腹腔粘连形成机制及治疗研究进展

腹腔及盆腔术后粘 连是外 科常见 而棘手 的问题。 虽然 粘连的确切机制尚不完全清楚 , 但近年来无论在机制 研究或 临床防治方面均取得了长足进步 , 现将近年来的一些 进展综 述如下。 1 关于腹膜 腹膜是人体中最大的 浆膜 , 分为 壁、 脏两 层。壁层 腹膜 衬于腹壁、 盆腔壁和膈 的内面 , 而脏 层腹膜 覆盖在 腹腔 脏器 的表面。腹 膜薄而光滑 , 呈半透明状 , 由单层间皮细胞、 基底 膜层和结缔组织层构成。腹膜除对脏器有支持和固定作 用 , 尚有分泌浆液的作用。正常情况下分泌量很少 , 仅起 到湿润 脏器表面、 减少脏器间摩擦的作用。 2 腹腔粘连形成机制 术后腹腔粘连的形成是 机体对 外来刺 激的一 种保 护机 制。一方面 可以使腹腔炎 症局限 , 利于 组织 损伤的 修复 ; 另 一方面 , 在一定条件下又可引起粘连性肠梗阻 、 妇女不孕 等。 此外 , 增加再 次手 术的 难 度和 危险 性。黎 介 寿等 [ 1] 报 告在 66 例短肠综合征 病人中 , 因广 泛分 离粘 连撕 破肠 管而 不得 不切除小肠者占 1/ 3 。目 前认 为腹 腔粘 连的 形成 与多 种因 素有关。近年 来 , 对腹 腔粘 连的 形 成机 制有 了 更深 入 的研 究 , 以下分别加以介绍。 2 1 间皮细胞的作用 腹膜间皮细胞呈 单层被覆于 腹膜表
水平显著高于无粘连病人。炎症状态下 , 腹腔纤溶性被抑 制 的程度更重 , Irarsson 等 [ 5] 证 实伴 有腹 腔感 染 的病 人腹 腔 内 tPA 活性显著低于清洁手术病人。 2 3 其他相关炎症 细胞的作用 2 3 1 腹腔巨噬 细胞 的 作用 腹腔 受 到创 伤 及 发生 炎 症 后 , 腹腔巨噬细 胞数量及功 能都发 生了变 化 , 此时活 化的 巨 噬细胞可分 泌 多种 物 质 : 如 环 氧 化 酶 ( cyclooxygenase) 、 tPA、 uPA、 PAI、 胶原酶、 弹性蛋 白酶、 TNF 、 白三 烯 B4、 前列 腺素 E2 等。 2 3 2 肥大细胞的作用 Xu 等 [6] 采用小肠刮擦法诱发大鼠 腹腔粘连 , 术后第 1 d 发现粘连组织及 腹腔液体中 含有大 量 肥大细胞。此时的粘连 不含血 管 , 主 要由 纤维 渗出物 组成。 第 3 d 后 , 粘连变得致密 , 肥大细胞 数量逐渐 减少 , 炎性细 胞 显著增多。体外实验发现 , 将肥大细胞的超声粉碎物分别 加 入到正常的肠组织以 及粘连 组织的 成纤维细 胞中进 行共 同
本课题为天津市卫生局科技处资助项目 ( OOKY19) 天津市中西医结合急腹症研究所药理研究室 ( 天津 300100)
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脏层腹膜 ( 如子宫浆膜 层 ) 的粘连形 成。这也 提示妇 科手 术 时 , 脏腹膜比壁 腹膜更易形 成粘连 , 所 以在妇 科手术 结束 时 应该尽量将脏层腹膜覆盖。可以用自体腹膜移植 物 , 也可 以 用合成的屏障材料。合成材料的优点在于避免了 手术取材 , 能任意裁减尺寸 , 不用缝合。 3 2 2 合成的固 态性屏障 现今有多 种合成材料 用于防 治 腹腔粘连。最近研究 热点集中 于一 些机械 性屏 障物上。 手 术结束时将机械性屏障物覆盖于损伤组织表面 , 用以分隔 受 损的组织创面。常用的有以下 3 种。 ( 1) Gore- Tex( PTFE) 是 一种无组织反应性、 无毒、 具有抗 血栓作用的合成纤维物质。其上有许多微小孔隙 , 可阻止 细 胞通过和组织的粘附 。无论组 织止血 是否彻 底以及 何种 组 织的损伤 , PTFE 都可减 轻粘 连形 成。国外 一项 多中 心研 究 证实 , PTFE 可 以降低子宫切除术后盆腔 内的粘连形 成 , 效 果 优于氧化再生 纤维素。 PTFE 的缺 点在 于必 须固 定 , 因此 需 要缝合 , 且不被机体吸收 , 术后有时需要取出 , 在腹腔镜手 术 时使用较困难。 ( 2) 氧化再生纤维素 基础及临床研究 均证实氧化再 生 纤维素 ( ORC) 可在组 织损伤 表面形 成一层屏 障 , 8 h 内转 变 为凝胶状态 , 可随器官轮廓而塑型 , 因而不需缝合 , 亦可用 于 腹腔镜手术。残留 血液可 显著 抵消 ORC 的 作用 , 所 以在 使 用前必须彻底止血。临床应用发现 , 腹腔内少量血液就可 以 渗入 ORC 中 , 成纤维细胞可在凝 固的血凝块 中生长 , 伴有 胶 原沉积以及血管增生。 ORC 遇 到血液会变为黑色或棕黑色 , 此时须再次止血 , 更换新的 ORC 膜。另外 , ORC 与 肝素有 协 同作用。动物实验显示肝素处 理过的 ORC 能更有 效地降 低 粘连程度。 ( 3) Seprafilm 是一 种可 吸 收的 生 物材 料 , 由 HA 和 CMC 组成。目前已获得美国 FDA 批准。它可在 24 h 内于损伤 表 面形成一层亲水性凝胶保护层 , 作用可持续 7 d, 这段时间 恰 好是腹膜发生再间皮 化的 时期。其 中的 HA 成 分可以 在 28 d 内被 完 全 清 除 , CMC 成 分 的 清 除 机 制 尚 不 十 分 清 楚。 Seprafilm 另一优点是 可以在有残留血液时使用。 3 3 其他方法 3 3 1 联合用药 目前许多研究者采 用联合用药 来预防 腹 腔粘连 , 以期达到更好的效果。 Yagmurlu 等 [8] 将链 激酶附 着 在 PHBV( polyhydroxy butyrate- co - hydroxyvalerate) 膜 上 , 用 于 防止大鼠腹腔 粘连 , 粘 连形 成率 仅为 10% , 显 著低 于 PHBV 膜单用组。推测 术后 腹腔 内 链激 酶的 持续 释放 加 上 PHBV 机械屏障的共同作用 , 有效防止了粘连的形成。 熊界军等 [9] 选 用聚 乙烯 吡咯 酮 ( PVP) 粉 和生 参田 七 制 成田七 PVP 液防止大鼠 腹膜粘 连的再 形成。实验 结果显 示 田七 PVP 液治疗组粘连 减少幅 度最大。作 者认为 田七溶 于 PVP 中能延缓吸收时 间 , 并能 较好地 局限 于局部 , 且 较长 时 间保持一定浓度 , 加上 PVP 良好的隔离作用以 及田七早期止 血后期促纤溶的作用 , 所以能更好地防止粘连形成。 赵莉等 [ 10] 联合应用 HA 和中药 , 即术中预防性放置 HA, 术后口服中药 , 促进肠功能 的恢复 , 在 实验性 腹腔粘 连治 疗
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综
述
腹腔粘连形成机制及治疗研究进展
刘洪斌 , 李东华, 郭世铎 关键词: 腹腔粘连; 形成; 治疗; 进展 中图分类号 : R 656 文献标识码 : A 文章编号: 1007- 6948( 2005) 01- 0084- 03
2 2 纤溶状 态的 作用 腹腔 手 术及 创伤 必 然引 起炎 性 反
质。其溶液可将腹腔内可漂浮的实体组织浮起 , 起一 种物理 性隔离 作用 , 还可 降低 局部的 纤维 蛋白含 量 , 保持 局部 tPA 活性 , 拮抗多形核细胞 ( polymorphonuclear leucocyte, PMN) 表达 多种粘附分子 , 并能减少凝块的形成 , 但也存在一些副作 用 , 如腹水、 胸腔积液等 , 因而影响了对其抗粘连效果的评价。 3 1 2 透明质酸 透明质酸 ( hyaluzronic acid, HA) 是一 种天 然蛋白葡 聚糖 , 是 细胞 外间 质 ( extracelular matrix, ECM) 的主 要成分。主 要存在于结缔组 织、 皮肤、 软 骨、 滑膜液 中 , 具有 生物相容性 、 无毒、 可吸收 等优点。 HA 覆盖 于浆膜 表面 , 保 持湿润 , 对损伤有一定的对抗作用。 3 1 3 HA- PBS HA 与 PBS 可配 成一种大 分子溶 液 ( 商品 名 Separacoat) 用以防治粘连。HA - PBS 用 于手术 分离前 , 旨 在保护腹膜表面 , 以免 受到间 接损伤 ( 如 摩擦和 干燥 ) , 而对 于术后已受到损伤的腹膜并不适 用。动物实验 中 ,HA- PBS 可有效减轻浆膜损伤及炎症 , 减少术后粘连。临床应 用证实 HA- PBS 可安全有效地降低盆腔手术所致 的粘连形成率 , 减 小粘连范围及严重程度。 3 1 4 羧甲 基纤 维 素 羧 甲 基纤 维 素 ( carboxymethyl cellu lose, CMC) 是纤维素的衍生物。羧甲基 化可以 使其具有 亲水 性 , 可以自行降解。 CMC 通过隔离创面预防粘连的发生。 3 2 固态性屏障 有研究发 现利用自体 腹膜的移 植液 中含有大 量纤维 蛋白原 ( fibrinogen) 。 此时腹腔内的 凝 固级 联反 应 ( coagulation cascade) 被 激活 , 血栓素 ( thrombin) 产生增 多 , 促进 fibrinogen 转化 为纤 维蛋 白 ( fibrin) 。正常状 态下 , 由 于纤 溶系统 的适 时活化 , 腹 腔内 任 何纤维蛋白的沉积均能被及时降解清除 。而在炎 症存在时 , 凝固与纤溶的动态平衡被破坏 , 凝固过程占优势。逐渐沉 积 的纤维蛋白成了纤维凝固组织 生长 的基质 , 腹腔内的纤 维 蛋白最终将形成粘连。 腹腔纤溶 系统 的 正常 活化 可 使纤 维蛋 白 溶 酶原 ( plas minogen) 转化为纤维蛋白溶酶 ( plasmin) , 后者在 fibrin 降解 过 程中 ( 降 解产 物为 FDP) 发 挥高 效 作用。 Plasminogen 的 激 活 剂是 tPA 及 uPA, 其中 tPA 是 plasminogen 的主要激活剂 , 腹 腔 中 95% 的 plasminogen 活化 由 tPA 引 起 [ 3] , 它对 fibrin 有很 高 的亲和力 , 但 uPA 与 fibrin 的结合力较弱。内皮细胞、 间皮 细 胞和巨噬细胞等多种细胞可以产生 tPA 及 uPA。 Plasminogen 的活 化 可 被 PAI - 1、 2 ( plasminogen activator inhibitor- 1 and 2) 所抑制 。PAI- 1、 2 是 tPA 及 uPA 的主要 抑 制剂 , PAI- 1 的作用强于 PAI- 2。 在粘连形成 过 程中 PAI - 1 是一 个 重要 因 素。研 究 发 现