疼痛科住院病历

姓名性别男性出生1955年05月21日年龄56岁婚姻状况已婚

职业工人籍贯陕西咸阳民族汉族国籍中国身份证号未带

工作单位电话邮编712000

户口地址咸邮编712000 联系人田建西

联系人关系兄弟联系人地址联系人电话入院时间2011年05月13日08时20分病历书写日期2011年05月13日

病史叙述者：患者本人·可靠

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主诉：颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。

现病史：患者于12天前，无明显诱因出现颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛。在陕中二院诊断为为"颈椎间盘突出症"未治疗。在西安红会医院给以"颈痛颗粒"口服5天未见明显疗效，颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛进一步加重。为求进一步治疗今来我院,门诊以"颈椎间盘突出症"诊断收住院。自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。

既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病史。否认肝炎，结核等急慢性传染性疾病史。无外伤，手术，输血史。无食物药物过敏史。预防接种史不详。

个人史：适龄结婚，爱人及孩子健康。偶尔吸烟偶尔饮酒体力劳动者。

家族史：否认家族中有相同疾病史。

体格检查

查体：T：℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg。发育正常，营养中等自主体位，步态正常，面容无明显异常，表情安静，神志清楚，常态，言语清晰，声音响亮，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑，颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称，节律规整，双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率80次/分律齐，心音低顿，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及。移动性浊音阴性。叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查。

专科检查

颈椎生理曲度存在，活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30°、右旋30°。双臂丛神经牵拉实验（-）左肱二，肱三头肌腱反射活跃，Hoffmann征(-)双直腿抬高实验左80°、右80°。四肢肌力尚可，双膝跟腱反射正常，巴氏征（-）。

辅助检查

MRI扫描提示:C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘突出

初步诊断

颈椎间盘突出症

康智文

2011年05月13日08时54分首次病程记录

患者，男，56岁，工人，住院号186121；于2011年05月13日08时20分因"颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。"门诊入院。现病史：患者于12天前，无明显诱因出现颈肩部疼痛伴左上肢疼痛。在陕中二院诊断为为"颈椎间盘突出症"未治疗。在西安红会医院给以"颈痛颗粒"口服5天未见明显疗效，颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛进一步加重。为求进一步治疗今来我院,门诊以"颈椎间盘突出症"诊断收住院。自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。查体T:℃，P:80次/分,R:20次分,BP:135/80mmHg发育正常，营养中等自主体位，步态正查体常，面容慢性病容，表情安静，神志清楚，常态言语清晰，声音低微，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅端正无畸形，眼睑无水肿巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑，颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称，节律规整，双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率80次/分，律齐，心音低顿，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及。移动性浊音阴性。叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查脊柱四肢无畸形，关节活动正常，专科检查：颈椎生理曲度存在，活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30°、右旋30°。双臂丛神经牵拉实验（-）左肱二，肱三头肌腱反射活跃，Hoffmann征(-)双直腿抬高实验左80°、右80°。四肢肌力尚可，双膝跟腱反射正常，巴氏征（-）。辅助检查：MRI扫描提示：C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘突出。入院诊断：颈椎间盘突出症。诊断依据1 病史及体征典型、2 专科检查明确、3 MRI扫描明确。鉴别诊断：美妮埃综合症无上肢疼痛。治疗计划：病情向科主任汇报，完善术前准备，行颈椎间盘突出症手术治疗。

2011年05月15日

颈肩部酸困憋张较昨日明显减轻，纳食、夜眠、二便正常。查体：T ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg 颈椎穿刺处敷料包扎好，双下肢活动尚可，生理反射存在。注意卧床休息，注意饮食调节。继续给予脱水抗炎等对症治疗。