疼痛诊疗专用病历
疼痛科病历书写模板
疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。
家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科1.头痛反复主诉：左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、（1-100）恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
疼痛病例报告表模板
疼痛病例报告表模板病例信息
患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•职业：
•地址：
主要症状
•疼痛类型：
•疼痛部位：
•疼痛程度：
•疼痛频率：
疼痛史
•疼痛开始时间：
•疼痛持续时间：
•疼痛是否有加重或缓解：
•疼痛是否伴随其他症状：
详细病史
健康状况
•既往病史：
•家族史：
•近期生活变化：
治疗方案
•治疗方法：
•用药方案：
•其他疗法：
评估记录
•病人自我评估：
•医师评估：
治疗效果
•疼痛程度：
•疼痛持续时间：
总结
本次疼痛病例报告表记录了患者的症状、病史、治疗方案以及其治疗效果。
通过对病人进行详细的评估和相应的治疗，患者的疼痛症状得到了缓解，生活质量得到了提高。
我们将继续关注病人的病情变化，为其健康献力。
胃脘痛门诊病历模板
病例1主诉:胃脘胀满疼痛伴眩晕3天。
现病史:患者自述以往有胃病史,未系统诊疗。
3天前出现胃脘胀满疼痛伴眩晕,形体清瘦,纳差,泛酸口苦,尿黄,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。
既往史：既往慢性胃炎多年。
辅助检查：胃镜检查诊为慢性浅表性胃炎。
中医诊断:胃脘痛，湿热中阻证。
治法:清化湿热，理气和胃。
方药:温胆汤加减药物组成：制半夏10 g,陈皮10 g,茯苓10 g,枳壳10 g黄芩10 g,黄连6 g,竹茹6 g,川楝子10 g,延胡索10 g,乌贼骨10 g,炒莱菔子15 g,栝楼皮10 g,连翘20 g,鸡内金10 g,荷叶15 g,生甘草10 g,薏苡仁30 g。
7付，水煎服，每日1剂，早晚服。
讨论：本例患者胃脘胀痛，为湿热郁阻于胃脘，影响胃气升降所致；反酸口苦为胆热犯胃，胃气上逆所致；眩晕为湿热上扰清窍所致，结合舌红,苔黄腻,脉弦滑，不难辩证为湿热中阻证。
治以温胆汤清热化湿，理气和胃。
温胆汤首见于唐代孙思邈《备急千金要方》,原治“大病后,虚烦不得眠”。
《医宗金鉴·删补名医方论》亦载温胆汤,但比原方多茯茯一味,主治热呕吐苦水,虚烦不眠、惊悸、痰气上逆。
本人临症常用温胆汤加减治疗湿热中阻型胃脘痛患者，疗效显著。
病例2主诉:胃脘疼痛伴呕吐5天。
现病史:患者5天前无明显诱因出现胃脘疼痛伴呕吐，,经西医抗生素、止呕药等治疗,呕吐止,但仍恶心,胃痛阵发,伴头昏重、嘈杂、嗳气频、口干口臭、纳差、心烦少寐,大便溏,舌暗红苔厚腻,脉濡数。
既往史：慢性胃炎病史2年余。
辅助检查：胃镜检查诊为慢性胃炎，胃息肉。
中医诊断：胃脘痛湿热中阻证。
治法:清化湿热，理气和胃。
方药：温胆汤加减药物组成：制半夏10 g,陈皮10 g,茯苓10 g,枳壳10 g,旋覆花10 g,竹茹6 g,白术10 g,连翘20 g,炒莱菔子15 g,鸡内金10 g,薏苡仁30 g,代赭石30 g(先煎),生甘草10 g,生姜3片,7剂，水煎服,每日一剂，早晚服。
疼痛科颈椎病病历(打印)
山 东 省 立 医 院疼痛科颈椎病病历（ 一 ）姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。
上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。
受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。
下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。
感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。
植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。
马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。
治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。
效果：有效、好转、无效、加重。
其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号住院号634022体 格 检 查T.℃P.次/分R.次/分 BP./mmHg循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。
周围血管： 毛细血管充盈好。
消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。
呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。
四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。
五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常鼻： 外观正常齿： 外观正常其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。
颈软，气管居中甲状 腺无肿大。
肛门外生殖器未见异常。
神 经 系 统 检 查意识状态： 浅昏迷 语言： 不能头颅： 无畸形。
（一）颅神经：I ：嗅：左 不合作 右 不合作II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作远视力：左 不合作 右 不合作 ； 视野： 不合作 眼底： 未见异常III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右4 mm位置位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋右 ＋ ；调节反应：左 － 右 － ； 眼球震颤： 无眼球运动： 不合作V ： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋ 右 ＋ ；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常右正常颞肌：左 正常 右正常；下颌反射： 正常VII ： 眼裂：左 6 mm < = > 右 6mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右不合作；VIII ： 耳语：左 不合作 右不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X ： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常右 正常；软腭动度：左正常右正常 ；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；XI 胸锁乳突肌：左 正常右 正常；斜方肌：左正常右正常；山 东 省 立 医 院神 经 科 病 历（二）XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无右 无 ； 舌肌纤颤：左无 右无 ；（二）运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无肌束颤动：无、 部位：无肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；右：髋关节 不合作 ； 膝关节不合作 ； 踝关节不合作 ； 趾关节不合作 ；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在 床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。
中医门诊腰痛复诊病历范文(通用6篇)
中医门诊腰痛复诊病历范文(通用6篇)中医门诊腰痛复诊病历范文第1篇一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。
诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明。
根据理、法、方、药的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。
病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的'青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。
医师未见患者，一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎药方法及服药时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。
各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中药，以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西医结合治病的新路子。
中医门诊腰痛复诊病历范文第2篇1.各医院都要设立中医门诊，开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产。
2.医院中医科的病房，由中医负责管理。
中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。
根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历(包括门诊病历)。
病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
腰腿痛针灸科病历
气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。
时间： 2012-月 -日检查R:18 次/分 Bp:/mmHg于 2012-月 -日 时：分经门诊入院记录姓名 出生地 山东安丘性别 女性 职业 职业年龄 岁 入院日期 2012-月-日 时 :分 民族 汉族 记录日期 2012-月-日 时 :分 婚姻 婚况 病史陈述者 患者本人及家属发病节气 节气主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受 天气变化影响不大。
时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详） ，效果，现为求 系统治疗来院。
入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，否认“肝炎” 、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输 血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认 疫源疫区接触史。
无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病 史。
中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 以上所述内容记录属实。
患者或家属签名： 体格T:36.5 CP:78 次/分中年女性 ,神志清 ,精神可 ,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双眼睑无水肿，结 膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形及异常分泌物。
口唇无 紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。
颈部对称，无颈静脉怒张， 颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉 语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋 下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。
关节痛病历书写范文
关节痛病历书写范文# 关节痛病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体工作，如办公室文员、建筑工人等]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这关节啊，疼得可邪乎了，就像有小恶魔在里面又咬又扯似的。
”患者双手揉着膝关节，皱着眉头说道。
这关节痛已经持续了[X]天/周/月了，一开始还没这么严重，就是隐隐作痛，就像蚊子在叮，不太在意。
可现在呢，越来越厉害，尤其是在[描述疼痛加重的情况，如活动后、早晨起床时等]的时候，那疼得简直像被人狠狠捶了一顿。
三、现病史。
1. 发病情况。
问起是怎么开始疼的，患者想了想说：“我也没干啥特别的事儿啊，那天就正常走路，突然就觉得膝盖这儿有点不对劲，像被啥东西硌了一下似的。
当时也没太当回事儿，谁知道这疼痛就像个赖皮狗，粘上我就不走了。
”疼痛的部位最开始主要是在[具体关节，如右膝关节]，慢慢地，感觉周围的地方也开始跟着疼了，就像疼痛在关节里搞“串联”一样。
2. 病情发展。
在这疼痛的日子里，患者发现关节的活动也越来越不自在了。
以前上下楼梯那是轻轻松松，现在可好，每走一步都得小心翼翼的，像个刚学走路的小娃娃。
“大夫，我现在都不敢大步走，感觉关节像是被什么东西卡住了，稍微一动就‘咔咔’响，就像年久失修的老木门。
”疼痛的程度也是逐步升级，从开始的轻微疼痛，到现在有时候疼得晚上都睡不好觉。
患者苦着脸说：“晚上躺在床上，刚有点迷糊，这关节一疼，就像被电了一下，立马就清醒了，整宿整宿地折腾，人都快被折磨疯了。
”3. 伴随症状。
除了关节痛和活动受限，患者还感觉关节有些肿胀。
“您看，大夫，这关节看起来比另一边都大了一圈儿，感觉就像里面被人偷偷塞了个小馒头。
”用手轻轻一按，患者就疼得直吸气。
另外，天气变化的时候，疼痛好像也会凑热闹。
患者说：“一到下雨天或者变天的时候，这关节就提前给我‘预报’，疼得更厉害，比天气预报都准。
痛风性关节炎病历模板
痛风性关节炎病历模板
病历
患者基本信息：XXX，男，XX 岁，XX 族，XXX
主诉：XX 时间右膝关节痛
现病史：患者XX 时间，出现右膝关节痛，痛症加剧临床表现包括右膝关节肿胀、发热、疼痛、局部皮肤发绀及局部囊性肿胀等。
XX入院检查结果：体温38.2℃，血压
120/80mmHg，脉搏89次/分；全身查体：胸部未触及肿块，未听及鼻粘液杂音，肝脾未触及；右膝关节局部明显肿胀，疼痛明显，活动受限；XX 申纳微ELISA法检测外周血清C 反应蛋白正常。
XX放射检查：未见异常。
治疗：患者冷敷及控制疼痛，口服布洛芬缓释片，口服健胃消食片，口服特定中药消炎灵剂。
观察：一周服药一次，每周体温、肿胀程度及疼痛持续观察。
诊疗结论：治疗后，患者症状有明显缓解，活动受限程度减轻，但仍需持续治疗，避免复发。
医嘱：1. 遵医嘱服药，及时补充营养及水分。
2. 持之以恒保持健康的生活方式，避免饮酒和荤素摄入，少食辛辣刺激食物。
3. 锻炼身体，保证充足的睡眠。
4. 建议去医院定期随访，不断观察症状表现及体征变化。
本病历记录了XX 日XX入院时病情，一般情况及处置情况，并嘱托患者注意饮食及休息，以及定期复查。
胸部疼痛病历书写范文
胸部疼痛病历书写范文门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：胸部疼痛[X]天。
现病史：患者于[X]天前无明显诱因出现胸部疼痛，疼痛部位主要位于[具体部位，如胸骨后、心前区、左侧胸部等]，疼痛性质为[描述疼痛性质，如刺痛、闷痛、隐痛、压榨样痛等]，疼痛呈[持续性/阵发性]发作，每次发作持续时间约为[X]分钟至[X]小时不等。
疼痛发作与[运动、情绪激动、进食等相关因素或无明显相关因素]有关，休息或[采取的缓解措施，如含服硝酸甘油等]后疼痛可[部分/完全]缓解。
疼痛未向他处放射，无咳嗽、咳痰、咯血，无呼吸困难，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等伴随症状。
发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、手术史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：[吸烟史：如有，具体吸烟量；饮酒史：如有，具体饮酒量；有无疫区接触史等相关情况]家族史：家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。
体格检查：- 生命体征：体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP] mmHg。
- 一般情况：神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
- 胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第[X]肋间左锁骨中线内/外[X]cm处，搏动范围正常，未触及震颤，心界不大，心率[P]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
辅助检查：[如有，列出已做的检查项目及结果，如心电图：正常；胸部X线：未见明显异常等]初步诊断：胸痛原因待查：1. 肋间神经痛？2. 肋软骨炎？处理意见：1. 完善相关检查，如心肌酶谱、心脏彩超等以进一步明确病因。
2. 注意休息，避免劳累及剧烈运动。
3. 若疼痛加重或出现其他不适症状，及时复诊。
双膝关节 病历
双膝关节反复疼痛10+年，加重1月现病史：患者自诉10+年前，无明显诱因出现双膝关节酸痛不适，左边较右边疼痛，无双下肢麻木、放射痛、无头昏、头痛，无咳嗽、咳痰，无咯血及痰中带血，无心慌、胸闷，无心前区压榨感等不适症状。
近来感双膝关节疼痛加重，上下楼及行走时加重，无骨折及脱位，无肢体偏瘫及半身不遂等症状。
为求进一步系统治疗就诊于我院；门诊以“双侧膝关节骨性关节病”收入我科。
自患病以来病人精神、睡眠尚可，食欲一般，二便调，体重无明显增减。
中医症见：双膝关节冷痛、重着，痛有定处，屈伸不利，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，或痛处有肿胀，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧，弦缓或沉紧。
既往史：既往体健，无特殊病史；否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病病史，否认食物及药物过敏史。
否认输血史及外伤史。
个人史：生于原籍。
未曾到过疫区及疫水接触史，否认化学性毒物及放射性物质接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史及其他不良嗜好。
月经史：，平素月经规律，无阴道流血流液。
婚育史：20岁结婚，育有1子1女，家庭成员均体健。
家族史：否认家族中有遗传性疾病病史。
首次患者邵红艳，女，35岁，农民，思南县邵家桥镇邵家桥社区移民街组，因“双膝关节反复疼痛10+年，加重1月”，于2019年05月01日09时50分37秒入院。
一、病例特点：1、35岁女性患者，因“双膝关节反复疼痛10+年，加重1月”入院，病程长。
2、患者自诉10+年前，无明显诱因出现双膝关节酸痛不适，左边较右边疼痛，无双下肢麻木、放射痛、无头昏、头痛，无咳嗽、咳痰，无咯血及痰中带血，无心慌、胸闷，无心前区压榨感等不适症状。
近来感双膝关节疼痛加重，上下楼及行走时加重，无骨折及脱位，无肢体偏瘫及半身不遂等症状。
为求进一步系统治疗就诊于我院；门诊以“双侧膝关节骨性关节病”收入我科。
自患病以来病人精神、睡眠尚可，食欲一般，二便调，体重无明显增减。
中医症见：双膝关节冷痛、重着，痛有定处，屈伸不利，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，或痛处有肿胀，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧，弦缓或沉紧。
疼痛科病历书写
河南弘大医院骨二（疼痛）科病历书写样例入院记录门诊号：{门诊号}住院号：****科别：骨二（疼痛）科病房：骨二（疼痛）科床号：** 医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━姓名：*** 性别：* 年龄：** 籍贯：河南省郑州市***职业：** 婚姻：** 民族：** 入院时间：**年**月**日**时**分现在住址：********* 身份证明号：******工作单位：** 入院情况：*** 病史采取时间：****年**月**日**时**分联系人姓名：*** 与患者关系：** 病史叙述者：**联系人地址：******** 电话：****━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━过敏史：**骨二科首次入院记录主诉：双膝关节疼痛10年余。
现病史：10年前无明显诱因出现间断性双膝关节疼痛，不伴肿胀、畸形，屈曲下蹲轻微受限，长时间站立及行走后加重，休息后及按摩双膝关节疼痛稍减轻，白天症状较轻，夜晚症状较重，症状发作时按摩膝关节后疼痛稍减轻，平时给予双膝贴敷膏药治疗，效果一般，余未行任何治疗。
现为求进一步治疗遂来我院门诊以"双膝骨性关节炎"为诊断收住我科，自发病以来，神志清，精神可，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认"高血压病"病史,患有"糖尿病"病史20年余，血糖最高18.7mmol/L平时口服消渴丸控制血糖。
一年前查出陈旧性心肌梗塞，未行任何治疗。
否认"肝炎、结核"等传染病史及密切接触史。
无"外伤、手术"史。
否认输血、献血史。
无食物过敏史。
系统回顾无其它异常，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
无明显疫水疫区接触史。
无烟酒等不良嗜好。
(完整word版)住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内 5 病区：床号：住院号： 1 姓名：ⅩⅩ民族：汉族性别：ⅩⅩ出生地：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人婚姻：ⅩⅩ可靠程度：供参考职业：ⅩⅩ入院日期：2012-05-03，09： 00 记录日期：2012-05-03，14： 00主诉：反复趾指关节肿痛10 年，加重 7 天。
现病史：患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史 4 年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19 次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
疼痛诊疗专用病历
疼痛诊疗专用病历省××XXX疼痛诊疗专用病历姓名：性别：出生年月：民族：职业：婚姻状况：单位或住址：联系药物过敏：使用说明：1.癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
2.持“专用病历”就诊时，须提供下列材料复印件：1）二级以上医院开具的诊断证明。
2）患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件。
3）为患者代办人员身份证明文件。
以上材料复印件均需留存于“专用病历”中，粘贴于“相关证明复印件粘贴页”。
3.开具麻醉药品、第一类精神药品前，请先仔细阅读麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书，签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品。
4.凭“专用病历”、“麻醉药品、第一类精神药品”专用处方（红色）、我院HIS系统取药信息至门诊药房取药，三者缺一不可。
5.取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前由门诊药房专人收集送至相应科室门诊分诊台专人保管，并进行交接登记统一归档。
6.下次就诊前请先至相应科室门诊分诊台取得本人“专用病历”。
7.长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立专用病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
腰痛病历模板
2013年3月11日13：00患者XXX，女性，75岁。
因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。
患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适，弯腰活动受限，前往市中医院就诊，对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院。
入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。
患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。
体格检查T 36.8℃P 78次/分R 22次/分BP 140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正、无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。
双侧外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻翼无煽动、无流脓。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃体不大。
颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率78次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，无反跳痛。
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器未查。
腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧L3-L4，L4-L5椎旁压痛（+），叩击痛（-），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（+），四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。
双下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
舌质暗，脉涩。
辅助检查：腰椎X（112367）：1.腰椎骨质增生2.L1椎体形态异常中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者XXX，女，75岁，“腰骶部疼痛不适两月”入院，入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。
全身多处疼痛病历范文
全身多处疼痛病历范文# 全身多处疼痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
大夫啊，我这浑身就跟被一群小怪兽捶打过一样，到处都疼，哪哪都不得劲儿，都好几天了，可把我折磨惨喽。
三、现病史。
1. 疼痛的部位和特点。
这头疼得就像有个小锤子在里面敲鼓似的，“咚咚咚”的，一阵一阵的，尤其是额头和后脑勺这俩地方，感觉脑袋都要炸了。
有时候突然疼一下，就像被电了一下似的，疼得我忍不住“嘶”一声。
脖子也没逃过，又酸又疼的，就像有人在后面使劲拽着我的脖子，稍微转一下头，那酸爽，感觉脖子都不是自己的了。
而且脖子疼得还连着肩膀，肩膀那块儿也是又沉又疼，就像扛了一袋大石头，动一下都费劲。
腰呢，就更别提了。
感觉像是被人狠狠地揍了一拳，一直酸胀痛。
站久了或者坐久了，那疼就像潮水一样涌上来，得赶紧找个地方躺一躺。
弯腰捡个东西，都得小心翼翼的，就怕一不小心把腰给“折”了。
两条腿也跟着凑热闹，大腿小腿都疼。
不是那种尖锐的疼，是那种闷闷的、酸酸的疼，就像跑了一场马拉松，可实际上我啥剧烈运动都没做啊。
走起路来就像腿上绑了沙袋一样，又沉又难受。
还有这胳膊，从肩膀到手肘再到手腕，就像一根筋被人拽着，时不时地抽着疼。
拿个东西都觉得没力气，有时候拿个筷子手都抖，感觉自己像个弱不禁风的小老头/老太太。
2. 疼痛的发作频率和时间规律。
这头疼和脖子疼啊，每天都要来上几回。
早上刚起来的时候还稍微好点，但是过一会儿就开始了。
尤其是到了下午和晚上，疼得更厉害，就像这些疼痛在身体里开派对，越到晚上越热闹。
腰和腿的疼痛呢，只要站着或者坐着时间稍微长一点就发作，一天得有个七八回吧。
有时候晚上睡觉，想翻个身，这腰和腿就跟我作对，疼得我一下子就清醒了。
胳膊的疼痛没个准儿，有时候一天疼个两三回，有时候又连着疼好久，反正就是想让我不得安宁。
3. 诱发因素。
我也寻思了，好像也没干啥特别的事儿啊。
全身多处疼痛病历范文
全身多处疼痛病历范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[职业名称]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
大夫啊，我这浑身啊，就没有一处舒坦的地儿，到处都疼，可把我折磨坏了。
四、现病史。
1. 疼痛的部位和特点。
我这头疼得就像有人在脑袋里敲鼓似的，“咚咚咚”，一阵一阵的，尤其是太阳穴两边，感觉像是被钳子夹着，有时候疼得我眼睛都不想睁。
脖子也疼啊，就像落枕了一样，但是比落枕还难受，转个头都费劲，感觉脖子那根筋啊，就跟扭成麻花似的，稍微动一下就“咝咝”地疼。
肩膀呢，就像扛了千斤重担似的，又酸又疼，感觉肩膀上的肉啊，都不是自己的了，像是被人揍了一顿，那种胀痛感，真的是没法形容。
腰就更别提了，弯也不是，直也不是。
站着的时候，感觉腰那里像是被人插了根棍子，又硬又疼；坐着呢，就像坐在一堆针上，那种刺痛感从腰一直蔓延到屁股，难受得很。
两条腿也没逃过，从大腿到小腿，就像被人拿擀面杖擀过一样，酸痛酸痛的，走路都有点打飘，感觉腿都不是自己的了，像两根木头似的，使不上劲儿。
2. 疼痛的发作频率和持续时间。
这些疼痛啊，基本上是整天都在折磨我。
头疼是时不时就来一阵，有时候早上起来就开始疼，一直到晚上睡觉还没好。
脖子和肩膀的疼痛也是持续不断的，好几天了，就没轻松过。
腰和腿呢，只要我活动一下就疼得更厉害，尤其是长时间走路或者坐久了之后，那疼痛就像洪水猛兽一样，一下子就涌上来了，而且能持续好长时间都缓不过来。
3. 加重或缓解因素。
我发现啊，这头疼要是我在一个很吵闹的环境里，就会更严重，好像脑袋里的那个“小鼓”敲得更欢了。
但是如果我在一个安静的地方躺一会儿，闭上眼睛，能稍微缓解一点。
脖子和肩膀呢，我要是想活动一下，想拉伸拉伸，那简直就是要命，疼得我龇牙咧嘴的。
但是要是我能找个合适的姿势靠着，一动不动的，就稍微好点。
腰和腿啊，只要我站得久了或者走得久了，那疼痛就会加重好多，但是我要是躺下来，把腿抬高，能稍微舒服那么一小会儿。
疼痛科病历
李公明男 62岁疼痛科 +10床2005-11-2 12：30时患者，李公明，男， 62岁，因“反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年”于今日12：00时步行入院。
（一）病例特点：1、老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。
2、患者诉2年前无明显诱因出现右侧颜面部剧痛，呈撕裂样、电击样疼痛，持续2、3分钟，疼痛局限在右颞部、右颧部、上齿，洗脸、说话、进食可诱发。
右侧第一磨牙为扳机点，间歇期无症状。
口服卡马西平可缓解。
03年曾江西第二附属医院就诊行MRI检查示：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常，住院治疗后稍好转。
今日来我院就医以“右三叉神经痛（II、III支）、巨细胞动脉炎待排”收入院而收入住院。
发病期间无心慌、心悸、呼吸困难、无恶心、呕吐，无鼻塞、无流涕，饮食尚可，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显减轻。
3、入院体检T：36.2℃ Bp：126/82mmHg ，头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。
瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。
李公明男 62岁疼痛科 +10床4、辅助检查：MRI查：颅底未见异常，（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断：（1）右三叉神经痛（II、III支）（2）巨细胞动脉炎待排2、诊断依据：（1）老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。
（2）头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。
瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。
（3）MRI查：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常。
3、鉴别诊断（1）偏头痛偏侧头痛，多有视觉先兆症状，疼痛呈搏动性痛，持续时间较长，伴有自主神经症状。
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编号：
××省××县人民医院
疼痛诊疗专用病历
The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for ×××× County People’s Hospital
姓名性别出生年月
（Name） (Gender) (Date of Birth)
民族职业婚姻状况
（Nationality） (Profession) (Marital Status)
单位或住址
（Work Unit/Home Address）
联系电话
（Telephone）
药物过敏
（Allergies）
使用说明
1.对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
2.持“专用病历”就诊时，须提供下列材料复印件：
（1）二级以上医院开具的诊断证明。
（2）患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件。
（3）为患者代办人员身份证明文件。
以上材料复印件均需留存于“专用病历”中，粘贴于“相关证明复印件粘贴页”。
3.开具麻醉药品、第一类精神药品前，请先仔细阅读麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书，签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品。
4.凭“专用病历”、“麻醉药品、第一类精神药品”专用处方（红色）、我院HIS 系统取药信息至门诊药房取药，三者缺一不可。
5.取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前由门诊药房专人收集送至相应科室门诊分诊台专人保管，并进行交接登记统一归档。
6.下次就诊前请先至相应科室门诊分诊台取得本人“专用病历”。
7.长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立专用病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立专用病历医院；
（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示
(一) 麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
首诊医师签名：患者（家属）签名：
年月日年月日
科室：
就诊日期：年月日时分
简要病史：
疼痛评分：
诊断：
处方（包括药品通用名称、规格、用药天数、用法用量等）：
Rp：
医生签名：
相关证明复印件粘贴页
1.二级以上医院开具的诊断证明的复印件。
2.患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件的复印件。
3.为患者代办人员身份证明文件的复印件。