疼痛科病历书写共52页文档

疼痛科病历

李公明男 62岁疼痛科 +10床2005-11-2 12：30时患者，李公明，男， 62岁，因“反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年”于今日12：00时步行入院。

（一）病例特点：1、老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。

2、患者诉2年前无明显诱因出现右侧颜面部剧痛，呈撕裂样、电击样疼痛，持续2、3分钟，疼痛局限在右颞部、右颧部、上齿，洗脸、说话、进食可诱发。

右侧第一磨牙为扳机点，间歇期无症状。

口服卡马西平可缓解。

03年曾江西第二附属医院就诊行MRI检查示：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常，住院治疗后稍好转。

今日来我院就医以“右三叉神经痛（II、III支）、巨细胞动脉炎待排”收入院而收入住院。

发病期间无心慌、心悸、呼吸困难、无恶心、呕吐，无鼻塞、无流涕，饮食尚可，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显减轻。

3、入院体检T：36.2℃ Bp：126/82mmHg ，头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。

瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。

李公明男 62岁疼痛科 +10床4、辅助检查：MRI查：颅底未见异常，（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断：（1）右三叉神经痛（II、III支）（2）巨细胞动脉炎待排2、诊断依据：（1）老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。

（2）头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。

瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。

（3）MRI查：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常。

3、鉴别诊断（1）偏头痛偏侧头痛，多有视觉先兆症状，疼痛呈搏动性痛，持续时间较长，伴有自主神经症状。

疼痛病例

2013-10-13
奥施康定 10mgQ12h 奥施康定 10mgQ12h 奥施康定 10mgQ12h 奥施康定 15mgQ12h
2-4分
2分
1次，吗啡 5mg 0次 3次，吗啡5mg 每次 0次
___ ___
多吃新鲜蔬菜水果、香蕉、蜂蜜多吃新鲜蔬菜水果、香蕉、蜂蜜口服果导及芪蓉润肠口服液导泻治疗注意制酸保护胃肠粘膜
患者基本情况及检查史
疼痛史及既往用药情况
疼痛史：腰部疼痛，疼痛影响夜间睡眠入院时NRS 4-5分既往用药情况：入院前24小时口服布洛芬0.3 bid 镇痛效果不佳夜间间断入睡 NRS 4-5分
癌痛档案建立
建立患者个人癌痛档案
登记《住院疼痛病人出院登记簿/随访簿》
癌痛量化评估
数字分级法(NRS）面部表情评分法主诉疼痛程度分级法(VRS)
疼痛评估
部位：腰部及剑突下描述：钝痛、胀痛、电击样、刀割样、束带样性质：躯体感受性合并神经病理性强度评分：入院时NRS评分4-5分爆发痛情况：后出现爆发痛2次，NRS最高7分疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：患者运动受限，睡眠不佳，行走困难，需轮椅辅助及陪护1人，增加了家庭负担，影响与他人的社会交往。
签署癌痛治疗同意书
阿片类药物使用的必要性药物的副反应医务人员的防范措施
剂量调整原则
吗啡即释片初始剂量5-15 mg，q4h口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分应按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关

(word完整版)中医门诊病历书写模板

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别:中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天.现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆.大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查：血常规：RBC4。

5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断:1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒.医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8—27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转,但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白,脉弦细.胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转.但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法:疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

腰痛门诊病历范文30份

腰痛门诊病历范文30份病历1。

姓名：李某。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：办公室职员。

主诉：腰部疼痛1周。

现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。

疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。

自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。

既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。

体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。

辅助检查：暂未行。

初步诊断：腰肌劳损。

处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。

2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。

3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。

4. 一周后复诊。

病历2。

姓名：王某。

性别：女。

年龄：42岁。

职业：家庭主妇。

主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。

现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。

休息后可稍缓解。

既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。

辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。

初步诊断：腰椎间盘突出症复发。

处理意见：1. 绝对卧床休息3周。

2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。

3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。

4. 腰部牵引，每日1次。

5. 定期复查腰椎CT。

病历3。

姓名：张某。

性别：男。

年龄：50岁。

职业：建筑工人。

主诉：急性腰痛3天。

现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。

疼痛科颈椎病病历(打印)

山东省立医院疼痛科颈椎病病历（一）姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：（打√表示该症状存在）初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。

上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。

受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。

下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、快步困难、现能走米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。

感觉异常：躯干四肢束带感过敏疼痛蚁行感感觉迟钝。

植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。

马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。

治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。

效果：有效、好转、无效、加重。

其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号住院号634022体格检查T.℃P.次/分R.次/分 BP./mmHg循环系：心脏：心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。

颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。

周围血管：毛细血管充盈好。

消化系：腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。

呼吸系：双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。

四肢与脊柱：四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。

五官：眼：外观正常耳：外观正常鼻：外观正常齿：外观正常其他：右眶、左颊皮肤擦伤。

全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。

颈软，气管居中甲状腺无肿大。

肛门外生殖器未见异常。

神经系统检查意识状态：浅昏迷语言：不能头颅：无畸形。

（一）颅神经：I ：嗅：左不合作右不合作II 视敏度：近视力：左不合作右不合作远视力：左不合作右不合作；视野：不合作眼底：未见异常III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无同向偏斜：向左，右侧，无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右4 mm位置位置居中形状圆光反应：直接：左＋右＋；交感：左＋右＋；调节反应：左－右－；眼球震颤：无眼球运动：不合作V ：感觉：左不合作右不合作角膜反射：直接：左＋右＋；交感：左＋右＋；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左正常右正常颞肌：左正常右正常；下颌反射：正常VII ：眼裂：左 6 mm < = > 右 6mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧相等、低；闭目：左可右可；皱额：佳、左右；鼓气、露齿、吹箫：左不合作右不合作；VIII ：耳语：左不合作右不合作；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X ：发音：吞咽：咽反射：左正常右正常；软腭动度：左正常右正常；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；XI 胸锁乳突肌：左正常右正常；斜方肌：左正常右正常；山东省立医院神经科病历（二）XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左无右无；舌肌纤颤：左无右无；（二）运动与共济：肌肉萎缩无、部位：无肌束颤动：无、部位：无肌力：左：肩关节不合作；肘关节不合作；腕关节不合作；指关节不合作；右：肩关节不合作；肘关节不合作；腕关节不合作；指关节不合作；左：髋关节不合作；膝关节不合作；踝关节不合作；趾关节不合作；右：髋关节不合作；膝关节不合作；踝关节不合作；趾关节不合作；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。

腰痛住院病历书写范文

腰痛住院病历书写范文病历编号：XXX-XXXXX病历日期：XXXX年X月X日患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX主诉：患者自述腰痛半年，加重数日来就诊，伴有下肢无力，走路困难。

现病史：患者半年前开始出现腰痛症状，采取保守治疗，如休息、热敷等，效果不佳。

近数日来，腰痛明显加重，进行常规行走困难，下肢出现明显无力感。

无伴发尿失禁、便失禁等不适症状。

之前未曾就诊过。

既往史：患者既往体健，无明显疾病史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：无明显家族疾病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体位自主。

生命体征：体温36.5℃，心率82次/分，呼吸频率16次/分，血压120/80mmHg。

躯体检查：心肺听诊未见异常。

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

骨盆无明显异常。

腰部压痛明显，活动受限，腰弯曲时有明显疼痛。

下肢肌力4级，膝腱反射减弱。

辅助检查：1. 腰椎X线片：显示腰椎间隙明显狭窄，椎间盘高度减低。

2. 腰椎CT扫描：显示L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓。

3. 腰椎MRI：显示腰椎L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓，同时伴有腰椎退变性改变。

初步诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5），紧急介入治疗指征。

治疗方案：1. 床位休息，卧床并固定腰部。

2. 疼痛控制：口服罗非昔布10mg，每日2次，对疼痛评分及伤情进行观察。

3. 待手术介入治疗条件成熟后，及时进行相应手术治疗。

饮食及护理：1. 液体饮食，少油少盐，高蛋白。

2. 协助翻身、清洁等基本护理。

3. 监测尿量及排便情况。

预后及随访：根据患者病情及治疗效果来进行相应的康复计划，并定期随访。

以上是根据腰痛住院病历的范文，仅供参考，具体病历书写应符合实际情况，并结合医生的临床判断进行相应的书写。

腰痛针灸病历书写范文

腰痛针灸病历书写范文一、一般资料。

1. 患者基本信息。

- 姓名：[具体姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[X]岁。

- 职业：[例如工人、职员等]- 联系方式：[电话号码]- 就诊日期：[年/月/日]2. 主诉。

- 腰部疼痛[X]天/月/年。

详细描述疼痛性质，如酸痛、刺痛、胀痛等，疼痛部位（例如左侧腰部、腰骶部等），疼痛发作频率（持续性疼痛或间歇性疼痛，间歇性疼痛的发作间隔等），加重或缓解因素（劳累后加重、休息后缓解，弯腰时加重、直腰时缓解等）。

3. 现病史。

- 患者于[发病时间]无明显诱因出现腰部疼痛，初起疼痛较轻，未予重视。

随后疼痛逐渐加重，[描述疼痛加重过程中的相关情况，如疼痛范围是否扩大，性质是否改变等]。

曾自行采用[热敷/贴膏药等]方法治疗，但效果不佳。

目前腰部疼痛影响患者日常活动，如弯腰、站立、行走等动作均受限。

- 询问是否伴有下肢麻木、无力、放射性疼痛等症状，以排除腰椎间盘突出症等可能累及下肢神经的疾病。

4. 既往史。

- 询问患者既往是否有腰部外伤史（受伤时间、受伤原因、受伤后的治疗情况等），腰部疾病史（如腰椎间盘突出症、腰肌劳损等既往诊断及治疗情况），其他慢性疾病史（如高血压、糖尿病等，包括患病时间、治疗用药情况等），手术史（手术名称、手术时间等），过敏史（药物、食物过敏情况）。

5. 家族史。

- 询问家族中是否有类似腰部疾病患者，是否有遗传性疾病等。

二、体格检查。

1. 腰部局部检查。

- 视诊：观察患者腰部皮肤是否有红肿、瘀斑、瘢痕等异常情况，脊柱是否有侧弯、后凸等畸形。

- 触诊：用手指按压腰部各个部位，确定压痛点的具体位置（如肾俞、委中、腰阳关等穴位附近或肌肉附着点处），评估压痛的程度（轻度、中度、重度压痛）。

同时触摸腰部肌肉紧张度，判断肌肉是否痉挛。

- 叩诊：用叩诊锤轻轻叩击腰部脊柱，检查是否有叩击痛，以判断是否存在脊柱病变。

- 活动度检查：让患者做前屈、后伸、侧屈、旋转等腰部活动，测量其活动范围，并观察活动过程中疼痛是否加重。

腰痛的病历书写范文

腰痛的病历书写范文# 腰痛病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如，办公室白领、建筑工人等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，好几天了。

”患者皱着眉头，一进门就诉苦。

三、现病史。

患者自述大概[X]天前，在[具体诱因，比如弯腰搬重物、长时间伏案工作或者不明原因]之后开始出现腰痛。

当时就感觉腰部“像被人打了一闷棍”似的，突然就疼起来了。

刚开始疼痛还比较轻微，以为休息一下就好了，可是这几天疼痛越来越厉害。

现在是站着疼、坐着疼，躺着也疼，就没有个舒服的时候。

尤其是在弯腰、咳嗽或者用力的时候，那疼就像电流一样，“嗖”地一下从腰上窜到屁股上，难受得很。

这几天因为腰痛，都没法好好上班/干活了，整个人也变得烦躁不安。

四、既往史。

患者说自己以前身体还算不错，就是偶尔有点小感冒啥的。

不过啊，[X]年前曾经有过一次腰部的扭伤，当时也疼了好一阵子，但没这次这么严重，去诊所看了看，休息了一段时间就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些大毛病，也没有做过什么手术。

家族里也没有什么遗传病，就是爷爷有一点关节炎，不过跟这腰痛好像也没啥关系。

五、个人史。

患者平时的生活习惯还算正常。

不抽烟，偶尔喝点小酒，不过量。

饮食比较均衡，没有什么特殊的嗜好。

工作嘛，因为是[职业]，所以经常[描述与工作相关的姿势或活动，例如长时间坐着或者需要弯腰用力等]。

休息时间也比较规律，每天大概能睡[X]个小时。

平时也会适当地运动，比如散散步啥的，但最近因为腰痛，这些运动都停了。

六、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神状态略显疲惫，表情痛苦，自动体位（因为腰痛，走路姿势有点小心翼翼）。

2. 腰部检查。

视诊：患者腰部外观无明显红肿，但能看出肌肉有点紧张，感觉像两根紧绷的弦。

触诊：在腰椎两侧的肌肉上轻轻一按，患者就“哎呀”叫了起来，肌肉压痛明显，尤其是在[具体痛点，比如L4 L5椎旁]这个地方，感觉就像摸到了一个痛点的“老巢”，疼痛特别集中。

胃疼门诊病历书写

胃疼门诊病例书写模板１.主诉：剑突下疼痛XX小时／天现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现剑突下疼痛，无呕吐，腹泻，自行服用XX药物后未缓解，故来我院就诊。

体格检查：剑突下压痛，腹部无反跳痛及肌紧张家族史：无特殊辅助检查：胃镜：XXXXX／暂缺处置意见：调整作息，注意休息。

完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测。

模板２.主诉：左侧季肋区疼痛XX小时／天现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现左侧季肋区疼痛，无呕吐，腹泻，无后背疼痛。

为进一步治疗来我院就诊。

体格检查：一般情况可，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张家族史：无特殊辅助检查：暂缺处置意见：完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测后进一步治疗。

要点：1.主诉：本次就诊最主要的原因（主要症状、体征）及持续时间。

书写时应用一两句话概括，同时注明主诉自发到就诊的时间。

对当前无明显症状，诊断资料及入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉：2周前体检发现胆囊结石。

当患者症状较多时，应当结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映患病特征的主诉2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效），书写时以主要症状为核心，按照时间顺序（如1个月前、1周前）介绍主诉，伴随症状，加重缓解因素，相关阳性或阴性结果现病史书写原则：重点突出、简明扼要，体现患者病情变化及医生对病情的判断，切忌记流水账3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史；长期用药可简单介绍药名，重点药物需写明使用剂量4、体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

对于既往消化道出血患者一定要记录血压等生命体征5、初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。

如暂不能明确，可在病名后面用“？”或待查6、处理措施：建议完善的实验室检查及影像学检查；处方及治疗方法记录应分点列出，药品应记录药名、剂量、用法及疗程（当需要患者自行减药时也应详细写明何时减少及调整后的剂量）；进一步检查措施或建议；当收住院病人写明收住院科室。

疼痛科门诊病历查体-范本模板

颈椎病主诉:头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张,左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体:胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显,内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。

注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体:外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位,双下肢不能完全靠拢,“尖臀征”阳性坐位时,双膝分开，不能靠拢下蹲时, “画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性阴性研磨试验阳性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性阴性踝关节疾病主诉:左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月查体：跟痛症主诉:左右足跟疼痛天月年查体:踇外翻主诉：左右踇趾疼痛天月年查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。

疼痛科病历书写模板

疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。

家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科1.头痛反复主诉：左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、（1-100）恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛消失。

此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。

无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。

一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。

近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。

否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。

患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

疼痛科病历书写

河南弘大医院骨二（疼痛）科病历书写样例入院记录门诊号：{门诊号}住院号：****科别：骨二（疼痛）科病房：骨二（疼痛）科床号：** 医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━姓名：*** 性别：* 年龄：** 籍贯：河南省郑州市***职业：** 婚姻：** 民族：** 入院时间：**年**月**日**时**分现在住址：********* 身份证明号：******工作单位：** 入院情况：*** 病史采取时间：****年**月**日**时**分联系人姓名：*** 与患者关系：** 病史叙述者：**联系人地址：******** 电话：****━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━过敏史：**骨二科首次入院记录主诉：双膝关节疼痛10年余。

现病史：10年前无明显诱因出现间断性双膝关节疼痛，不伴肿胀、畸形，屈曲下蹲轻微受限，长时间站立及行走后加重，休息后及按摩双膝关节疼痛稍减轻，白天症状较轻，夜晚症状较重，症状发作时按摩膝关节后疼痛稍减轻，平时给予双膝贴敷膏药治疗，效果一般，余未行任何治疗。

现为求进一步治疗遂来我院门诊以"双膝骨性关节炎"为诊断收住我科，自发病以来，神志清，精神可，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，否认"高血压病"病史,患有"糖尿病"病史20年余，血糖最高18.7mmol/L平时口服消渴丸控制血糖。

一年前查出陈旧性心肌梗塞，未行任何治疗。

否认"肝炎、结核"等传染病史及密切接触史。

无"外伤、手术"史。

否认输血、献血史。

无食物过敏史。

系统回顾无其它异常，预防接种随当地进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

无明显疫水疫区接触史。

无烟酒等不良嗜好。

全身多处疼痛病历范文

全身多处疼痛病历范文# 全身多处疼痛病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

大夫啊，我这浑身就跟被一群小怪兽捶打过一样，到处都疼，哪哪都不得劲儿，都好几天了，可把我折磨惨喽。

三、现病史。

1. 疼痛的部位和特点。

这头疼得就像有个小锤子在里面敲鼓似的，“咚咚咚”的，一阵一阵的，尤其是额头和后脑勺这俩地方，感觉脑袋都要炸了。

有时候突然疼一下，就像被电了一下似的，疼得我忍不住“嘶”一声。

脖子也没逃过，又酸又疼的，就像有人在后面使劲拽着我的脖子，稍微转一下头，那酸爽，感觉脖子都不是自己的了。

而且脖子疼得还连着肩膀，肩膀那块儿也是又沉又疼，就像扛了一袋大石头，动一下都费劲。

腰呢，就更别提了。

感觉像是被人狠狠地揍了一拳，一直酸胀痛。

站久了或者坐久了，那疼就像潮水一样涌上来，得赶紧找个地方躺一躺。

弯腰捡个东西，都得小心翼翼的，就怕一不小心把腰给“折”了。

两条腿也跟着凑热闹，大腿小腿都疼。

不是那种尖锐的疼，是那种闷闷的、酸酸的疼，就像跑了一场马拉松，可实际上我啥剧烈运动都没做啊。

走起路来就像腿上绑了沙袋一样，又沉又难受。

还有这胳膊，从肩膀到手肘再到手腕，就像一根筋被人拽着，时不时地抽着疼。

拿个东西都觉得没力气，有时候拿个筷子手都抖，感觉自己像个弱不禁风的小老头/老太太。

2. 疼痛的发作频率和时间规律。

这头疼和脖子疼啊，每天都要来上几回。

早上刚起来的时候还稍微好点，但是过一会儿就开始了。

尤其是到了下午和晚上，疼得更厉害，就像这些疼痛在身体里开派对，越到晚上越热闹。

腰和腿的疼痛呢，只要站着或者坐着时间稍微长一点就发作，一天得有个七八回吧。

有时候晚上睡觉，想翻个身，这腰和腿就跟我作对，疼得我一下子就清醒了。

胳膊的疼痛没个准儿，有时候一天疼个两三回，有时候又连着疼好久，反正就是想让我不得安宁。

3. 诱发因素。

我也寻思了，好像也没干啥特别的事儿啊。

坐骨神经痛病历模板

坐骨神经痛病历模板
一、病人基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 联系方式：
二、主诉
1. 疼痛部位：
2. 疼痛程度：
3. 疼痛时间：
4. 伴随症状：
三、既往史
1. 患有其他疾病：
2. 是否手术过：
3. 是否有药物过敏史：
四、家族史
1. 家族中是否有类似疾病患者：
五、体格检查
1. 神经系统检查：
2. 活动度测试：
3. 肌力测试：
六、影像学检查
1. X光片检查结果：
2. CT/MRI检查结果：
七、诊断结果
1. 坐骨神经痛的类型（急性/慢性）；
2. 疾病的具体原因；
3. 其他相关诊断结果。

八、治疗方案
1. 药物治疗方案；
2. 物理治疗方案；
3. 手术治疗方案。

九、随访记录
1. 随访日期；
2. 患者情况评估；
3. 治疗效果评估。

十、注意事项
1. 病人需要遵守的注意事项；
2. 医生需要关注的问题。

十一、医生签名
1. 医生姓名：
2. 医生职称：
3. 签名日期：。

疼痛科标准病历

疼痛科标准病历病史一般项目：__ 性别：出生年月：年龄：婚姻：职业：〔具体工种〕住址：省市县乡〔镇〕村〔居委会〕屯〔大队、街道门牌号〕〔详细、附与〕、工作单位、记录号主诉：〔部位，症状，时间〕现病史：发病情况：有无外伤、手术、重体力劳动、受风、受寒、受潮等部位：能以图示最好疼痛性质：搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它强度：V AS；4点语述法〔无，轻，中，重〕时间特性：持续性、周期性、发作性相关感觉现象：感觉异常，感觉障碍，麻木伴随症状：肌萎缩，消瘦，乏力，出汗，流泪，鼻塞，头晕，视力障碍，恶心，呕吐，内脏功能障碍。

功能障碍：睡眠，饮食，身体与生理活动，工作，人际关系变动因素：加重〔体位，体力活动，劳累，气候如潮湿、寒冷、温热，饮酒，月经，情绪，社交活动〕。

减轻〔安静、休息、用药、体位变动〕治疗史：治疗方式、时间、效果肿瘤病人：病理诊断，手术情况，转移，扩散，放疗化疗情况，大型检查结果合并症与相关既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：预防接种史：过敏史：无有过敏原：临床表现：外伤史：手术史：麻醉史：系统回顾：呼吸系统：咽痛咳嗽咯痰咯血哮喘胸痛呼吸困难循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛血压增高晕厥消化系统：食欲减退返酸嗳气恶心呕吐腹痛腹胀便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多面部水肿阴部瘙痒阴部溃烂血液系统：乏力头晕牙龈出血鼻衄皮下出血骨痛代谢与内分泌系统：食欲亢进食欲减退怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：关节痛游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经精神系统：头晕头痛眩晕记忆力减退视力障碍失眠晕厥意识障碍震颤抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地地方病地区居住情况冶游史嗜烟〔无有〕约年，平均支/日戒烟〔已未〕，约年嗜酒〔无有〕约年，平均克/日戒酒〔已未〕，约年其他婚姻史：结婚年龄岁，配偶情况：夫妻生活：月经与生育史：月经史经量〔少一般多〕痛经〔无有〕程度〔轻中重〕经期〔规则不规则〕妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎家族史〔注意与患者现病史有关的遗传与传染性疾病〕父：健在已故死因母：健在已故死因兄弟姐妹与子女：其他：体格检查一般情况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ Kpa〔/ mmHg〕体重Kg 发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容其他表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有〔类型与分布〕皮下出血：无有〔类型与分布〕毛发分布：正常多毛稀疏脱落〔部位〕温度与湿度：正常冷暖干湿弹性〔正常减退〕水肿：无有〔部位与程度〕肝掌蜘蛛痣〔部位〕其他：淋巴结：全身与浅表淋巴结无肿大肿大〔部位与特点〕头部头颅正常畸形无有〔尖颅方颅变形颅〕压痛包块眼眉毛稀疏〔无有〕脱落〔无有〕倒睫〔无有〕眼睑〔正常水肿下垂挛缩〕结膜〔正常充血水肿出血〕巩膜〔无黄染有黄染轻度中度重度〕眼球正常异常〔左右〕瞳孔圆形等大不等〔左mm 右mm〕对光反射正常迟钝〔左右〕消失〔左右〕其它：耳：耳廓正常畸形外耳道分泌物〔左右性质〕乳突压痛〔左右〕粗试听力障碍〔无有〕鼻外形正常异常鼻翼扇动分泌物鼻副窦压痛〔部位：〕口腔唇〔红润发绀苍白皱裂〕舌〔伸出居中震颤偏斜：左右〕牙龈〔正常肿胀溢脓出血色素沉着〕牙齿〔正常缺齿龋齿义齿〕扁桃体〔无肿大肿大左Ⅰ。