.腹腔感染抗生素应用指南_盖杰

社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
• 轻、中度腹腔感染
– 单一用药：
• 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 • -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦， 头孢哌酮／舒巴坦 • 碳青霉烯类：厄它培南
– 联合用药：
• 头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑 • 喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲 硝唑
细菌性腹膜炎分类
• 原发性腹膜炎 • 继发性腹膜炎 • 第三型腹膜炎
腹腔感染(IAI)中的新概念
• • • • 第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分
– 社区获得性腹腔感染 – 医院获得性腹腔感染
一、第三型腹膜炎
• 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或 48小时后症状复发
有争议：72小时？
五、医院获得性腹腔感染
• 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 • 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹 腔感染 • 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病 菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌， 阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌
• • • •
腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗
缺乏腔内营养导致肠功能障碍
对严重腹腔感染免疫功能变化的认识
• 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference
四、社区获得性腹腔感染
• 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠 憩室穿孔 • 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 • 多为轻中度腹腔感染 • 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归 为重度腹腔感染
• 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹 腔脓液培养，血培养 • 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反 应调整抗菌药物
– 反应良好，不予更换 – 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果， 还要结合病人特点
Leabharlann Baidu标性治疗
• 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为 ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头 孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂 • 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头 孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能 高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类 抗生素
第三型腹膜炎
• 分类：
细菌明确型：腹腔积液培养有明确的细菌 可能型：48h后腹腔引流液细菌培养为阴性，
但引流液仍为炎性液(wbc＞500/ml) 可疑型：有全身及腹腔感染的症状与体征 但无腹腔积液的细菌学与检验证据
第三型腹膜炎
– 特点: »医院获得性感染 »多为耐药菌 »可能为肠道菌群易位 »多已行外科手术 »腹膜炎症状持续或复发，伴全身感染 症状 »多为弥漫型腹膜炎
– 外层细胞壁通透性 降低 – 流出泵 – 碳青霉烯酶
• 例子
– 通道蛋白OprD丧失 – MexA-MexB-OprM 系统 – 金属-内酰胺酶
鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理
• 机理 • 鲍曼不动杆菌
– 外层细胞壁通透性 降低 – 碳青霉烯酶
• 例子
– 33-36kDa蛋白质丧失 – 金属-内酰胺酶 – OXA型-内酰胺酶
抗菌药物不能代替引流
• 脓肿要引流 • 胃肠道穿孔要修补或切除 • 腔静脉导管要拔除
腹腔感染的治疗原则
• 复苏 • 处理感染源
– 清除感染源 – 清创坏死组织 – 引流
• 应用抗菌药物 • 营养与免疫调控
腹腔感染的外科处理
• • • • • • 切除或转流感染源 适当消除坏死组织 腹腔冲洗 腹腔双套管冲洗引流 CT或B超导引的脓肿穿刺引流 腹腔开放疗法
疗程
• 腹腔感染症状完全消除
– 体温正常 – WBC正常 – 胃肠道功能恢复
• 在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在 或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物
– CT或B超寻找残余或第二感染灶 – 了解体液细菌培养与药敏结果
社区感染治疗失败的病人
• 抗菌药物失败或反复发作感染
– 住院时间较长或反复住院 – 术前长时间使用抗菌药物 – 出现耐药菌
• 可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性 感染
注意！
• 虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对 社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的 优势 • 轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗 医院获得性感染的药物 • 可能会诱导耐药 • 相对广谱的抗菌药物反而有效、安全
铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理
• 机理 • 铜绿假单孢菌
• • • •
腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗
防止反复打击: 伴发感染
• 肺炎
– – – – CAP HRP HAP VAP
• 血流感染(BSIs)
– 原发性BSI
• 无明确的感染灶 • 导管相关BSI
– 继发性BSI,伴有其它部位的感染灶
• 尿路感染(Urosepsis)
高危病人抗菌药物的选择
• 高危病人的识别
– – – – – APACHEII 营养不良 心肺功能障碍 急慢性脏器功能障碍 免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）
• 需要使用超广谱的抗菌药物
– 第三代头孢菌素／内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑、四代头 孢菌素+甲硝唑 – 碳青霉烯类 – 第四代喹若酮类抗感染药物
社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
• 重度腹腔感染
– 单一用药：
• 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 • -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 • 碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南
– 联合用药：
• 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三 嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑 • 喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑 • 单环类：氨曲南+甲硝唑
• 明确的腹腔感染
– B超或CT – 腹腔穿刺 – 手术 – 明确有全身或局部感染症状
• 在腹腔感染手术操作前
腹腔感染常见致病菌
• 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴 性或阳性需氧菌或兼性需氧菌 • 远端小肠：革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、 厌氧菌如脆弱拟杆菌 • 结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌， 链球菌、肠球菌亦常见
注意！
• 氨基糖苷类药物
– 药敏效果好 – 但有听毒与肾毒 – 最好能监测血药浓度 – 避免血动力学不稳定的病人 – 仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的 病人
医院获得性腹腔感染
• 程度多属中重度 • 致病菌多为耐药菌, 如铜绿假单胞菌, 表达 ESBL的大肠杆菌 • 肠球菌可能参与感染
经验性用药与目标性治疗
腹腔感染抗菌药物应用指南
• • • • 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗
腹腔感染应用抗菌药物的目的
• • • •
清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI
腹腔感染应用抗菌药物的时机
• 临床怀疑腹腔感染
– 在明确感染发现前 – 在获得细菌学资料前
二、复杂腹腔感染(cIAI)
• 单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预 防性使用抗菌药物 • 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍 残留细菌，需使用抗感染药物
三、严重腹腔感染
• 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休 克的腹腔感染
脓毒症（Sepsis）
全身感染的分级
• • • • 全身炎症反应(SIRS) 脓毒症(sepsis) 重症脓毒症(Severe sepsis) 脓毒性(症)休克(Septic shock)
腹腔感染与抗菌药物应用指南
开封市第二人民医院外一科 盖 杰
腹腔感染与抗菌药物应用指南
• • • • 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
化脓性腹膜炎（腹腔感染）
• 急性弥漫性腹膜炎 • 腹腔脓肿
– 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠袢间脓肿
– 导管相关的尿道感染(CAUTI)
• 皮肤软组织感染
– 手术部位感染（SSI) – 非手术部位感染
• 蜂窝织炎 • 坏死性蜂窝织炎与筋膜炎
• 肠源性感染(肠道菌群异位)?
• Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 • 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多 脏器功能衰竭的主要原因。