疼痛科住院病历
肘关节疼痛住院病历模板
肘关节疼痛住院病历模板一、基本信息•姓名：_________________________•性别：_________•年龄：_________•入院日期：_________•病历编号：_________•主治医生：_________•护士：_________•入院科室：_________•入院方式：（步行/轮椅/担架）•婚姻状况：（已婚/未婚/离异/丧偶）•职业：_________•联系方式：_________•家庭住址：_________•医保类型：（城镇职工/城镇居民/新农合/自费）•过敏史：（无/有，具体过敏源）•既往病史：_________•家族病史：_________二、主诉•肘关节疼痛起始时间：_________•疼痛性质：（钝痛/锐痛/持续性/间歇性）•疼痛部位：（左/右/双侧）•疼痛程度：（轻度/中度/重度）•疼痛伴随症状：（肿胀/发热/活动受限等）•疼痛诱因：（外伤/劳累/无明显诱因）•疼痛缓解因素：（休息/药物/冷敷等）三、现病史•疼痛起始情况：o起始时间：o起始部位：o起始性质：o起始程度：•疼痛发展情况：o发展速度：o发展过程：o发展伴随症状：•既往治疗情况：o治疗时间：o治疗方法：o治疗效果：四、既往史•既往疾病：o疾病名称：o治疗情况：o目前状况：•手术史：o手术名称：o手术时间：o手术结果：•药物过敏史：o过敏药物：o过敏反应：五、个人史•生活习惯：（吸烟/饮酒/运动等）•职业暴露史：（粉尘/化学物质/辐射等）•旅行史：（近期是否有出国或到过疫区）•接触史：（近期是否有与传染病患者接触）六、家族史•家族中是否有类似疾病：•家族中是否有遗传性疾病：七、体格检查•体温：•脉搏：•呼吸：•血压：•一般情况：（营养状况/意识状态/皮肤黏膜等）•肘关节检查：o肿胀：o局部温度：o活动度：o压痛点：o关节稳定性：八、辅助检查•X光/CT/MRI：o检查结果：o检查日期：•血液检查：o检查项目：o检查结果：o检查日期：•其他检查：o检查项目：o检查结果：o检查日期：九、初步诊断•诊断依据：•诊断结果：十、治疗方案•药物治疗：o药物名称：o剂量：o给药途径：o给药频率：•物理治疗：o治疗方式：o治疗频率：•手术治疗：o手术名称：o手术指征：o手术风险：•康复治疗：o康复计划：o康复目标：十一、预后及随访•预计住院时间：•预计出院时间：•随访计划：o随访时间：o随访内容：十二、。
住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内5 病区：床号：住院号：1姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹痛住院病历书写范文
腹痛住院病历书写范文英文回答：I was admitted to the hospital due to severe abdominal pain. The pain started suddenly and was located in the lower right side of my abdomen. It was a sharp, stabbing pain that intensified with movement. The pain was so intense that I couldn't even stand up straight. I also experienced nausea and vomiting along with the abdominal pain.Upon admission, the doctors conducted a thorough physical examination. They pressed on different areas of my abdomen to assess the tenderness and check for any signs of inflammation. They also ordered various diagnostic tests, including blood tests, ultrasound, and a CT scan.The blood tests showed an elevated white blood cell count, which indicated the presence of infection. The ultrasound and CT scan revealed inflammation and swellingin the appendix, confirming a diagnosis of appendicitis. The doctors explained that appendicitis occurs when the appendix becomes blocked, leading to infection and inflammation.I was immediately scheduled for an appendectomy, which is the surgical removal of the appendix. The surgery was performed laparoscopically, using small incisions and a camera to guide the surgeon. This minimally invasive approach allows for quicker recovery and less scarring.After the surgery, I was closely monitored for any complications. I was given pain medication to manage the post-operative pain and antibiotics to prevent infection. The medical team ensured that I was able to tolerate oral intake and pass gas, which are signs of normal bowel function.I was discharged from the hospital after a few days, once my condition had stabilized. The doctors provided me with detailed instructions for post-operative care, including wound care, pain management, and dietaryrestrictions. They also advised me to gradually resume normal activities and avoid strenuous exercise for a few weeks.中文回答：我因为剧烈的腹痛被送入医院住院治疗。
腰椎间盘突出住院病历
住院病历入院记录姓名：住址：章丘市性别：职业：年龄：岁入院日期：民族：记录日期：：婚姻：病史陈述者：本人（可靠）入院记录主诉:间歇性腰痛年，加重伴右下肢放射疼天.现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，、肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重,卧则减轻。
天前,劳累过度，致腰痛加生，今日来我院,行线检查:、椎间盘突出，椎体骨质增生，门诊以“腰痛腰椎间盘突出症、"收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温,少气乏力，上述腰痛症状仍存,纳可，夜寐安,二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。
个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史:无家族遗传性疾病史。
体格检查:℃:次分:次分:／㎜发育正常，营养一般,表情痛苦，神志清楚,查体合作,自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大.头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,耳鼻无异常，口唇无发绀,咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常,心浊音界不大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛.双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况.前后二阴未查。
生理反射存在,病理反射未引出。
住院病历书写范文 (2)
住院病历书写范文1. 病人基本信息•姓名：***•性别：男•年龄：45岁•就诊日期：2022年10月15日•就诊科室：内科•住院日期：2022年10月15日•出院日期：2022年10月20日2. 主诉患者主要因腹痛前来就诊。
3. 现病史患者于3天前开始出现腹痛症状，持续性疼痛，无固定部位，疼痛程度逐渐加重。
伴随恶心、呕吐。
未就诊前曾自行服用止痛药，但症状未缓解。
无发热、腹泻等其他不适症状。
4. 既往史•高血压：病程约5年，无定期服药。
•糖尿病：病程约10年，口服降糖药物控制。
5. 体格检查•一般情况：患者意识清楚，精神可，躯体无明显异常。
•体温：36.5℃•血压：135/85mmHg•心率：80次/分•腹部：腹壁柔软，轻压无明显压痛，腹部扪诊呈弥漫性压痛，无包块，肝脾未触及。
6. 辅助检查•血常规：白细胞计数正常•血生化：肝功能、肾功能正常•大便常规：阴性7. 初步诊断急性非特异性腹痛8. 治疗经过•给予静脉滴注生理盐水，维持水电解质平衡。
•配合伤口护理，保持伤口清洁，避免感染。
•给予口服镇痛药物，减轻疼痛症状。
9. 病情观察患者腹痛症状逐渐缓解，恶心、呕吐症状消失。
体温、血压、心率稳定。
10. 出院指导•继续按时服用高血压、糖尿病药物。
•注意饮食调理，避免过食刺激性食物。
•定期复查相关检查项目，注意病情观察。
11. 结论患者初步诊断为急性非特异性腹痛，经治疗后症状明显缓解，未出现并发症。
建议患者出院后继续注意饮食、药物治疗，并定期复查检查项目。
腰痛病历模板
2013年3月11日13：00患者XXX，女性，75岁。
因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。
患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适，弯腰活动受限，前往市中医院就诊，对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院。
入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。
患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。
体格检查T 36.8℃P 78次/分R 22次/分BP 140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正、无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。
双侧外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻翼无煽动、无流脓。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃体不大。
颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率78次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，无反跳痛。
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器未查。
腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧L3-L4，L4-L5椎旁压痛（+），叩击痛（-），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（+），四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。
双下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
舌质暗，脉涩。
辅助检查：腰椎X（112367）：1.腰椎骨质增生2.L1椎体形态异常中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者XXX，女，75岁，“腰骶部疼痛不适两月”入院，入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。
针灸科住院病历
针灸科住院病历
姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：2021001
主诉：右侧腰痛1年，加重1个月。
现病史：患者1年前开始出现右侧腰痛，无明显诱因，疼痛程度轻微，未引起重视。
近1个月来，疼痛加重，伴有右下肢放射痛，影响行走。
患者到当地医院就诊，行腰椎MRI检查，提示L4/5椎间盘突出，建议手术治疗。
患者考虑手术风险较大，选择到我院中医科就诊。
既往史：高血压病史10年，未规律服药，无手术史。
个人史：饮食习惯正常，无烟酒史。
体格检查：神志清醒，精神状态良好。
右侧腰部有明显压痛，肌力5级，右下肢感觉减退，腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出。
辅助检查：腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出。
诊断：右侧腰痛，L4/5椎间盘突出。
治疗方案：针灸治疗。
治疗过程：患者于入院后第2天开始接受针灸治疗，每日1次，共计10次。
治疗过程中，选用针刺穴位为：足三里、膀胱经俞穴、
肝俞穴、肾俞穴、腰阳关、委中、中脘、气海、关元、骶椎等。
针刺深度为1-1.5寸，留针20-30分钟。
治疗过程中，患者无不适感，针刺部位无明显红肿。
治疗效果：治疗后，患者腰痛明显减轻，右下肢放射痛减轻，行走能力明显提高。
出院时，患者自述疼痛程度为2/10，肌力5级，右下肢感觉减退减轻。
随访情况：患者出院后，每周到我院门诊随访1次，共计4次。
随访期间，患者症状稳定，未出现复发。
结论：针灸治疗对于腰椎间盘突出症状缓解有一定的疗效，可以作为一种辅助治疗手段。
但是，对于病情较为严重的患者，仍需结合药物治疗或手术治疗。
住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内5 病区：床号：住院号：1姓名:ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族:汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度:供参考入院日期： 2012-05—03，09：00 记录日期： 2012—05-03，14:00主诉：反复趾指关节肿痛10年,加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿,以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视,后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重,关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后,关节出现溃烂,疼痛难忍，故来本院要求住院治疗.本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病"史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36。
9℃ P 74次分 R 19次/分 Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房,自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形.眼睑无浮肿，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大.颈软,颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音,呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
疼痛科病历
李公明男 62岁疼痛科 +10床2005-11-2 12：30时患者，李公明，男， 62岁，因“反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年”于今日12：00时步行入院。
（一）病例特点：1、老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。
2、患者诉2年前无明显诱因出现右侧颜面部剧痛，呈撕裂样、电击样疼痛，持续2、3分钟，疼痛局限在右颞部、右颧部、上齿，洗脸、说话、进食可诱发。
右侧第一磨牙为扳机点，间歇期无症状。
口服卡马西平可缓解。
03年曾江西第二附属医院就诊行MRI检查示：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常，住院治疗后稍好转。
今日来我院就医以“右三叉神经痛（II、III支）、巨细胞动脉炎待排”收入院而收入住院。
发病期间无心慌、心悸、呼吸困难、无恶心、呕吐，无鼻塞、无流涕，饮食尚可，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显减轻。
3、入院体检T：36.2℃ Bp：126/82mmHg ，头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。
瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。
李公明男 62岁疼痛科 +10床4、辅助检查：MRI查：颅底未见异常，（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断：（1）右三叉神经痛（II、III支）（2）巨细胞动脉炎待排2、诊断依据：（1）老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。
（2）头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。
瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。
（3）MRI查：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常。
3、鉴别诊断（1）偏头痛偏侧头痛，多有视觉先兆症状，疼痛呈搏动性痛，持续时间较长，伴有自主神经症状。
外科完整病历范文
外科完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛2天。
现病史，患者自述2天前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
无发热、腹泻、便血、黑便等症状。
未就诊或治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认过敏史。
有吸烟史20年，无酗酒史。
个人史，职业为建筑工人，工作性质为重体力劳动。
饮食习惯不规律，偏好辛辣食物。
睡眠情况良好，无夜尿、多尿等症状。
家族史，父母健在，否认家族遗传性疾病。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及皮疹。
生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部，腹壁柔软，未见明显肿胀，压痛明显，未见腹肌紧张，肝、脾未及及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
肝功能、肾功能及电解质正常。
影像学检查，腹部B超，右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节，内部无明显回声。
诊断，右侧腹痛，待排除肠系膜淋巴结炎可能。
治疗方案，予以禁食、静脉输液，给予抗生素治疗及止痛治疗。
安排腹部CT检查，待明确诊断后给予相应治疗。
观察记录，患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后，疼痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节，符合肠系膜淋巴结炎。
给予手术治疗，术后恢复良好，出院。
出院医嘱，1.避免辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜水果，保持良好的饮食习惯。
2.避免剧烈运动，适当休息。
3.定期复查，遵医嘱进一步治疗。
4.保持心情舒畅，避免情绪波动。
5.避免吸烟，限制饮酒。
6.注意个人卫生，避免感染。
以上病历为真实病例，经患者本人同意并授权。
病历
病历报告：XXX，男，55岁，住院号10206，于·······入院。
主述：右侧腰痛伴血尿3个月，今疼痛加剧。
现病史：3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。
去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。
1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。
静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。
发病以来，食欲及大便正常。
近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"，未作进一步检查。
否认肝炎，结核等病史。
吸烟30余年，1包/日。
家族遗传病史：否认家族遗传病。
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，。
心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，神志清，平卧位，唇无紫绀，气管居中，颈静脉无怒张。
桶状胸，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。
右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
辅助检查：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。
24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。
B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。
膀胱镜：示正常。
右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。
初步诊断：1、右输尿管结石（尿酸结石）；2、右肾积水，肾功能轻度受损。
鉴别诊断：1、输尿管肿瘤；2、阑尾炎；3、尿路感染。
处理：注射溶血栓，常规急救处理。
进一步CT检查，输尿管镜检查。
疼痛科常见病种标准病历(电子版知识库)-刘改部分
疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1.头痛2.三叉神经痛、舌咽神经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛(急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛)7.癌痛8.骨质疏松痛附件四川大学华西医院疼痛科住院病历病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息主诉现病史系统回顾既往史个人史婚姻史月经生育史家族史体格检查专科情况实验室及器械检查病历摘要病史小结诊断记录者/审阅者入院记录首次病程记录病程记录查房记录病情记录实验室检查结果记录各种治疗记录硬膜外阻滞神经根干丛阻滞。
阶段小结交班记录接班记录转科记录接收记录疑难病人讨论记录抢救记录请会诊记录会诊记录死亡病人讨论记录出院证明书其它记录各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书感染个案登记表治疗及随访记录单尽量数据化病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤科、风湿免疫科1.头痛主诉：反复左/右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、恶心呕吐10（1-100）年，加重1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常,颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。
腰腿痛针灸科病历
手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地
长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，
适龄婚育， 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄
白，脉涩。
以上所述内容记录属实。患者或家属签名：
性别：男
出院时间：2012-月-日，时：分
年龄：岁
住院天数：天
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：入院后完善查体，拒做检查已签字。行三维正脊配合药物
对症治疗，针灸、微波、推拿、牵引、超级光疼痛治疗、针刀松解等综
合治疗。
出院诊断：
出院情况：
出院医嘱：
（1）、注意休息,合理饮食，防风防寒。
（2）、定期门诊检查，不适随诊。
二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体，阅片，详细询问病史 后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。
2012-月-日 8：00 今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉腰
部不适较昨日减轻。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。
出院记录
姓名：张某某
入院时间：2012-月-日，时：分
1腰椎CT 2腰椎X线片 中医辨病辩证依据及鉴别诊断
中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻 滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与 痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为 特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断 1.患者腰部疼痛不适时间加重时间 2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢 放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰 卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双 下肢肌力0级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 3. 4. 本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断，不需鉴别。 初步诊断
神经内科住院病历---头痛待查
姓名：陈桂玲性别：女年龄：24岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：广西平南出生地：广西平南户籍所在地：广西平南职业：工人单位：电话身份证号码住址：广西贵港平南入院日期：2013年11月26日10点35分病史陈述者：患者本人主诉：头痛、发热1月余现病史：患者自诉2013年10月8日晨无明显诱因下出现发热（体温当时未测），约2小时后出现头双颞部疼痛，疼痛呈发作性胀痛，每次疼痛约持续2小时，扭头时疼痛明显，夜间疼痛加剧，疼痛难以忍受以至影响睡眠，自行服用止痛药，用药后头痛有所缓解。
伴恶心、呕吐（为非喷射性呕吐，呕出胃内容物，无血块及咖啡样分泌物）、畏寒、出汗（夜间尤甚）、胸闷及四肢乏力。
无头晕、视力下降及视物成双，无耳鸣、饮水呛咳及口角歪斜。
后因头痛加剧且体温升高（体温达38.5度），自觉无法耐受，先后到过镇卫生所、村定点医疗处及平南县第二人民医院治疗，诊断结果不明，遂均予以冰袋物理降温、头孢菌素等进行对症治疗，症状均未得到改善。
2013年10月22日开始使用炒热的鸽子粪制成的土方进行敷脸以降体温，后头痛加剧，由双侧颞部逐渐波及全头，遂于2013年11月8日入平南县第二人民医院住院治疗，予颅脑MRI、腰穿等相关检查，诊断为“病毒性脑膜炎”，予阿昔洛韦、地塞米松等药物行抗病毒、抗炎、降颅内压等治疗，后体温降至正常，头痛明显改善。
11月20日停用地塞米松，后又出现体温升高及剧烈头痛。
后为进一步治疗，于2013年11月24日入我院急诊，后于2013年11月26日转入我科。
起病以来，精神睡眠不佳，食欲差，二便正常，体重减轻约7公斤。
既往史：平素健康。
曾于2012年自然流产1次。
否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史及过敏史。
按时接种疫苗。
个人史：出生于广西平南，右利者。
自幼上学，17岁后到广东的制衣厂打工。
无外地长期居住史，未到过流行病疫区，否认吸烟、饮酒及其他特殊嗜好。
否认冶游史及性病史。
婚姻史：22岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。
病历模板
仙桃市中医院姓名:罗红霞住院号:18762 首次病程记录2012年 10月 09日 09时 40分患者罗红霞,女, 40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。
入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 引出颈部疼痛加重, 上肢怕冷, 无发热、恶心、呕吐。
舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。
起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。
既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。
体格检查T:36.8℃ P:60次 /分 R:20次 /分 BP:110/75mmHg神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆 , 直径 3mm, 对光反射灵敏。
伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软, 肝胆脾肋下未触及, 无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形, 双下肢无红肿。
神经系统正常 , 生理反射存在,病理反射未引出。
望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红,苔薄白。
闻诊:无特殊异味。
切诊:脉弦紧。
专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少,双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验 (+),压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。
门诊资料 :暂缺。
仙桃市中医院姓名:罗红霞住院号:18762初步诊断 :中医诊断:1. 项痹病(风寒痹阻)西医诊断:1. 颈椎病(神经根型)中医辨病辨证依据:四诊合参,结合祖国传统中医学之理论,患者以 " 颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木 " 为主症,故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
疼痛科住院病历
姓名性别男性出生1955年05月21日年龄56岁婚姻状况已婚职业工人籍贯陕西咸阳民族汉族国籍中国身份证号未带工作单位电话邮编712000户口地址咸邮编712000 联系人田建西联系人关系兄弟联系人地址联系人电话入院时间2011年05月13日08时20分病历书写日期2011年05月13日病史叙述者：患者本人·可靠────────────────────────────────────────主诉：颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。
现病史：患者于12天前，无明显诱因出现颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛。
在陕中二院诊断为为"颈椎间盘突出症"未治疗。
在西安红会医院给以"颈痛颗粒"口服5天未见明显疗效，颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛进一步加重。
为求进一步治疗今来我院,门诊以"颈椎间盘突出症"诊断收住院。
自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。
既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病史。
否认肝炎，结核等急慢性传染性疾病史。
无外伤，手术，输血史。
无食物药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：适龄结婚，爱人及孩子健康。
偶尔吸烟偶尔饮酒体力劳动者。
家族史：否认家族中有相同疾病史。
体格检查查体：T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg。
发育正常，营养中等自主体位，步态正常，面容无明显异常，表情安静，神志清楚，常态，言语清晰，声音响亮，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑，颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称，节律规整，双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感。
住院病历痛风最新版本首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内5 病区：床号：住院号：1姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
疼痛科标准病历 (原版)
疼痛科标准病历病史一般项目：姓名：性别：出生年月：年龄：婚姻：职业：（具体工种）住址：省市县乡（镇）村（居委会）屯（大队、街道门牌号）（详细、附邮编及电话）、工作单位、记录号主诉：（部位，症状，时间）现病史：发病情况：有无外伤、手术、重体力劳动、受风、受寒、受潮等部位：能以图示最好疼痛性质：搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它强度：VAS；4点语述法（无，轻，中，重）时间特性：持续性、周期性、发作性相关感觉现象：感觉异常，感觉障碍，麻木伴随症状：肌萎缩，消瘦，乏力，出汗，流泪，鼻塞，头晕，视力障碍，恶心，呕吐，内脏功能障碍。
功能障碍：睡眠，饮食，身体及生理活动，工作，人际关系变动因素：加重（体位，体力活动，劳累，气候如潮湿、寒冷、温热，饮酒，月经，情绪，社交活动）。
减轻（安静、休息、用药、体位变动）治疗史：治疗方式、时间、效果肿瘤病人：病理诊断，手术情况，转移，扩散，放疗化疗情况，大型检查结果合并症及相关既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：预防接种史：过敏史：无有过敏原：临床表现：外伤史：手术史：麻醉史：系统回顾：呼吸系统：咽痛咳嗽咯痰咯血哮喘胸痛呼吸困难循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛血压增高晕厥消化系统：食欲减退返酸嗳气恶心呕吐腹痛腹胀便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多面部水肿阴部瘙痒阴部溃烂血液系统：乏力头晕牙龈出血鼻衄皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进食欲减退怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：关节痛游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经精神系统：头晕头痛眩晕记忆力减退视力障碍失眠晕厥意识障碍震颤抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地地方病地区居住情况冶游史嗜烟（无有）约年，平均支/日戒烟（已未），约年嗜酒（无有）约年，平均克/日戒酒（已未），约年其他婚姻史：结婚年龄岁，配偶情况：夫妻生活：月经及生育史：月经史经量（少一般多）痛经（无有）程度（轻中重）经期（规则不规则）妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎家族史（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）父：健在已故死因母：健在已故死因兄弟姐妹及子女：其他：体格检查一般情况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ Kpa（/ mmHg）体重Kg发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容其他表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度及湿度：正常冷暖干湿弹性（正常减退）水肿：无有（部位及程度）肝掌蜘蛛痣（部位）其他：淋巴结：全身及浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点）头部头颅正常畸形无有（尖颅方颅变形颅）压痛包块眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑（正常水肿下垂挛缩）结膜（正常充血水肿出血）巩膜（无黄染有黄染轻度中度重度）眼球正常异常（左右）瞳孔圆形等大不等（左mm 右mm）对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）其它：耳：耳廓正常畸形外耳道分泌物（左右性质）乳突压痛（左右）粗试听力障碍（无有）鼻外形正常异常鼻翼扇动分泌物鼻副窦压痛（部位：）口腔唇（红润发绀苍白皱裂）舌（伸出居中震颤偏斜：左右）牙龈（正常肿胀溢脓出血色素沉着）牙齿（正常缺齿龋齿义齿）扁桃体（无肿大肿大左Ⅰ。
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姓名性别男性出生1955年05月21日年龄56岁婚姻状况已婚
职业工人籍贯陕西咸阳民族汉族国籍中国身份证号未带
工作单位电话邮编712000
户口地址咸邮编712000 联系人田建西
联系人关系兄弟联系人地址联系人电话入院时间2011年05月13日08时20分病历书写日期2011年05月13日
病史叙述者：患者本人·可靠
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主诉：颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。
现病史：患者于12天前，无明显诱因出现颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛。
在陕中二院诊断为为"颈椎间盘突出症"未治疗。
在西安红会医院给以"颈痛颗粒"口服5天未见明显疗效，颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛进一步加重。
为求进一步治疗今来我院,门诊以"颈椎间盘突出症"诊断收住院。
自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。
既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病史。
否认肝炎，结核等急慢性传染性疾病史。
无外伤，手术，输血史。
无食物药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：适龄结婚，爱人及孩子健康。
偶尔吸烟偶尔饮酒体力劳动者。
家族史：否认家族中有相同疾病史。
体格检查
查体：T：℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg。
发育正常，营养中等自主体位，步态正常，面容无明显异常，表情安静，神志清楚，常态，言语清晰，声音响亮，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑，颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称，节律规整，双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。
心界不大，心率80次/分律齐，心音低顿，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹平坦无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
肾肋下未及。
移动性浊音阴性。
叩诊鼓音，肝浊音界存在。
听诊肠鸣音正常。
无血管杂音。
肛门直肠及外生殖器未查。
专科检查
颈椎生理曲度存在，活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30°、右旋30°。
双臂丛神经牵拉实验（-）左肱二，肱三头肌腱反射活跃，Hoffmann征(-)双直腿抬高实验左80°、右80°。
四肢肌力尚可，双膝跟腱反射正常，巴氏征（-）。
辅助检查
MRI扫描提示:C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘突出
初步诊断
颈椎间盘突出症
康智文
2011年05月13日08时54分首次病程记录
患者，男，56岁，工人，住院号186121；于2011年05月13日08时20分因"颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。
"门诊入院。
现病史：患者于12天前，无明显诱因出现颈肩部疼痛伴左上肢疼痛。
在陕中二院诊断为为"颈椎间盘突出症"未治疗。
在西安红会医院给以"颈痛颗粒"口服5天未见明显疗效，颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛进一步加重。
为求进一步治疗今来我院,门诊以"颈椎间盘突出症"诊断收住院。
自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。
查体T:℃，P:80次/分,R:20次分,BP:135/80mmHg发育正常，营养中等自主体位，步态正查体常，面容慢性病容，表情安静，神志清楚，常态言语清晰，声音低微，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅端正无畸形，眼睑无水肿巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑，颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称，节律规整，双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。
心界不大，心率80次/分，律齐，心音低顿，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹平坦无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
肾肋下未及。
移动性浊音阴性。
叩诊鼓音，肝浊音界存在。
听诊肠鸣音正常。
无血管杂音。
肛门直肠及外生殖器未查脊柱四肢无畸形，关节活动正常，专科检查：颈椎生理曲度存在，活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30°、右旋30°。
双臂丛神经牵拉实验（-）左肱二，肱三头肌腱反射活跃，Hoffmann征(-)双直腿抬高实验左80°、右80°。
四肢肌力尚可，双膝跟腱反射正常，巴氏征（-）。
辅助检查：MRI扫描提示：C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘突出。
入院诊断：颈椎间盘突出症。
诊断依据1 病史及体征典型、2 专科检查明确、3 MRI扫描明确。
鉴别诊断：美妮埃综合症无上肢疼痛。
治疗计划：病情向科主任汇报，完善术前准备，行颈椎间盘突出症手术治疗。
2011年05月15日
颈肩部酸困憋张较昨日明显减轻，纳食、夜眠、二便正常。
查体：T ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg 颈椎穿刺处敷料包扎好，双下肢活动尚可，生理反射存在。
注意卧床休息，注意饮食调节。
继续给予脱水抗炎等对症治疗。