鼻出血诊断及治疗指南(草案)
鼻内镜下鼻出血患者的临床诊断及治疗
插管 时比较疼痛 。为此摸索出了一种灌肠插管 的技 巧 ， 有效
地 减轻 了患 者 插 管 时 的疼 痛 。
５ １ 方法 ．
在灌肠前先进行心理上 的疏导 ， 让患者能放松 ，
５ ２ ３ 对痔脱 出的患者 ， ．． 如按 常规 方法操作 ， 则插 管时肛管 对痔疮（ 尤其是水肿痔疮 ） 表面 的刺 激导致患者产 生疼痛 的
４４ 根 据具体情况选 择灌肠方 法 ．
选择粗 细合适 、 柔软 的
肛管 ， 动作应轻柔 。避免反复插入 肛管。如果清洁灌肠操作
不 当， 也会带来不 良后果 ， 至严重并 发症 ， 甚 如肛直肠 损伤 、
有些患者尤其是痔疮 患者 害怕灌肠 ， 因为他们觉得灌肠
鼻 内镜 下鼻 出血 患者 的 临床 诊 断及 治 疗
邓 悦
【 摘要】 目的 探讨 鼻出血患者出血部位 的定 位及处理方法 。方法
常规仰卧 ， 头稍高位 ，％ 丁 １
卡因 １ ｌ按 １１０ ０ Ｏｒ ， ：０ ００比例加入 １ ｏ Ⅱ ％ 肾上腺素溶液 ， 对出血部位的鼻腔黏膜 进行表面麻醉 ２次 ， ３ 。 在 Ｏ 鼻 内镜下寻找 出血点 。寻找到鼻内出血点后 ， 用微波或 电凝准确烧灼止血 ， 止血后对烧灼区予 以红霉素 眼膏涂布 ， 一般无需再用油纱条填塞鼻腔 。结果 ６ Ｏ例患者 中 ５ ４例均 １ 次找 准出血点并彻底止 血 ， 只
感觉 ， 致使肛 门括 约肌 收缩 ， 利于肛 管的插入 。而采 用上 不
述技巧后 ， 插管较顺利 ， 从而减轻 了患者的疼 痛及思想负担。
鼻出血临床路径表
鼻出血临床路径姓名_____________________ 性别_____________________ 年龄_____________________ 住院号_____________________ 入院时间____________________ 出院时间____________________ 住院天数____________________ 主管医生____________________ 主管护士____________________鼻出血临床路径表（1）适用对象：第一诊断：鼻出血姓名：___________性别：_______年龄：_______住院号：_________门诊号：_________ 住院日期：_______年___月___日出院日期：_______年___月___日标准住院日：_____天住院第1天目标初步诊断、评估病情、选择治疗方案诊疗工作□询问病史与体格检查□制定诊疗计划□完成首次病程记录□完成大病历辅助检查必查项目：□血常规+血型□小便常规□大便常规+隐血□凝血四项□血生化常规□肝功能八项□乙肝二对半□EB病毒□HIV □RPR □全胸片□EKG□ENT常规检查（前鼻镜检查，鼻咽镜检查，间接喉镜检查）□鼻咽CT（拔除鼻腔填塞物后，入院前已做则不开）入院诊断中医诊断：鼻衄证型:□肺经风热□胃热炽盛□肝火上逆□心火亢盛□肝肾阴虚□脾不统血西医诊断：鼻出血入院评估全身情况评估：治疗一般稳定病人情绪，取半卧位或坐位中医特色辨证使用中药汤剂：(急则治标、标本兼治)□桑菊饮加减□凉膈散加减□龙胆泻肝汤加减□泻心汤加减□知柏地黄丸加减□归脾汤加减对于胃热炽盛或肝火上逆者，点刺少商、少冲、耳尖放血中成药：云南红药胶囊 0.5 口服 Tid西医□止血剂止血敏1.5、止血芳酸0.3+5%GS 250ml 静滴 qd□镇静剂安定针10mg 肌注□抗生素特殊局部处理口填塞法口烧灼法合并症对合并症作相应处理饮食□普食□清淡饮食□高蛋白饮食□低脂饮食□低盐饮食□低糖饮护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□三级护理□其它:□入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及医护人员等□入院护理评估□建立护患关系，□执行医嘱活动□限制剧烈活动健康教育健康宣教、饮食调理病情变异□无□有原因：知情告知□入院告知□手术告知□家属及患者术前签字执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________鼻出血临床路径表（2）填表日期：_______年___月___日住院号：______________住院第2至3天目标明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案诊疗工作□上级医师查房评估治疗效果□确定诊断□完成上级医师查房记录辅助检查前鼻镜检查诊断中医诊断：鼻衄证型:□肺经风热□胃热炽盛□肝火上逆□心火亢盛□肝肾阴虚□脾不统血西医诊断：鼻出血治疗中医特色辨证使用中药汤剂：(急则治标、标本兼治)□桑菊饮加减□凉膈散加减□龙胆泻肝汤加减□泻心汤加减□知柏地黄丸加减□归脾汤加减对于胃热炽盛或肝火上逆者，点刺少商、少冲、耳尖放血中成药：云南红药胶囊 0.5 口服 Tid西医□止血剂止血敏1.5、止血芳酸0.3+5%GS 250ml 静滴 qd□抗生素特殊前鼻孔填塞合并症对合并症作相应处理饮食□普食□清淡饮食□高蛋白饮食□低脂饮食□低盐饮食□低糖饮活动□限制剧烈活动护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□三级护理□专科护理□其它□随时观察患者情况□心理与生活护理会诊必要时请相关科室会诊健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：原因：知情告知□住院期间沟通备忘录执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________鼻出血临床路径表（3）填表日期：_______年___月___日住院号：______________住院第4至7天目标巩固及评估治疗效果诊疗工作□上级医师查房评估治疗效果□完成上级医师查房记录□向患者交待出院注意事项□开出院诊断书□完成出院记录辅助检查前鼻镜检查诊断□同上□其它治疗中医特色辨证使用中药汤剂：(急则治标、标本兼治)□桑菊饮加减□凉膈散加减□龙胆泻肝汤加减□泻心汤加减□知柏地黄丸加减□归脾汤加减中成药：云南红药胶囊 0.5 口服 Tid西医□止血剂止血敏1.5、止血芳酸0.3+5%GS 250ml 静滴 qd□抗生素特殊鼻腔填塞物拔除合并症对合并症作相应处理饮食□普食□半流食□清淡饮食□高蛋白饮食□低脂饮食□低盐饮食□低糖饮活动□正常活动体位□仰卧位□俯卧位□侧卧位□无特殊要求护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□三级护理□专科护理□其它□随时观察患者情况□心理与生活护理健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：原因：知情告知□住院期间沟通备忘录□出院告知执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________。
重症鼻衄治验
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重症鼻衄治验
李 加保 （ 武山县 山丹 乡卫生院， 甘肃 武 山 ７ １ １） ４ ３３
午 后低热 ， 体温 ３ ． ＂ 面色 苍 白 ， ８ ０１ ２， 头晕 转轻 ， 能下床 活 动， 食欲大增 ， 舌淡苔白， 脉细数而芤 。 此为气 血两亏 。 以 拟
益气 养 血 为 主 。 药用 ： 子参 １ ， 太 ５ 生地 黄 ３ ， 参 １ ， ｇ ０ 丹 ｇ ５ｇ
患者入 院后体温升至 ３． ℃， ９ ８ 时而呼之不应 ， 面色无
本例鼻衄来势 急， 病情重 ， 出血量 多， 临床较 为罕见 。
经反复局部填塞及西药止血、 抗炎 ， 血仍 不能止 ， 血色素急 剧下降 ， 先后输血 ８ ０ Ｌ ０ ｍ 。结合夏令季节 ， 详询病 史， 分析
病 因 症机 ， 为 暑 邪 外 侵 ， 、 、 遏 于 肺 胃 ， 阴 、 明 认 热 毒 湿 太 阳
边游泳， ２天突然发热 ， 第 左鼻出血， 自己用凉水洗头仍血 不止 ， 到村卫生所行药物塞 鼻， 内服维生素 ｃＫ， 、 肌注安络 血、 止血敏， 并静脉滴注 ５ 糖盐 、 ％ 抗生素 、 止血 药物 ２ｄ 仍 ，
流血不止 ， 并从 口腔 中 流 出 ， 来 我 院 治疗 。 遂
角粉 １ ， ５ 白芍 ９ ， ｇ ｇ 何首乌 ９ｇ ２剂。 。 四诊： 鼻衄未发， 现仍
剂而血止 ， 再用清营泄热 ， 益气补血， 培补脾胃而愈。
（ 收稿 Ｅ期 ２ ０ — ４ ２） ｔ ６０—８ ０
鼻出血诊断及治疗指南草案
鼻出血诊断及治疗指南( 草案 )鼻出血 (epistaxis) 是耳鼻咽喉科最常有的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。
因为病因复杂，鼻出血诊断方法和治疗手段多样。
在参照国内外最新研究进展的基础上 [ 1,2,3, 4,5, 6] ，联合国内临床详细状况，经本刊编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组专家充足议论，制定本指南，旨在使鼻出血的诊断和治疗逐渐规范化，提升治疗成效。
一、临床分类1．按病因分类：分为原发性鼻出血(特发性或自觉性) 和继发性鼻出血(病因明确 )。
2．按出血部位分类：分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。
二、病因致使鼻出血的原由分为局部要素和浑身要素(表 1)。
成人鼻出血常与心血管疾病、非甾体类抗炎药物的使用以及酗酒等要素相关；小孩鼻出血常见于鼻腔干燥、变态反响、鼻腔异物、血液系统疾病、肾脏疾病以及饮食偏食等。
表 1常有鼻出血的原由三、诊断1．临床表现：多为单侧鼻腔出血，如由浑身要素惹起者，亦可双侧出血。
出血强烈或鼻腔后部的出血常表现为口鼻同时流血或双侧流血。
血块大批凝聚于鼻腔可致使鼻塞症状。
咽入大批血液可出现恶心、呕吐，需要与咯血、呕血进行鉴识。
成人急性失血量达500 ml 时，多有头昏、口渴等症状，失血量达到 1 000 ml 时可出现血压降落、心率加速等休克先期症状。
2．检查：目的在于查明出血原由和确立出血部位。
(1)前鼻镜检查：多能发现鼻腔前部的出血点。
(2)鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐藏部位的出血。
应特别注意检查下鼻道穹隆顶部(图 1)、中鼻道后上部 (图 2)、嗅裂鼻中隔部 (图 3)和蝶筛隐窝等地区 (图 4)[7]。
图 1下鼻道穹窿顶部( ?)图 2中鼻道后上部 (?)图 3嗅裂鼻中隔部 (?)图 4蝶筛隐窝地区 (?)(3)数字减影血管造影术 (digital subtraction angiography， DSA)：仇家颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破碎、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等可能，行DSA 有助于明确诊断[8 ]。
鼻内镜下鼻出血的定位诊断和微波治疗
１ １ 临床 资料 ．
７ 。其 中曾行前鼻孔填塞者 １ ， Ｏ岁 ８例 后鼻孔填塞者 ４例 ， 化 学烧灼 者 ５例。出血原 因： 用力拧鼻 及过度 挖鼻者 １ ２例 ， 单 纯血 管扩张 者 ２ ０例 ， 血 管 球 瘤 ２ 微 ０例 ， 中 隔血 管 瘤 １ 鼻 ２ 例， 高血压病 ２ ０例 ， 糖尿病 ６例 ， 长期饮酒 者 ｌ 。 Ｏ例 １ ２ 定 位方法 ． 患者半 卧位 ， ２ 以 ％地卡 因加 １ ％麻 黄素棉 片行鼻 腔黏膜表 面麻 醉 ２次 ， ３ 。 内镜 下 寻 找 出血 点 。 在 ０鼻 在 出血 较剧烈时 ， 以用 吸引 器辅 助检 查 ， 可 根据 １０例 病例 ３
和修复 。微波 内部 加热 ， 组 织从 里到外 瞬 问凝 固 ， 热 比 使 加
患者 １０例 ， ７ ３ 男 ２例 ， ５ 女 ８例 。年龄 ２ ０— 较 均匀 ， 止备 效果好 ， 治疗部 位边 界较 清楚 ， 温度 较低 ， 引 不 起 炭化 ， 因此 没有气味 … 。 鼻 内镜下采 用 微 波治 疗 鼻 出血 ， 准确 定 位 出血 点 是关 键 。本 组病例 １ ２次就诊 找到 出备 部位 ， 例 就是 因为鼻 阈顶
血 部位 ， 尤其 对于鼻腔 后部利 隐蔽部 位 的出血 ， 出血 大 在 量 时 ， 引器协 助寻找 出血点尤 为重要 。治 疗 中根据 患者鼻 吸 腔黏膜厚薄 、 年龄 、 性别 等因素填选微 波功率 ， 免于血疝 表 避 面烧灼 ， 以免 造成止血 假 象及 范 围过大 ， 格控 制好组 织烧 严 灼 的范 围和深度 ， 组 １周后 复发少 量 出血 有 １例患者 ， 本 因 烧 灼范围不够致 止血 不彻 底 。另 外术 中烧 灼治 疗功 率不 可 过大 ， 间不 可过长 ， 灼范 围不宜过 大过深 ， 于鼻 中隔双 时 烧 对
英国鼻科学会鼻出血多学科治疗指南及共识解读
最后，共识中未涉及肝血管瘤的预防和筛查，这需要我们在临床实践中加强相 关研究和推广。
五、结论
综上所述，《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识》对于指导临床实践具有重 要的应用价值。通过规范肝血管瘤的诊断和治疗，有助于提高医疗质量、保障 患者权益。然而，仍需注意共识中存在的问题和不足，不断积累临床实践经验， 推动相关领域的研究发展。未来，我们期待更多的循证医学证据支持和实践经 验的积累，以进一步完善肝血管瘤的诊断和治疗规范，为患者提供更加优质的 医疗服务。
在英国鼻科学会鼻出血多学科治疗指南及共识中，重点强调了以下几点：
1、重视鼻出血的病因诊断：指南及共识强调，对于鼻出血患者，应详细询问 病史、进行全面体格检查和必要的实验室检查，以明确病因，从而制定个性化 的治疗方案。
2、多学科联合治疗：鼻出血的治疗需要多学科联合，包括耳鼻喉科、血液科、 心血管科、急诊科等。各学科应共同参与，评估病情，制定治疗方案，以提高 治疗效果。
4、手术治疗：对于鼻部肿瘤、鼻窦炎等疾病引起的鼻出血，需要采取手术治 疗。手术方式需根据患儿的具体情况由医生制定。
5、多喝水，保持身体水分，防 止鼻腔过于干燥引起鼻出血。
1、鼓励孩子经常参加体育锻炼，增强体质，预防感冒。 2、培养孩子养成良好的生活习惯，如勤洗手、不揉鼻子、不挖鼻子等。
3、给孩子选择合适的床上用品，如枕头高度要适中，保持室内空气湿度等。 4、给孩子食用富含营养的食物，避免营养不良或过度减肥引起的鼻出血。
诊断标准
儿童鼻出血的诊断主要包括两个步骤：初步诊断和进一步检查。初步诊断主要 基于症状和体格检查，包括出血部位、出血量、血液颜色等。进一步检查包括 血常规检查、凝血功能检查、鼻内镜检查等，以确定出血原因。根据检查结果， 医生可以制定相应的治疗措施。
鼻出血(鼻腔血管瘤)
名称:鼻出血（鼻腔血管瘤）主诉：突发右侧鼻腔出血2小时现病史：患者2小时前无明确诱因出现右侧鼻腔出血，出血量较大，色鲜红，捏鼻而后感口腔内有血液；急至当地医院行填塞治疗，但出血未停止，急至我院。
急诊行鼻腔填塞止血后，拟“鼻出血”收入我科，病程中神清，精神紧张，无头痛、头晕，无鼻部疼痛，无面部口唇苍白，无牙龈出血等表现，饮食、大小便无异常。
既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。
家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。
专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。
外耳道通畅未见新生物及分泌物。
鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
粗听力正常。
鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
双侧鼻腔填塞无异味，无明显血液渗出。
咽喉部检查：口腔无明显血迹。
间接喉镜检查：见后鼻孔残留新鲜血迹，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。
两声带表面光滑、无充血，运动好。
颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。
辅助检查：-诊断依据：1.中年患者，急性病程，“突发右侧鼻腔出血2小时”主诉入院。
2.专科查体：鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
双侧鼻腔填塞无异味，无明显血液渗出。
咽喉部检查：口腔无明显血迹。
间接喉镜检查：见后鼻孔残留新鲜血迹。
鉴别诊断：1.鼻中隔偏曲：可由发育不良、外伤等因素引起，主要表现为鼻塞、鼻出血、头痛及邻近气管症状，检查可见鼻中隔呈“C”型、“S”型、嵴突、棘突等类型。
临床症状与偏曲程度有关，鼻中隔有偏曲且有明显症状者方可诊断。
2.鼻咽部肿瘤：回缩性血涕，或者反复鼻出血为表现，鼻咽镜可见鼻腔肿物。
鼻出血的诊断与治疗
血管结扎术 对于难治性鼻出血，经上述方法仍 不能控制出血时， 应根据鼻腔血管 分布和可疑出血部位考虑进行相应 的血管结扎术。
具体结扎的动脉包括：
蝶腭动脉；颌内动脉、颈外动脉；筛前动脉等
经鼻内镜蝶腭动脉结扎术 经鼻内镜颌内动脉结扎术
经鼻内镜筛前动脉结扎术 颈外动脉结扎术
血管栓塞术
3．间接治疗
经鼻内镜检查仍不能明确出血部
位的病例
鼻腔填塞 鼻腔热水冲洗 血管结扎术 血管造影责任血管栓塞术。
鼻腔填塞。
包括前鼻孔填塞和后鼻孔填塞。可采 用无菌凡士林纱条、高分子膨胀海绵、
气囊或水球囊等材料，一般保留2～3
天。
鼻腔热水盥洗。患者取坐位，鼻腔粘膜 收缩表面麻醉后，将Foley氏导尿管经 鼻腔插入鼻咽部，注水充盈气囊后向前 牵引封闭后鼻孔。将50℃、500ml的 热盐水注入鼻腔，持续约3分钟。
病因治疗
鼻出血控制后或多种手段都难以控制时，
需完善相关检查，如血液系统出凝血时 间，血常规等。如能明确病因，再针对 病因治疗。
如何预防鼻出血
1.生理盐水喷鼻 2.各种软膏的鼻腔局部应用 3.避免鼻腔黏膜的损伤
小结
1.预防 2.生命体征的维护 3.采用合理的止血方法
全身状态评估和处理
前鼻镜检查
血块大量凝集于鼻腔会出现鼻堵症状
部分患者因咽入大量血液出现恶心、呕吐
失血量达500ml以上时，则有头昏、口渴、情绪
烦躁、心悸等症状，同时可伴随血压下降、心率
加快等休克前期症状
【诊断和影像学】
鼻出血诊断的主要目的在于确定出血部位。
需结合临床症状、内镜检查以及影像学检查。
前鼻镜检查：多可发现鼻腔前部的
鼻出血的原因与诊治
鼻出血鼻出血不论何因，凡血液从鼻腔黏膜流出，均称为鼻出血，又称鼻衄，为耳鼻咽喉科的常见疾病。
由于鼻出血是许多局部或全身疾病的症状之一，因此有人将其作为一个症状，或称为症状性或继发性鼻出血。
鼻腔黏膜血管较表浅，尤以鼻中隔黏膜下组织较薄，血管一旦受损，不易收缩至黏膜下层，因而即使是轻微的损伤也会引起较多的出血。
出血部位因年龄而异，儿童和青年多在鼻中隔前下方的Litter区；中年以后，鼻顶和下鼻道后端，近鼻咽处也易出血。
主诉患者常表现为单侧或双侧鼻腔出血，或自口中吐血。
诊断(一)临床表现一般多为单侧出血，但也可为两侧性，可反复间歇或持续出血，血液可从前鼻孔流出，亦可自后鼻孔流入咽部。
(二)辅助检查对于出血严重而来诊紧急的鼻出血患者，常不允许在止血前做详细体格检查和实验室检查，而需采取以下诊断步骤。
1.询问简要病史出血严重者就诊时往往两侧鼻孔皆有血液流出，需通过询问病史了解首先出血的一侧，多数即为出血侧鼻腔，以便立即着手止血。
同时，对既往主要的相关疾病如高血压、血液病、肿瘤等，以及此次发病的可能原因如外伤等病史进行简要询问，以便在止血时做到心中有数。
2.鼻内镜检查一般应先清除鼻腔内凝血块，用地麻棉片收敛止血，待出血缓解后再检查，至少要判明大致的出血部位。
根据临床实践经验，以下为易出血的常见部位。
确定出血部位，及时采取有效止血方法。
(1)鼻中隔前下方：为青少年最易出血的部位。
因该处鼻黏膜浅层有来自筛前动脉、鼻腭动脉和上唇动脉的鼻中隔支等血管吻合形成的血管网，且易受外伤及干燥空气和尘埃刺激，黏膜菲薄，黏膜下组织少，受伤时无可退让，故易发生血管破裂出血。
(2)鼻中隔前端底部：若该处有搏动性出血，可用手指压迫该侧上唇，如可使出血停止或减少，多为上唇动脉鼻中隔支破裂出血。
(3)鼻腔顶部：如血液自鼻腔顶部下流，提示出血来自筛动脉。
多见于头颅外伤致筛窦骨折，引起走行于筛窦气房中的筛前、后动脉破裂的结果。
但如于头部外伤后数日或数月，突然发生严重鼻出血，要警惕颅中窝骨折致颈内动脉破裂形成假性动脉瘤的可能性。
鼻出血的诊疗及护理
鼻出血的诊疗及护理鼻出血既是鼻腔疾病常见症状，也可能是全身性疾病的症状之一，但以前者多见。
常见鼻腔疾病有鼻部外伤、鼻腔炎症、鼻腔肿瘤、鼻中隔病变；全身疾病，如血液病、出血热、鼻白喉、心血管疾病、中毒、内分泌失调等。
【主要表现】(1)症状：鼻腔出血，多为单侧，亦可双侧，常间歇性反复出血，亦可呈持续性出血。
出血量多少不一，轻者仅鼻涕带血或倒吸血涕，重者可大量出血或反复出血，出现贫血或休克。
(2)体征：出血部位多在鼻中隔的前下方，少数严重出血在鼻腔后部。
局部检查可见出血处黏膜糜烂、血管扩张等。
(3)辅助检查：血常规检验及凝血机制检查有助于全身性疾病的诊断。
【治疗与护理】(1)一般治疗：取坐位或半卧位，疑有休克者，应取平卧低头位。
嘱患者勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐。
(2)局部治疗：嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼10~15分钟，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血，或用1%麻黄碱生理盐水或0.1%肾上腺素的棉片置于鼻腔暂时止血，寻找出血部位。
常采用的止血方法有电凝止血法、一般纱布填塞法，必要时采用后鼻孔填塞法。
严重出血可采取血管结扎法。
(3)全身治疗：适当应用止血药，如卡巴克洛(安络血)，成人剂量2.5~5毫克/次，3次/日，口服；或酚磺乙胺(止血敏)3克，静脉滴注。
如出现休克则进行输血、输液等抗休克治疗；给予适量抗生素、维生素及镇静药等。
(4)病因治疗：针对引起鼻出血的原因，进行病因治疗。
(5)护理措施：①保持情绪稳定，适当休息，选择坐位或半卧位。
②同时用冷水袋或冷湿毛巾敷前额和后颈部，可使头颈部血管收缩减少出血。
③预防护理，注意局部保护，勿用力擤鼻，勿抠挖鼻腔；防止鼻腔干燥，气候干燥季节可于睡前鼻腔滴人鼻卡油1~2滴/侧/次。
2015年鼻出血诊断及治疗指南(草案)
万方数据
空堡昱璺咽噬兰塑窆Ｅ整盘查垫！ｉ生垒旦筮ｉ！鲞筮！翅璺！也』Ｑ丛吐ｉ！丛型！趔旦！盟盟墼！！！垡：△四！垫！ｉ：！尘：塑：盟堡垒
成眶内血肿旧Ｊ。必要时沿筛顶向后约１０ ｍｉｌｌ处，暴 露并凝固筛后动脉。
（３）颈外动脉结扎术：鼻腔鼻窦、鼻咽部肿瘤或 放疗后的严重出血，在不具备血管栓塞介人治疗的 条件下，可考虑颈外动脉结扎。
（一）局部治疗 首先取出鼻腔内填塞物及血凝块，以１％丁卡 因（含减充血剂）棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜，详细检 查鼻腔及鼻咽部，根据出血部位或出血状况选择合 理的止血方法。１…。 １．指压止血法：适用于鼻腔前部的出血，尤其是 儿童和青少年。方法：患者取坐位、头部略前倾，用 手指按压出血侧鼻翼或捏紧双侧鼻翼１０～１５ ｒａｉｎ， 同时令患者吐出口内血液，避免误咽。
（２）经鼻内镜筛前动脉、筛后动脉凝固术：主要 适用于鼻腔上部及筛窦外伤性鼻出血，或经蝶腭动 脉凝固术及上颌动脉栓塞后仍有出血者。方法：开 放前组筛窦，暴露额隐窝，在额隐窝后方可见筛前动 脉横跨筛顶。如果筛前动脉骨管缺损，即可用双极 电凝直接烧灼。如果筛前动脉骨管无缺损，应先暴 露血管外侧端，用剥离子紧邻血管处将纸样板骨折， 然后分离去除筛前动脉周围骨片，充分暴露血管，电 凝烧灼。注意勿将血管切断，以防其回缩至眶内造
（４）其他检查：血常规、出血和凝血功能、肝‘肾 功能、心电图、血压监测以及鼻部ＣＴ和／或ＭＲＩ等 检查。
四、治疗 治疗原则包括生命体征的维护、选择恰当的止 血方法以及针对出血原因进行治疗。同时应根据患 者处于出血期或问歇期以及是否具备内镜诊疗的条 件进行相应的处理。鼻出血的处理流程见图５。
全身状态并估和处理
凝集于鼻腔可导致鼻塞症状。咽人大量血液可出现 恶心、呕吐，需要与咯血、呕血进行鉴别。成人急性 失血量达５００ ｍｌ时，多有头昏、口渴等症状，失表１常见鼻出血的原因
鼻出血的诊断、治疗和护理
方法：患者取坐位、头部略前倾，用手指 按压出血侧鼻翼或捏紧双侧鼻翼10～15 rain， 同时令患者经口呼吸，及时吐出口内血液， 避免误咽。
监利县人民医院夏军
2016/6/22
常用止血方法：二、电凝止血
适用于出血点明确的患者。 功率不宜过大，一般双极电凝<10 W、单极电凝<25 W。 在出血剧烈的情况下，直接烧灼出血点不仅止血困难，且持 续烧灼可导致局部组织过度损伤，建议先用减充血剂棉片局 部压迫止血，或先在出血点周围烧灼，待出血停止或血流减 缓后再封闭血管断端。 位于鼻中隔的出血，应避免同时处理相同部位的两侧黏膜，以 防造成鼻中隔穿孔。 监利县人民医院夏军 2016/6/22
治疗前护理的重要性
鼻出血多为夜间或凌晨突发，鼻腔、口腔内均有血液排出，患 者往往精神紧张，心理恐慌，患者家属则表现为非常着急，易 激动。 要求医护人员：
1、及时的准备工作和熟练有效的治疗取得患者及家属的 信任。
2、严谨的工作态度及精心的护理会给予患者及家属极大 的安慰作用，减轻患者及家属的心理压力。
4、积极治疗高血压等相关疾病，以免再发鼻出血。
监利县人民医院夏军 2016/6/22
总结
1、鼻出血是耳鼻喉科的常见多发病，特别是在基层医院的夜间急诊中占有相当 大的比例。 2、鼻出血的原因有局部的和全身的因素，在急诊处置中及时、有效地处置好鼻 腔局部的出血点是非常关键的。 3、鼻内镜检查是鼻出血检查和治疗中的重要手段。
1、鼻内镜下 能找到出血点 并有效止血， 医护人员应及 时告知病人及 家属治疗的结 果。
监利县人民医院夏军
2016/6/22
出院指导
1、指导患者减轻工作、生活压力，充分休息；
儿童鼻出血诊断与治疗——临床实践指南(2021年)
儿童鼻出血诊断与治疗——临床实践指南（2021年）一、流行病学目前国内外关于鼻出血的流行病学研究较少。
1979年国外一项流行病学调查显示，30%的5岁以下儿童、56%的6~10岁儿童和64%的11~15岁儿童至少发生过1次鼻出血。
我国目前尚无儿童鼻出血流行病学资料。
二、病因儿童鼻出血原因与成人相似，可分为原发性鼻出血和继发性鼻出血，包括局部因素和（或）全身因素。
但儿童鼻出血有自身特点，约90%的儿童鼻出血发生在鼻中隔前下区，即Little氏区。
此外，鼻部炎症性疾病是引起儿童鼻出血的常见原因；并且可呈现明显季节性。
例如：在北京地区，每年5月份和9月份发病率最高；在浙江地区，鼻出血与空气温度及能见度明显相关。
1.局部病因炎症：各种鼻腔、鼻窦特异性或非特异性炎症均可致鼻黏膜毛细血管受损出血。
如：鼻变态反应引起鼻黏膜水肿，毛细血管扩张和通透性增加；急性鼻炎患儿鼻腔黏膜高度充血引起鼻腔黏膜血管破裂出血等。
鼻损伤：分为鼻内损伤和鼻外损伤。
儿童以鼻内损伤为主，包括各种鼻部炎症发作时的频繁擤鼻、剧烈喷嚏、揉鼻、挖鼻等物理损伤（这是鼻部炎症尤其过敏性鼻炎导致鼻出血的重要原因之）和鼻内用药致鼻黏膜糜烂（主要为操作不当所致）引起鼻出血。
鼻外损伤主要是指鼻部外伤，包括鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或黏膜，严重的鼻和鼻窦外伤可合并前颅底或中颅窝底骨折，若损伤筛前动脉，一般出血量较多，若损伤颈内动脉，则危及生命。
鼻腔异物：多为单侧出血或血涕，伴感染时可有鼻腔臭味。
肿瘤：纤维血管瘤，一般鼻出血量较多。
鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂早期出血量较少，为涕中带血或血性涕，晚期破坏大血管可致大出血。
全身疾病:凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。
急性发热性疾病:如各种病原菌引起的上呼吸道、下呼吸道、皮肤、消化道或全身性感染，多因鼻黏膜充血、肿胀或干燥，致毛细血管破裂出血。
出血部位多位于鼻腔前部，量较少。
鼻内镜下顽固性鼻出血的定位诊断及治疗
２ 结 果
１０例 患者 中 １８例均 一次找 准 出血点并 彻底 ２ ０ 止血， 只有 ｌ ２例 ２ ３ 再次 寻找 出血 点后止 血 。 —次
３ 讨 论
鼻 腔 出血特 别 是 前鼻 镜 不 能 看 到 的反 复成 人 的波 动 性 出 血 患 者 是 耳 鼻 咽 喉 急 诊 的 难 点 之 一
常规仰 卧 ，头稍 高 位 ，％地卡 因 ｌｍ ，按 ｌ ｌ ＯＬ ： １０ ０ ００ ０比例加 人 ｌ ％肾上腺 素溶 液 ，对 出血部 位 的
能准确定位鼻 出血点 ， 尤其可以发现下鼻道顶部 出 血， 嗅裂处 出血、 后鼻孑 上缘 出血等的波动性动脉 Ｌ 出血。顽固性鼻出血诊治关键在于寻找到出血点才 能有 效 地 彻底 止 血 ， 准 确 的 定 位非 常重 要 ， 用 故 采 鼻内镜定位具有视野清晰的优势。准确定位后我们 采用微波 ， 电凝进行有效止血 ， 其特点烧灼效果好 ，
维普资讯
ｌ８ Ｏ
新疆中医药
Hale Waihona Puke ２０ 年 ０７第２ ５卷
第５ （ 期 总第 １ １ １ 期）
鼻 内镜下顽固性鼻出血的定位诊断及治疗
罗永 海 ， 彦华 ， 李 张
（ 新疆医科大学附属 中医医院 ， 新疆
伟， 龚建 齐
乌鲁木齐 ８ ００ ） ３ ００
顽 固性鼻 出血 的定位诊断及治疗是耳鼻喉科 诊治难点之一 ， 其原因在于有些鼻出血部位难 以准 确定 位 ， 是波 动性 的反 复性鼻 出血 。自 １９ 特别 ９８年 ｌ 月一 ０６年 ｌ 月 ，我院共收治顽 固性鼻出血患 Ｏ ２０ ２ 者 １０例 ， 为反 复性 鼻 出血 ２次 以上病 例 。我们 ２ 均 采 用 鼻 内镜 下准 确定 位后 ， 以 电凝 、 波 、 予 微 中药 治
鼻出血
鼻出血临床路径一、鼻出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0）。
行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.症状:单侧或双侧鼻腔出血,可经后鼻孔流至咽部。
严重者可合并休克表现。
2.体征:鼻腔内有活动性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。
3.前鼻镜或鼻内镜检查。
4.必要时CT或MRI检查。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
1.可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞;来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。
2.内镜下止血术。
3.必要时责任血管结扎或栓塞。
（四）标准住院日≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：R04.0鼻出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
（六）术前准备≤3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）输血相关检查；（2）凝血因子等检查；（3）鼻窦CT扫描;（4）颈动脉介入检查或血管造影。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。
（八）手术日为入院3天内。
1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。
2.术中用药:全身止血药物，局部减充血剂。
3.手术:见治疗方案的选择。
4.输血:血色素低于6克应予输血。
（九）术后住院恢复≤4天。
1.根据患者病情可选择复查部分检查项目：（1）血常规；（2）凝血功能；（3）鼻窦CT扫描。
2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
慢性鼻窦炎基础及临床研究进展-163-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-163-慢性鼻窦炎基础及
临床研究进展
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)鼻出血诊断和治疗指南（草案）及其解读
1、关于鼻出血的概述错误的是（）
A、易发生年龄在10岁以上和40岁以下的群体
B、好发季节主要是春冬两季
C、男性少于女性[正确答案]
D、患病率在7%-14%
E、60%的人群会发生出血
2、指压止血法适用于（）
A、鼻腔前部的出血，尤其是儿童和青少年患者[正确答案]
B、出血点明确的患者
C、鼻腔后部出血，出血部位不明者
D、鼻腔鼻窦、鼻咽部肿瘤或放疗后合并严重的鼻出血，且不具备血管栓塞条件的患者
E、上述方法不能控制的严重鼻出血，头颅外伤所致的严重鼻出血
3、关于精准治疗的说法错误的是（）
A、治疗原则是维护生命体征平稳，选择精准的止血方法，针对出血病因治疗
B、先治本后治标[正确答案]
C、出血点明确，则凝固之血
D、出血点不明确则内镜探查，避免盲目鼻腔填塞
E、治疗方法分为局部治疗、全身治疗、特殊鼻出血处理
4、鼻腔血供最主要的来源是（）
A、劲内动脉
B、颈外动脉[正确答案]
C、上颌动脉。
鼻子流鼻血的护理诊断及措施
鼻子流鼻血的护理诊断及措施护理诊断：1. 鼻子流鼻血。
2. 可能的原因包括鼻腔内血管破裂、鼻腔内受伤、鼻腔感染等。
3. 可能伴有头痛、头晕、恶心等症状。
护理措施：1. 让患者就坐或者站立，并向前倾身，避免向后仰头，以免吞咽血液刺激胃部。
2. 用纸巾或干净的布料轻轻擦拭鼻子周围的血液，同时用另一块纸巾或干净的布料轻轻压迫鼻腔两侧的软骨部位，持续约10-15分钟，直至鼻血停止。
3. 如果鼻血持续时间较长或者伴有其他症状，建议就医，以排除其他潜在的疾病。
4. 避免剧烈用力擤鼻子，以免再次引起鼻腔内血管破裂。
5. 鼻腔内可以滴入生理盐水或者润滑剂，保持鼻腔内湿润，有助于预防鼻腔内血管干燥破裂。
6. 避免使用鼻腔内刺激性药物，如鼻腔内喷雾剂、药物滴剂等，以免刺激鼻腔内血管。
7. 鼻子流鼻血后，饮食上也要避免食用辛辣刺激性食物，以免刺激鼻腔内血管。
鼻子流鼻血是一种常见的症状，大多数情况下是由于鼻腔内血管破裂或受伤引起的。
在日常生活中，我们可以采取一些简单的护理措施来处理鼻子流鼻血，如让患者就坐或者站立，并向前倾身，避免向后仰头，以免吞咽血液刺激胃部。
同时用纸巾或干净的布料轻轻擦拭鼻子周围的血液，并用另一块纸巾或干净的布料轻轻压迫鼻腔两侧的软骨部位，持续约10-15分钟，直至鼻血停止。
如果鼻血持续时间较长或者伴有其他症状，建议就医，以排除其他潜在的疾病。
此外，鼻腔内可以滴入生理盐水或者润滑剂，保持鼻腔内湿润，有助于预防鼻腔内血管干燥破裂。
同时，我们也要避免使用鼻腔内刺激性药物，如鼻腔内喷雾剂、药物滴剂等，以免刺激鼻腔内血管。
鼻子流鼻血后，饮食上也要避免食用辛辣刺激性食物，以免刺激鼻腔内血管。
总之，对于鼻子流鼻血这一常见症状，我们可以采取一些简单的护理措施来进行处理。
但是，如果鼻血持续时间较长或者伴有其他症状，建议及时就医，以排除其他潜在的疾病。
同时，在日常生活中，我们也要注意饮食和生活习惯，避免过度用力擤鼻子和食用辛辣刺激性食物，有助于预防鼻腔内血管破裂。
辨证治疗小儿鼻衄46例
选取 ２０ ０ ８年 ５月 一 ０ ９年 ９月 我 院鼻 衄 患 者 ２０
３ 典 型 病 例
４ ６例 ， 中医 诊 断 参 照文 献 『 ］ 辨证 分 为 肺 胃热 盛 、 虚 火 旺 、 １， 阴 脾 不 统血 ３型 。 中 男性 ２ 其 ６例 ， 性 ２ 女 ０例 ； 龄 ３ ｌ 岁 ， 均 ６５ 年 ～ｌ 平 ． 岁； 程 １ 至 ３ 月． 均 １ 病 周 个 平 ． 月。 ３个 １ ． 治 疗 方 法 中医 药 为 主 治 疗 ， 胃热 盛 证处 方 ： 芩 １ ｇ ２ 肺 黄 ０，
［ ］ 杨 光 华 ． 理 学 ６ 病 Ｍ］ ５版 京 人 ２ ０ ：８
杆 菌 、 杆 菌等 也有 抑 制作 用 。仙 人芋 能 抑制 自细胞 的游 走和 大肠
ｆ 稿 日期 ２ １ — ８ ０ ） 收 ０ ０ ０ — １
辨 证 治疗 小 儿 鼻衄 ４ 例 ６
根 据 笔 者多 年 临 床 经验 ， 中药 仙 鹤 草 、 地 黄 可用 于各 型 鼻 生
中 国 中医 急症 ２ １ ０ １年 １月第 ２ ０卷第 １ 期 Ｊ Ｔ Ｍ．ａ ． ０ １ Ｖ １２ Ｎ ． Ｅ Ｃ Ｊｎ ２ １ ． ｏ． ０， ｏ１
・
１９ ・ ４
出血 ， 多采 用 较 大 剂 量 ， 常 规 用 量 ２ ～ ０ 。 仙 鹤 草 苦 涩平 剂 ， 如 ０３ｇ
治 的基 础 上 ， 可用 于各 型 出血 证 ， 有 较 好 的疗 效 。 具
参 考 文 献
人肺 、 、 经 ， 泛用于鼻衄血 ， 血 、 肝 脾 广 咯 吐血 、 血 、 血 等血 证 。 尿 便 本药性平 ， 如遇 热 证 ， 配 伍 寒 凉 之 品 ， 清 热 凉 血 ； 寒 证 ， 可 以 遇 可 配 伍 温热 之 品 ， 收 敛 止血 ． 临 床 常 用 的 止 血 之 品 。 生 地 黄 甘 以 是
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鼻出血诊断及治疗指南（草案）
鼻出血（epistaxis ）是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导 致失血性休克。
由于病因复杂，鼻出血诊断方法和治疗手段多样。
在参考国内外最新研究进
展的基础上［
1,2,34,5,6
］
，结合国内临床具体情况，经本刊编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头 颈外科学分
会鼻科学组专家充分讨论， 制订本指南，旨在使鼻出血的诊断和治疗逐步规范化，
提高治疗效果。
一、 临床分类
1 •按病因分类：
分为原发性鼻出血（特发性或自发性）和继发性鼻出血（病因明确）。
2 •按出血部位分类：
分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。
二、 病因
导致鼻出血的原因分为局部因素和全身因素 （表1 ）。
成人鼻出血常与心血管疾病、非甾
体类抗炎药物的使用以及酗酒等因素有关；
儿童鼻出血多见于鼻腔干燥、变态反应、鼻腔异
物、血液系统疾病、肾脏疾病以及饮食偏食等。
二、诊断
1 •临床表现：
多为单侧鼻腔出血，如由全身因素引起者，亦可双侧出血。
出血剧烈或鼻腔后部的出
血常表现为口鼻同时流血或双侧流血。
血块大量凝集于鼻腔可导致鼻塞症状。
咽入大量血液 可出现恶心、呕吐，需要与咯血、呕血进行鉴别。
成人急性失血量达
500 ml 时，多有头昏、
口渴等症状，失血量达到 1 000 ml 时可出现血压下降、心率加快等休克前期症状。
2.检查:
目的在于查明出血原因和确定出血部位。
表1常幅鼻出血的原因
表1
常见鼻出血的原因
（1）前鼻镜检查：
多能发现鼻腔前部的出血点。
⑵鼻内镜检查：
用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血。
应特别注意检查下鼻道穹隆顶部（图1）、中鼻道后上部（图2）、嗅裂鼻中隔部（图3）和蝶筛隐窝等区域（图4!。
图1
下鼻道穹窿顶部（?）
图2
中鼻道后上部（?）
图3
嗅裂鼻中隔部（?）
图4
蝶筛隐窝区域（?）
（3）数字减影血管造影术（digital subtraction angiography ， DSA）: 对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦痿等可能，行DSA有助于明确诊断⑹。
（4）其他检查：
血常规、出血和凝血功能、肝肾功能、心电图、血压监测以及鼻部CT和/或MRI等检查。
四、治疗
治疗原则包括生命体征的维护、选择恰当的止血方法以及针对出血原因进行治疗。
同
时应根据患者处于出血期或间歇期以及是否具备内镜诊疗的条件进行相应的处理。
鼻出血的
处理流程见图5。
图5
鼻岀血的处理流程
在出血期，经前鼻镜或鼻内镜检查出血点明确，应采取电凝止血；如果不具备内镜诊
疗条件，建议采用指压止血法或鼻腔填塞止血，危重患者，应在保证患者生命体征安全的情况下，必要时转上级医院进一步诊治。
若鼻出血处于间歇期，应行鼻内镜探查，明确出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞。
（一）局部治疗
首先取出鼻腔内填塞物及血凝块，以1%丁卡因（含减充血剂）棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜,
详细检查鼻腔及鼻咽部，根据出血部位或出血状况选择合理的止血方法口23,4,5］。
1 •指压止血法：
适用于鼻腔前部的出血，尤其是儿童和青少年。
方法：患者取坐位、头部略前倾，用手指按压出血侧鼻翼或捏紧双侧鼻翼10〜15 min，同时令患者吐出口内血液，避免误咽。
2. 电凝止血法：
适用于出血点明确的患者。
注意电凝功率不宜过大，一般双极电凝＜10 w、单极电凝＜25 w。
在出血剧烈的情况下，直接烧灼出血点不仅止血困难，且持续烧灼可导致局部组织过度损伤，建议先用减充血剂棉片局部压迫止血，或先在出血点周围烧灼，待出血停止或血流减
缓后再封闭血管断端。
位于鼻中隔的出血，应避免同时处理相同部位的两侧黏膜，以防造成
鼻中隔穿孔。
3. 鼻腔填塞术：
包括前鼻孔填塞术和后鼻孔填塞术。
(1) 前鼻孔填塞术：
适用于内镜检查出血部位不明或无内镜诊疗条件的应急止血，以及全身疾病引起的弥
漫性出血。
采用无菌凡士林纱条、高分子膨胀海绵、可吸收止血材料及气囊或水球囊等材料，填塞24〜48 h取出。
填塞期间酌情使用抗菌药物。
(2) 后鼻孔填塞术：
适用于前鼻孔填塞无效者。
填塞物一般应在3d内取出。
因该法有可能引起鼻中隔溃疡穿孔、鼻-鼻窦炎、中耳炎以及低氧高碳酸血症等并发症，故应严格掌握适应证或采取以下替代疗法。
填塞期间应使用抗菌药物。
4. 血管凝固(结扎)术：
经内镜检查出血部位不明或经鼻腔填塞后出血仍不能控制时，应根据鼻腔血管分布和可疑出血部位考虑进行相应的血管电凝(结扎)术。
包括：蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、
颈外动脉凝固(结扎)术等。
(1) 经鼻内镜蝶腭动脉凝固术：
适用于顽固、严重的鼻腔后部出血。
患者取仰卧位，局部或全身麻醉后，以1% 丁卡因(含减充血剂)棉片麻醉收缩鼻腔黏膜，将下鼻甲及中鼻甲分别向外侧及内侧骨折移位，充分显露中鼻甲后端和中鼻道。
用针状电刀在中鼻甲尾部外侧 1 cm黏膜处做一弧形切口。
然后
用吸引器剥离子沿腭骨垂直板表面向内侧分离黏骨膜瓣，暴露腭骨垂直板上部及蝶腭切迹，即可在蝶腭孔上方确认蝶腭动脉，用电凝器将血管凝固并切断◎。
(2) 经鼻内镜筛前动脉、筛后动脉凝固术：
主要适用于鼻腔上部及筛窦外伤性鼻出血，或经蝶腭动脉凝固术及上颌动脉栓塞后仍有出血者。
方法：开放前组筛窦，暴露额隐窝，在额隐窝后方可见筛前动脉横跨筛顶。
如果筛前动脉骨管缺损，即可用双极电凝直接烧灼。
如果筛前动脉骨管无缺损，应先暴露血管外侧端，用剥离子紧邻血管处将纸样板骨折，然后分离去除筛前动脉周围骨片，充分暴露血管，
电凝烧灼。
注意勿将血管切断，以防其回缩至眶内造成眶内血肿[2]。
必要时沿筛顶向后约10
mm处，暴露并凝固筛后动脉。
(3) 颈外动脉结扎术：
鼻腔鼻窦、鼻咽部肿瘤或放疗后的严重出血，在不具备血管栓塞介入治疗的条件下，可考虑颈外动脉结扎。
5. 血管栓塞术：
适用于上述方法不能控制的严重鼻出血或头颅外伤所致的严重鼻出血。
通过DSA，对
出血责任血管定位、栓塞治疗门，2,3,4,5。
（二）全身治疗
1 .维持生命体征：
严重的鼻出血应注意监测血压、心率，必要时予以补液，维持生命体征平稳。
当血容量减少导致血红蛋白低于70 g/L时，需要考虑输血冷。
如出现失血性休克，应及时进行抗休克治疗等急救处理。
2. 镇静剂：
有助于缓解患者紧张情绪，减少出血。
3. 止血剂:
仅适用于凝血功能障碍导致的黏膜弥漫性出血。
动脉性出血不建议应用。
4. 针对病因治疗：
如有明确的出血原因，应选择适合的治疗措施，积极治疗原发病。
（三）几种特殊鼻出血的处理
1. 头颅外伤所致的严重鼻出血：
应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤和颈内动脉海绵窦痿的可能，与神经外科或血管外科协作，进行相应的介入治疗[4]。
2. 遗传性出血性毛细血管扩张症：
该病属于常染色体显性遗传病，导致血管壁脆弱和血管畸形。
治疗包括鼻腔填塞、凝固止血、鼻中隔植皮、抗纤溶治疗、全身或局部应用雌激素治疗等。
无效者可以选择永久性
封闭前鼻孔。
3. 鼻腔、鼻咽部肿瘤及放疗后出血：
可选用鼻腔填塞术或血管栓塞术。
4. 凝血功能障碍所致鼻出血：
建议应用可吸收性止血材料填塞止血，同时治疗原发病。