，每天大概[具体睡觉时间]睡觉，早上[起床时间]起床。

完整病历书写范文3篇

完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。

近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史：无特殊情况。

个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。

治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。

病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。

患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。

既往史：无特殊情况。

个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。

治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。

病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。

近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。

既往史：有高血压病史。

个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。

治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。

同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。