意识障碍

意识障碍

一.概念

意识组成

1.开关系统

意识的开关系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。维持觉醒状态，觉醒状态是指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态，能对自身和周围环境产生基本的反应，属皮质下激活系统的功能。

2.意识内容

包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等高级神经活动，能对自身和周围环境做出理性的判断并产生复杂的反应，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来，属大脑皮质的功能。

3.意识维持

4.意识障碍

是指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出正确反应的一种病理过程。其病理学基础是大脑皮质、丘脑和脑干网状系统的功能异常。通常同时包含觉醒状态和意识内容两者的异常，常常是急性脑功能不全的主要表现形式。

二.分类

1.以觉醒度改变为主的意识障碍

（1）嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激过去后很快又再次入睡。

（2）昏睡（stupor）：一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。昏睡时可见到运动性震颤、肌肉粗大抽动、不宁或刻板的动作、强握和吸吮反射。

(3)浅昏迷：一旦进入昏迷(coma)状态，患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应，此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射，有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。

(4)中昏迷：对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳矛对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。呼吸和钢环功能尚稳定。抑制达到皮层下。(5)深昏迷：患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、圈孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫痪，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。

昏迷程度的鉴别

昏迷程度疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征如血压、呼吸

浅昏迷有反应可有存在存在无变化

中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化

深昏迷无反应无消失消失明显变化

2.以意识内容改变为主的意识障碍

（1）意识模糊(confusion)：定向力障碍，注意力减退，情感淡漠，随意活动减少，思睡，语言不连贯并错乱。对声、光、疼痛等刺激能表现为有目的简单动作反应。患者清醒后不能回忆疾病的过程。

（2）谵妄状态(delirium state)：患者定向力和自知力均有障碍，不能与外界正常接触，还出现明显的幻觉、错觉及妄想。幻觉常具有恐怖性质，所以患者表情恐惧，出现躲避、逃跑或攻击行为，也可表现为兴奋躁动、言语增多、大喊大叫等。

3.特殊类型意识障碍

(1)去皮层综合症(decorticate syndrome)

临床表现：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮层强直状态），可有病理征。可有无意识咀嚼和吞咽动作。因中脑及桥脑上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期。

病因：缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管病及外伤等。

(2)无动性缄默症(akinetic mutism)

临床表现：患者对外界刺激无反应，四肢不能活动，肌肉松弛，无锥体束征。也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或闭眼运动，睡眠－觉醒周期可保留或有改变，如呈过度睡眠状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。

病因：为脑干上部或或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。

(3)持续性植物状态

植物状态是指患者不能感知自身和周围环境，而睡眠-觉醒周期存在。丘脑下部和脑干功能完全或部分保存的临床状态，时间超过3个月时称为持续性植物状态。病变主要累及皮质、皮质下结构，也可部分累及脑干。严重的脑外伤为最常见的病因，其次为脑血管病、脑炎、脑肿瘤、中毒和严重的颅内感染。

三.诊断思路

1.病史

(1)发病过程：急性起病者多见于脑血管病、一氧化碳中毒、药物中毒、中暑等；慢性起病者多见于代谢性脑病、颅内感染。

(2)伴发症状：伴有发热多见于颅内感染、感染中毒性脑病；伴有脑膜刺激征多见于蛛网膜下腔出血、颅内感染；伴有偏瘫多见于脑出血、脑梗死；伴有抽搐多见于高血压脑病、子痫、脑炎、尿毒症等。

(3)既往史：高血压病史提示高血压脑病、脑出血、脑梗死；糖尿病提示糖尿病昏迷、低血糖昏迷；肝病史提示肝性脑病；肾病史提示肾性脑病；脑外伤提示脑挫裂伤、颅内血肿。

2.查体

(1)一般检查

1)皮肤粘膜

头面部皮肤损伤或伴有耳鼻出血、眼眶青紫提示头外伤、颅底骨折。

皮肤、巩膜黄染应考虑肝性脑病。

面部及全身浮肿应注意肾性脑病或营养不良性昏迷

唇及甲床发绀多为肺性脑病、缺氧性脑病，也可见于亚硝酸盐中毒。

口唇樱桃红色考虑一氧化碳中毒。

皮肤瘀斑、出血性皮疹应注意流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、败血症。

●面红应考虑流行性出血热、酒精中毒、颠茄类药物中毒。

●面色苍白多见于贫血、失血性休克、尿毒症。

●皮肤多汗可能为低血糖、休克或甲亢危象。

●口角疱疹可见于单纯疱疹性脑炎、脑型疟疾、流行性脑脊髓膜炎或大叶性肺炎。