意识障碍

意识障碍一.概念意识组成1.开关系统意识的开关系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。

维持觉醒状态，觉醒状态是指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态，能对自身和周围环境产生基本的反应，属皮质下激活系统的功能。

2.意识内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等高级神经活动，能对自身和周围环境做出理性的判断并产生复杂的反应，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来，属大脑皮质的功能。

3.意识维持4.意识障碍是指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出正确反应的一种病理过程。

其病理学基础是大脑皮质、丘脑和脑干网状系统的功能异常。

通常同时包含觉醒状态和意识内容两者的异常，常常是急性脑功能不全的主要表现形式。

二.分类1.以觉醒度改变为主的意识障碍（1）嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激过去后很快又再次入睡。

（2）昏睡（stupor）：一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。

昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。

在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。

昏睡时可见到运动性震颤、肌肉粗大抽动、不宁或刻板的动作、强握和吸吮反射。

(3)浅昏迷：一旦进入昏迷(coma)状态，患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应，此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射，有较少的无意识自发动作。

腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。

抑制达到皮层。

(4)中昏迷：对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。

角膜反射、瞳矛对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。

呼吸和钢环功能尚稳定。

抑制达到皮层下。

(5)深昏迷：患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、圈孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。

四肢呈弛缓性瘫痪，腱反射消失，病理反射也消失。

呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。

抑制水平达到脑干。

昏迷程度的鉴别昏迷程度疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征如血压、呼吸浅昏迷有反应可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无反应无消失消失明显变化2.以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊(confusion)：定向力障碍，注意力减退，情感淡漠，随意活动减少，思睡，语言不连贯并错乱。

对声、光、疼痛等刺激能表现为有目的简单动作反应。

患者清醒后不能回忆疾病的过程。

（2）谵妄状态(delirium state)：患者定向力和自知力均有障碍，不能与外界正常接触，还出现明显的幻觉、错觉及妄想。

幻觉常具有恐怖性质，所以患者表情恐惧，出现躲避、逃跑或攻击行为，也可表现为兴奋躁动、言语增多、大喊大叫等。

3.特殊类型意识障碍(1)去皮层综合症(decorticate syndrome)临床表现：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮层强直状态），可有病理征。

可有无意识咀嚼和吞咽动作。

因中脑及桥脑上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期。

病因：缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管病及外伤等。

(2)无动性缄默症(akinetic mutism)临床表现：患者对外界刺激无反应，四肢不能活动，肌肉松弛，无锥体束征。

也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或闭眼运动，睡眠－觉醒周期可保留或有改变，如呈过度睡眠状态。

伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。

病因：为脑干上部或或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。

(3)持续性植物状态植物状态是指患者不能感知自身和周围环境，而睡眠-觉醒周期存在。

丘脑下部和脑干功能完全或部分保存的临床状态，时间超过3个月时称为持续性植物状态。

病变主要累及皮质、皮质下结构，也可部分累及脑干。

严重的脑外伤为最常见的病因，其次为脑血管病、脑炎、脑肿瘤、中毒和严重的颅内感染。

三.诊断思路1.病史(1)发病过程：急性起病者多见于脑血管病、一氧化碳中毒、药物中毒、中暑等；慢性起病者多见于代谢性脑病、颅内感染。

(2)伴发症状：伴有发热多见于颅内感染、感染中毒性脑病；伴有脑膜刺激征多见于蛛网膜下腔出血、颅内感染；伴有偏瘫多见于脑出血、脑梗死；伴有抽搐多见于高血压脑病、子痫、脑炎、尿毒症等。

(3)既往史：高血压病史提示高血压脑病、脑出血、脑梗死；糖尿病提示糖尿病昏迷、低血糖昏迷；肝病史提示肝性脑病；肾病史提示肾性脑病；脑外伤提示脑挫裂伤、颅内血肿。

2.查体(1)一般检查1)皮肤粘膜头面部皮肤损伤或伴有耳鼻出血、眼眶青紫提示头外伤、颅底骨折。

皮肤、巩膜黄染应考虑肝性脑病。

面部及全身浮肿应注意肾性脑病或营养不良性昏迷唇及甲床发绀多为肺性脑病、缺氧性脑病，也可见于亚硝酸盐中毒。

口唇樱桃红色考虑一氧化碳中毒。

皮肤瘀斑、出血性皮疹应注意流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、败血症。

●面红应考虑流行性出血热、酒精中毒、颠茄类药物中毒。

●面色苍白多见于贫血、失血性休克、尿毒症。

●皮肤多汗可能为低血糖、休克或甲亢危象。

●口角疱疹可见于单纯疱疹性脑炎、脑型疟疾、流行性脑脊髓膜炎或大叶性肺炎。

●2）气味：呼气或呕吐物的气味对诊断也很有价值。

●烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。

●肝臭味见于肝性脑病。

●氨味见于尿毒症。

●酒味提示酒精中毒。

●大蒜味提示有机磷中毒。

（2）神经系统检查● 1）眼部检查●眼睑●眼球位置●眼球运动●瞳孔●眼底● 2）运动系统检查●偏瘫●四肢瘫●自发性运动异常●3.辅助检查●(1)一般实验室检查●(2)神经系统影像学检查●(3)脑脊液检查●(4)脑电图检查四.能够引起意识障碍的疾病(一)代谢性脑病●1.肝性脑病●诊断要点：(1)有严重的肝病史和相应的体征，有一定的诱发因素；(2)早期表现为行为异常，淡漠或欣快，继之出现明显的精神错乱、谵妄、扑翼样震颤，后期出现嗜睡、昏迷；(3)血氨升高和（或）支链氨基酸/芳香族氨基酸的比例降低，脑电图出现双侧对称性弥漫性高电压慢波，部分患者有典型的三相波；(4)头颅CT多无改变，部分患者头部MRI可出现苍白球、中脑被盖部对称性的T1高信号、T2等信号。

●2.尿毒症性脑病●诊断要点：(1)有慢性肾病或严重肾脏损害病史，血液生化检查符合肾功能衰竭改变；(2)注意力不集中、淡漠或欣快、智力减退、谵妄、木僵或昏迷等症状；(3)可有眼震、肌阵挛、手足抽搐和癫痫发作；(4)脑电图有弥漫性慢波和痫样波。

●3.透析性脑病●诊断要点：(1)透析治疗的患者；(2)透析时或透析后数小时、数天出现头痛、恶心、呕吐、焦虑不安，部分患者随症状加重出现定向力障碍、嗜睡、震颤、抽搐，个别患者出现昏迷甚至死亡；(3)脑电图早期即出现多灶性δ波和棘波。

●4.肺性脑病●5.心脏性脑病●诊断要点：(1)心脏病的表现；(2)轻者可仅出现晕厥或头昏而无抽搐，严重者出现心源性脑缺血综合征（阿-斯综合征），表现为昏迷、四肢抽搐、发绀、瞳孔散大；(3)有些急性心肌梗死的患者以偏瘫、失语或突然的意识障碍为首发表现，是脑干网状结构或大脑半球缺血所致，常常掩盖心肌梗死的症状，需心电图和心肌酶检查帮助确诊；(4)心电图可发现各种心律失常、异常Q波及ST段抬高，有心肌酶学改变。

●6.胰腺性脑病●诊断要点：(1)胰腺炎的临床表现和实验室证据；(2)头痛、烦躁，严重时表现为精神错乱、谵妄，少数患者可出现昏迷；(3)部分患者可出现轻偏瘫、病理反射、脑膜刺激征、抽搐等神经症状和体征；(4)脑脊液压力增高，蛋白和细胞数轻度增高。

●7.糖尿病酮症酸中毒●8.糖尿病高渗性昏迷●9.低血糖脑病●诊断要点：(1)多先有饥饿感、心悸、出冷汗和手抖等交感神经兴奋症状；(2)继之出现精神错乱、行为异常，可有抽搐和偏瘫，严重时出现嗜睡甚至昏迷；(3)血糖低于3.0mmol/L。

●10.内分泌脑病●(1)垂体性昏迷：又称垂体危象●诊断要点：有垂体功能减退的病史和表现：如黏液水中、皮肤脱色、体毛脱失、性器官萎缩等；昏迷前可有嗜睡和精神异常，肿瘤引起者可有视野缺损、头痛、呕吐；血压、体温偏低；血糖、血钠降低，血钾升高，垂体靶性腺激素及其代谢产物水平降低。

● (2)垂体卒中●诊断要点：有垂体瘤病史；突发剧烈头痛、视力障碍、眼肌麻痹和脑膜刺激征；意识障碍，如意识模糊、嗜睡、昏迷；内分泌紊乱，如高热、休克、电解质紊乱、心律失常；CT、MRI检查可见垂体、垂体瘤内出血及坏死改变。

● (3)甲状腺危象●诊断要点：有甲亢病史以及诱因；高热、心动过速、心衰、休克、呕吐、腹泻、黄疸；谵妄、嗜睡，严重时昏迷；血中T3、T4明显增高，TSH降低。

●(4)慢性淋巴细胞性甲状腺炎脑病（桥本脑病）●诊断要点：甲状腺肿大，甲状腺抗体增高；精神行为异常，智力低下，癫痫发作；可有偏瘫或四肢瘫，病理反射阳性，共济失调，震颤和肌阵挛；脑电图呈广泛性慢波，MRI检查可见非特异性白质和灰质异常信号。

● (5)粘液性水肿昏迷●诊断要点：常有甲状腺手术或I131治疗病史；有甲状腺功能减退的表现：粘液水肿、皮肤干燥、苍白；精神错乱、谵妄、昏迷；低血压、低体温、心动过缓、呼吸减慢、四肢松弛；血中T3、T4下降，TSH升高。

● (6)肾上腺危象●诊断要点：有肾上腺功能不全或其他内分泌疾病、败血症、长期大量使用肾上腺皮质激素而突然停药等病史和一定的诱因；可先有恶心、呕吐、腹泻、发热，可有血压下降，败血症引起者可有皮肤瘀点、瘀斑；精神异常、嗜睡，严重时昏迷；血钠降低、血钾升高、血糖降低、血17-羟皮质类固醇降低、ACTH降低或升高。

●11.缺氧性脑病●诊断要点：有引起缺氧的病因；急性期多有昏迷，部分昏迷时间较长的患者可出现去皮质状态；意识恢复后多数患者有智能障碍、精神异常、运动障碍；头部CT和MRI检查可见广泛的对称性异常改变。

●12.水、电解质、酸碱失衡●13.中暑昏迷●诊断要点：有在高温环境中活动或烈日暴晒的病史；高热、肢体瘫痪、抽搐、精神异常、谵妄、昏迷；腰穿脑脊液压力可升高、蛋白轻度升高，偶有淋巴细胞增多。

(二)中毒性脑病●1.感染中毒性脑病●诊断要点：急性感染病史；高热、头痛、呕吐、烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷；白细胞明显增高，中性粒细胞增高；脑脊液压力升高、蛋白轻度升高、白细胞正常或轻度增高、糖和氯化物正常；头部CT正常。

●2.Reye综合征●诊断要点：病前1-2周可有病毒感染史；肝脏病变和高颅压使患者出现频繁呕吐和头痛，肝脏肿大；很快出现嗜睡、精神异常、抽搐、昏迷；脑脊液压力增高、常规及生化正常，血清转氨酶和血氨升高；头部CT检查可有脑水肿改变。