2013最新腹腔感染指南

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腹腔感染指南

病灶消除：适当干预
全身抗生素治疗通常对（直径＜4cm）憩室脓肿是合适的；对大憩室脓肿（直径＞4cm）推荐超
声或CT引导下经皮穿刺引流）（推荐2B）。
病灶消除：适当干预
病灶消除：适当干预
病灶消除：适当干预
病灶消除：适当干预
重症腹腔感染：抗感染方案及其它
初始经验性治疗：严重度分级
Blot, S., De Waele, J.J. & Vogelaers, D. Essentials for Selecting Antimicrobial Therapy for IntraAbdominal Infections, Drugs (2012) 72: e17- e32.
复杂腹腔感染：2010 IDSA指南
高危源自文库人
高龄-反应不佳
免疫抑制-症状轻延误
介入
抗生素暴露-MDR真菌
腹腔污染程度-控制难严重脓毒症/脓毒症
休克-分布容积VD增加
，清除增加
Blot, S., De Waele, J.J. & Vogelaers, D. Essentials for Selecting Antimicrobial Therapy for IntraAbdominal Infections, Drugs (2012) 72: e17- e32.
胃十二指肠
胆道

复杂性腹腔感染的抗生素指南

复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南

（作者略）

内容概要

该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协

会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗

生素的建议。复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹

膜炎。指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结

果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。

病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区

获得性和医院获得性两种。医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的

并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。

对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾

或结肠）决定了感染病原体。近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴

性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。

微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此

仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取

标本进行微生物检测。由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的

情况下，应该避免经验性单用上述药物。

推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。没有证据表明哪一种方案更好

或较差。虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验

腹腔感染的治疗

Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585–588
腹腔感染病原学特征
腹腔感染病原学（ CHINET 2005-2016 ）
阴盛阳衰
腹腔感染病原学特征
革兰阴性杆菌的分离率变迁（ CHINET 2005-2016 ）
• 2011年的世界卫生日主题——抵御耐药性
6723/42415
多重耐药菌 ESBL (+)大肠埃希菌
MRSA ESBL (+)肺炎克雷伯菌
不动杆菌属* 铜绿假单胞菌万古霉素耐药肠球菌 #
检出率 (%) 50.7 50.6 38.5 15.9 14.2 1.4
*在G-菌中的检出率 # 可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率
腹腔感染的定义
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的定义
急性弥漫性腹膜炎
原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三型腹膜炎
腹腔脓肿
膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿
腹腔感染(IAI)中的新概念
第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染以感染获得地点划分
社区获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染
近端小肠大肠埃希菌克雷伯菌属乳杆菌属链球菌类白喉菌肠球菌
远端小肠脆弱拟杆菌梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌

复杂性腹腔感染的处理

• 引流的方法选择
➢开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶 ➢微创引流
✓包裹良好且具体表较近 ✓残余感染难以施行手术 ✓急性肾衰病人推迟手术
➢急诊或亚急诊外科引流感染灶
✓术前腹部增强CT“行军地图” ✓一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理 ✓留置三腔或双腔引流管—主动引流 ✓留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等
0.01
0
2
4
6
8
10 12
给药后时间 (hr)
Tygacil [package insert]. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.
多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！
• 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因5
11.7
3.5
R 6.5 92.3 14.1 40.5 45.5 1.4 18.8 3.8 20.3
18.1
0.5
Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29
对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较
鲍曼不动杆
MIC (mg/L)
比例
菌
N
50
90
Range
S
I
R
阿米卡星
复杂性腹腔感染的治疗
医院ICU/急诊科
复杂性腹腔内感染

复杂腹腔感染_

•JOHN A. WEIGELT, MD,Empiric treatment options in the management of complicated intra-abdominal infections CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 74 • SUPPLEMENT 4 AUGUST 2007
腹腔感染常见致病菌
胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌
结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见
Pathogens associated with peritonitis
JOHN A. WEIGELT, MD,Empiric treatment options in the management of complicated intra-abdominal infections, cleveland clinic journal of medicine volume 74 • supplement 4 august 2007
复杂腹腔感染(cIAI)

复杂腹腔感染(cIAI) 通常定义为空腔脏器的内容穿入腹腔导致局限性腹膜炎(包括脓肿)、弥漫性腹膜炎感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物 cIAI 更多地与不良预后相关，其最大挑战是早期识别

急诊腹腔感染专家共识

中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南（讨论）

前言 (33)

1 腹腔感染概述 (33)

1.1腹腔感染的概念和分类 (33)

1.2 腹腔感染的病理特征 (44)

2腹腔感染的诊断与评估 (66)

2.1腹腔感染的诊断思路与程序 (66)

2.2急诊腹腔感染的一般诊疗过程 (66)

2.3明确腹腔感染诊断 (77)

2.4腹腔感染的评估 (99)

3 腹腔感染的治疗 (1111)

3.1 腹腔感染的治疗原则 (1111)

3.2腹腔感染的抗菌药物治疗 (1111)

3.2.1腹腔感染常见致病菌与耐药现状 (1111)

3.2.2选择恰当的抗菌药物起始治疗 (1313)

3.2.3腹腔感染经验性治疗的选择 (1313)

3.2.4 从经验性治疗过渡到目标性治疗 (1515)

3.2.5 抗菌治疗的疗程 (1616)

3.3腹腔感染的感染源控制 (1717)

3.4 及时的液体复苏和重要脏器功能的维持 (1818)

3.5营养支持与免疫调控 (1919)

3.6 多器官功能障碍的急诊处理 (1919)

总结 (2020)

参考文献: (2121)

前言

急诊腹腔感染面广病繁、诊断不易，加之患者通常伴有急性腹痛，急切期待缓解病痛，对广大急诊医师而言，要在最短的时间内完成病史询问、体格检查和必要的辅助检查，无

疑是一项严峻的考验和挑战。引起腹腔感染的疾病，从相对温和的急性阑尾炎到危重的感

染性胰腺坏死、弥漫性腹膜炎、肠梗死等，可引起严重的并发症和极高的死亡率。

为进一步规范急诊腹腔感染患者的诊治流程，中华医学会急诊医学分会、中国医师协

会急诊医师分会共同发起《中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南》的撰写，在于学忠教授、郭树彬教授的协调组织下，国内急诊领域的13位专家学者积极参与编写工作，对近年来

中国腹腔感染诊治指南

治疗失败
（3）建议在确定感染源控制失败后的24h内行进一步的感染源控制。建议生理状态不稳定或存在进行性器官功能障碍的病人尽快行感染源控制（BPS）。（4）推荐在感染源控制失败的病人中常规行腹腔内容物培养，以便行靶向抗菌治疗（BPS）
治疗失败
感染源控制失败病人最佳的再干预措施包括消毒，引流或清除感染性液体和组织，防止持续污染等。然而，在感染源控制失败的病人中，手术发生率通常较高，特别是在已行广泛性腹部手术的病人。若条件可行，应考虑采用侵入性小的手术。推荐经皮引流处理局部液体聚集。若技术不可行，侵入性较小的技术仍然可以作为临时措施控制感染源。总体而言，本指南制定专家组推荐进一步的感染源控制措施采用侵入性最小的手段，既可实现明确的感染源控制，也可充分控制感染，从而解决炎症反应和器官功能障碍。相比CA-IAI，治疗失败的病人感染耐药菌的风险更高。不充分的经验性抗菌治疗与死亡独立相关。因此，建议对治疗失败病人行腹腔内容物培养以指导靶向治疗，同时也可指导降阶梯治疗。
营养治疗
（1）推荐使用营养风险筛查量表2002 （nutritionalriskscreening2002，NRS2002）或危重病人营养风险量表（nutritionriskincriticallyill，NUTRIC）评价腹腔感染病人的营养状况（BPS）。（2）腹腔感染病人若存在营养不良风险，推荐使用肠内或肠外营养对其进行营养治疗，以改善其预后。（3）对能够进行胃肠喂养的腹腔感染病人，应考虑在早期（24~72h内）给予肠内营养治疗；对无法进行胃肠喂养或胃肠喂养不耐受的腹腔感染病人，应尽早给予肠外营养治疗；若单纯给予肠内营养无法达到目标能量供给，可联合肠外营养进行治疗。

腹腔感染抗生素应用指南

• 急性弥漫性腹膜炎 • 腹腔脓肿
– 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠袢间脓肿
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细菌性腹膜炎分类
• 原发性腹膜炎 • 继发性腹膜炎 • 第三型腹膜炎
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腹腔感染(IAI)中的新概念
• 第三型腹膜炎 • 复杂腹腔感染 • 严重腹腔感染 • 以感染获得地点划分
– 社区获得性腹腔感染 – 医院获得性腹腔感染
– 碳青霉烯类 – 第四代喹若酮类抗感染药物
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疗程
• 腹腔感染症状完全消除
– 体温正常 – WBC正常 – 胃肠道功能恢复
• 在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物
– CT或B超寻找残余或第二感染灶 – 了解体液细菌培养与药敏结果
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社区感染治疗失败的病人
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腹腔感染抗菌药物应用指南
• 腹腔感染的分类 • 腹腔感染的治疗原则 • 腹腔感染抗菌药物的应用 • 营养与免疫调控等支持治疗
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腹腔感染应用抗菌药物的目的
• 清除感染灶内细菌 • 减少复发的可能 • 尽快促进感染症状的消退
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时机
• 临床怀疑腹腔感染
– 在明确感染发现前 – 在获得细菌学资料前
硝唑
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社区获得腹腔感染抗菌药物的选择

中国腹腔感染诊治指南

一、本文概述

本文旨在为中国腹腔感染的临床诊断和治疗提供全面、系统的指导和建议。腹腔感染是一种常见且严重的疾病，其发病率和死亡率均较高，对患者的生命健康构成严重威胁。因此，制定一份科学、实用的腹腔感染诊治指南，对于提高我国腹腔感染的诊断和治疗水平，降低患者死亡率，改善患者生活质量具有重要意义。

本指南基于国内外最新的腹腔感染研究成果和临床实践经验，结合我国腹腔感染的特点和实际情况，对腹腔感染的病因、病理生理、临床表现、诊断方法、治疗原则、抗菌药物使用、手术适应症等方面进行了详细的阐述和解读。本指南还强调了腹腔感染的综合治疗和个体化治疗原则，以及预防和控制腹腔感染的重要性。

本指南的发布，将为我国腹腔感染的临床诊断和治疗提供有力的支持和指导，有助于推动我国腹腔感染诊治水平的提高，为保障人民生命健康做出积极贡献。

二、腹腔感染的诊断

腹腔感染的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查。诊断过程中需要充分考虑患者的病史、体征、实验室检查和影像学检查，以明确感染的来源、部位和严重程度。

临床表现：腹腔感染患者常表现为腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等。腹痛通常为持续性，可随体位改变而加重，发热多为中度至高度热，可伴有寒战。恶心、呕吐和腹胀等症状也可能出现，但并非所有患者都会出现。

实验室检查：血常规检查常显示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加。C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症指标也会明显升高。根据感染病原体的不同，可能还需要进行特定的病原学检查，如细菌培养、病毒检测等。

复杂性腹腔感染的抗生素指南

复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南

（作者略）

内容概要

该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。

病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。

对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。

微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。

推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。没有证据表明哪一种方案更好或较差。虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。

严重腹腔感染的外科救援策略与技术

摘要

严重腹腔感染是指合并有脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染，亦称腹腔脓毒症。手术后并发症、创伤和急腹症均可引起严重腹腔感染，外科救援是指腹腔感染发生后所采取的一系列急救措施。导致外科救援失败的机构因素包括医院规模、高新技术、外科医生和护理人员素质。导致外科救援失败的患者因素有高龄、糖尿病和急慢性脏器功能障碍。指导腹腔感染外科救援的策略包括损伤控制外科理论和损伤控制性复苏策略。应根据感染严重度，尽快采取由小到大逐渐升级的感染源控制措施。这些措施依次为去除血管内导管、更换腹腔引流管、腹腔穿刺器辅助的经皮脓肿穿刺引流、剖腹引流术和腹腔开放疗法。由于严重腹腔感染的致病菌多为表达耐碳青霉烯酶的多重耐药菌，故可在细菌药敏结果出来前，通过快速鉴定碳青霉烯酶型，提前指导经验性抗生素的选择，即〃先酶后菌〃的抗生素选择策略。

严重腹腔感染是指合并有脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染，亦称为腹腔脓毒症。严重腹腔感染的常见病因包括手术后并发症、创伤和急腹症。严重腹腔感染造成的全身炎性反应，可导致多脏器功能的持续损害。如处理不及时，炎性反应持续，可引起多脏器功能障碍进行加重，并发症频发,使患者进入持续危重症状态(PerSiStentCritiCalillness,PCl)或慢性危重病状态

(ChroniCcriticalillness,CCI),病死率高达20%"49%o为了提高严重腹腔感染的救治成功率，需要尽快采取一系列急救措施。因为这些急救措施的紧急程度和重要程度类似于将受害者从地震灾害或火灾中救出，故欧美专家称这一系列行动为外科救援(SUrgiCalrescue)o近十多年来，围绕着外科救援形成了成熟的概念和措施，有力地提高了以腹腔感染为主的术后并发症、创伤和急腹症等急重症患者的救治成功率。