意识障碍的概念
意识障碍的概念及诊疗思路精讲课件
实验室检查
通过血液、脑脊液等实验 室检查，了解患者体内生 化指标变化，为意识障碍 的诊断提供依据。
02
CHAPTER
意识障碍的病因与发病机制
病因分析
01 02
病因分类
意识障碍的病因多种多样，可分为颅内疾病和全身性疾病两大类。颅内 疾病包括颅内感染、脑外伤、脑血管病等；全身性疾病则包括中毒、代 谢性疾病、心脏疾病等。
脑代谢异常
脑内能量代谢异常，如糖 代谢紊乱、氧利用障碍等 ，影响神经元活动，导致 意识障碍。
意识障碍的评估方法
量表评估
使用如格拉斯哥昏迷量表 （Glasgow coma scale） 等量表对意识障碍程度进 行评估。
神经心理测试
通过测试患者的记忆、语 言、注意力等方面的能力 ，评估意识障碍对认知功 能的影响。
时，可能导致意识障碍。
脑血流学说
脑血流的减少或中断可能导致脑组 织缺血缺氧，进而引发意识障碍。
神经元兴奋性学说
某些疾病可能影响神经元的兴奋性 ，导致意识障碍。例如，癫痫发作 时，神经元的异常放电可能导致意 识丧失。
意识障碍的流行病学特点
发病率
意识障碍的发病率因病因不同而异。颅内感染、脑外伤等疾病的发病率相对较高，而代谢 性疾病、心脏疾病等全身性疾病导致的意识障碍相对较少见。
根据意识障碍的程度进行鉴别
轻度意识障碍、中度意识障碍、重度意识障碍等 。
3
根据伴随症状进行鉴别
如发热、头痛、呕吐、抽搐等。
意识障碍的并发症及其预防
并发症
长期卧床导致的褥疮、肺部感染、泌尿系感染等。
预防措施
定期翻身拍背、保持呼吸道通畅、定期更换尿袋等。
04
CHAPTER
意识障碍的治疗与康复
意识障碍的概念
意识障碍的概念意识障碍是指由于某种原因导致个体的意识状态发生异常或受损，表现为意识的清晰度、连贯性、稳定性或内容的改变。
意识是人类思维和行为的基础，它涉及到对自身、外界和现实的感知和理解，是人们与世界进行有效交互的关键因素。
而意识障碍的出现可能会严重影响个体的日常生活和社交功能。
意识障碍有许多不同的形式和原因。
首先，意识障碍可以是自然产生的，如睡眠和昏睡状态。
这种情况下，人们在睡眠或昏睡时将无法清晰地感知和理解外界的信息。
然而，在自然睡眠过程中，大脑仍然在进行必要的修复和整理工作，所以它是一种正常的生理现象。
其次，意识障碍也可以是由疾病或外部因素引起的。
例如，脑部损伤、神经系统疾病、中毒和药物滥用等情况都可能导致意识障碍。
这些疾病或因素可能会干扰神经系统的正常功能，从而影响个体的认知和知觉能力。
意识障碍的严重程度可以有所不同。
有些人可能只是在特定条件下经历短暂的意识障碍，如晕倒或迷失在熟悉的环境中。
而对于一些人来说，意识障碍可能是一种长期存在的问题，严重干扰了他们的生活质量和社交功能。
意识障碍的症状多种多样，取决于个体的原因和严重程度。
常见的症状包括意识模糊、困惑、迟钝、冷漠、言语不清、注意力不集中、行为异常等。
在一些严重的病例中，意识障碍可能会引起幻觉、妄想和情绪失控等严重的精神症状。
对意识障碍的治疗取决于其原因和症状的严重性。
对于一些暂时性的意识障碍，如昏厥，一般情况下只需要休息和恢复就可以解决。
但是，对于一些慢性的意识障碍，如脑损伤或神经系统疾病所引起的，可能需要长期的医疗干预和康复治疗。
意识障碍对个体和社会都有严重的影响。
对于个体来说，意识障碍可能导致他们无法正常工作和生活。
他们可能会失去独立性和自理能力，需要依赖他人的帮助。
对于社会来说，意识障碍患者的护理和治疗也将成为一个重要的负担。
总之，意识障碍是一种常见且复杂的神经系统问题，它可以由多种原因引起，包括脑部损伤、神经系统疾病、中毒和药物滥用等。
意识障碍的概念及诊疗思路ppt
眼征
1.瞳 孔 2.眼 底 3.眼球位 置 4.眼球运 动
眼征
①瞳孔
v一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝
v双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧\阿托品类中毒等
v双侧瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒\吗啡类中毒
v一侧瞳孔缩小--Horner征
瞳孔散大 瞳孔缩小
瞳孔散大
眼征
②眼底
v 有否视乳头水肿、出血
视乳头出血
视乳头水肿
眼征
③眼球位置
v突出:甲亢、眶内肿瘤、 动眼神经麻痹
v凹陷: Horner征\颈髓病变
眼征
④眼球运动
v双眼同向性偏斜 v垂直性眼球运动障碍 v眼球向下向内偏斜 v分离性眼球运动 v眼球浮动
对疼痛刺激的反应
v用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 v定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 v健侧上肢防御反应, 病侧无 v面部疼痛表情可判断有无面瘫 v去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应
v 尽快排除低血糖、中毒、癔症
谢谢观看
脑干反射
②眼前庭反射（冷热水试验）
v注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 v半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧强直性
同向运动 v反应完全缺如: 脑桥水平病变
脑干反射
③角膜反射
v 如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在
脑干反射
④睫脊反射
v 给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存 在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正 常
意识障碍检查
检查内容
一
眼
般
检
对 疼 痛 刺 激
脑
瘫
脑
【人卫九版神经病学】16-2意识障碍
❖ห้องสมุดไป่ตู้
过低---深昏迷、休克、安眠药中毒
❖ 气味：酒味---急性酒精中毒
❖
肝臭味--肝昏迷
❖
苹果味—糖尿病酮症酸中毒
❖
氨味—尿毒症
❖ 皮肤粘膜：黄染、发绀、多汗、苍白
神经系统检查
❖ 瞳孔： ❖ 瞳孔不等大，一侧散大固定---动眼神经损害
---小脑幕切迹疝 ❖ 两侧瞳孔散大固定---中脑受损或阿托品中毒 ❖ 针尖样瞳孔---脑桥被盖部受损 ❖ 眼球位置： ❖ 有助于判断脑干损害的位置和范围
缺血缺氧性脑病
女，34岁，过敏性休克，致死性 哮喘，昏迷。发病第6天CT显示全 脑肿胀，脑沟、裂变浅。
发病第63天头MRI：双侧基底节区 灰质核团、双侧额叶及双侧大脑半 球皮层信号异常。
❖ 局部原因：（中枢 神经系统本身病变）
❖ 幕下病变：脑干和 小脑梗死或出血， 炎症、肿瘤等
❖ 幕上病变：肿瘤， 脑血管病
诱发电位p14以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。 脑死亡观察时间：首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为
脑死亡。 去大脑强直或去皮层强直都说明脑干功能存在，不能诊为脑死亡。
TCD脑死亡图形： 振荡波（收缩期正向而舒张期反向的血流） 钉子波（尖小收缩波） 血流信号消失
谵妄状态(delirium)
❖ 意识障碍可以是意识水平异常，也可以是意识内容 异常
❖ 意识水平：意识清晰程度下降，觉醒或警醒异常
❖ 意识内容：即高级神经活动（理解力、定向力、
❖
注意力、思维、情感等）
发生机制
❖ 最重要的结构为脑干非 特异性网状上行激活系 统（ascending reticular activating system)，发放的兴奋 传至丘脑的非特异性核 团，再弥散性投射至整 个大脑皮层，使皮层不 断的维持觉醒状态，为 意识的“开关”系统
意识障碍的评估和护理
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定时翻身是预防褥疮最有效的方法。
剪切力是摩擦力和压力的合力，与体 位的关系极为密切。
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瘫痪肢体康复护理
正确的体位摆放、关节的被动活动是预防关 节挛缩、变形的主要措施，有研究显示：制动超 过3周，关节周围的疏松结缔组织会变为致密结缔 而导致关节挛缩变形。
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2．全面而有重点的查体：因病因繁多故 需全面检查：因时间紧迫，故需有重点进 行。 （1）掌握生命体征，以便尽速确定抢救 措施。
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3、重点检查神经体征和脑膜刺激征， 以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索 范围。应根据提供的线索确定查体的重点。 注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩 膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气 的气味等。
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4、特殊类型的意识障碍
最低意识状态： 1、之行简单指令； 2、有姿势或言语表达式或否（无论是否正确）； 3、表达可理解的言语； 4、有目的的行为，包括偶尔发生的对应于环境 刺激的，非反射性的运动或情感活动。
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去大脑皮质状态
大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失， 而皮质下结构的功能仍然存在。患者表现双 眼凝视或无目的活动，无任何自发言语，呼 之不应，貌似清醒，实无意识。存在觉醒— 睡眠周期，
觉醒状态：指与睡眠呈周期性交替的清
醒状态。
二、意识障碍的分类
1、以意识内容改变为主的意识障碍 2、以觉醒状态改变为主的意识障碍 3、以意识范围改变为主的意识障碍 4、特殊类型的意识障碍
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1、以觉醒状态改变为主的意识障碍：
嗜睡:表现为病理性的思睡 昏睡: 昏迷:是一种严重的意识障碍.患者意识完 全丧失,各种刺激不能使其觉醒,无自主活 动,不能自发睁眼.分浅、中、深三度.
意识障碍
高压氧与脑复苏
高压氧可迅速、大幅度地提高血氧分压，增加血 氧含量，增加毛细血管氧弥散率和弥散距离，使 组织缺氧迅速纠正； 高压氧在脑复苏时的作用：
提高脑缺氧细胞线粒体和细胞器中酶的合成能力； 促进脑组织侧支循环开放与重建，改善无灌注和低灌注； 降低颅内压； 改善脑电活动，促进苏醒。
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药物与脑复苏
变性病和代谢病所致的PVS几乎没有 恢复的可能。 成人PVS平均生存时间为2-5年。
3年和5年病死率分别为65%和73%， 10年高达90%。
儿童PVS病死率低于成人。
意识障碍的概念及程度区分
植物状态
脑死亡
脑复苏
脑死亡
包括脑干在内的全脑功能持久而不可 逆转的丧失。 基本特征：
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维持意识的解剖结构
维持意识清醒并能进行意识活动的解 剖结构主要有两部分：
特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统； 双侧大脑半球皮质。
脑干网状结构
上行网状激活系统 丘脑非特异性核团 紧张性激活的驱动结构 非特异性上行投射系统 上行网状抑制系统
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意识障碍的原因
原发性脑损害
脑组织缺血缺氧最为常见
神经-肌肉功能、精神状态和 危重症病情评分
神经-肌肉功能评分：
0~Ⅵ级 Ⅴ级 辅助通气 Ⅵ级 死亡
精神状态评分：
Hamilton Anxiety Scale, HAS Hamilton Depression Scale, HDS
危重症病情评分：
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE(Ⅱ)
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试意识障碍是指个体对周围环境及自身状态的感知能力出现障碍。
根据意识清晰度下降的程度，可以将意识障碍分为以下几个级别，以及相应的鉴别要点：
1.嗜睡：这是意识障碍的早期阶段，患者睡眠时间增多，但仍然能够被唤醒，醒后能够配合回答一些简单的问题。
鉴别要点在于嗜睡患者虽然入睡较多，但仍可被外界刺激唤醒。
2.昏睡：昏睡是比嗜睡更严重的一种状态，患者无法通过正常的外界刺激唤醒，需要高声呼唤或疼痛刺激才能唤醒。
此时，患者对反映问题的回答能力明显下降。
鉴别要点在于昏睡患者无法在无外界强烈刺激的情况下唤醒。
3.昏迷：昏迷是最严重的意识障碍状态，患者完全失去对周围环境的感知能力，无法被唤醒。
鉴别要点在于昏迷患者无法感知外界刺激，也无法做出任何反应。
除了根据意识清晰度下降的程度进行分类外，意识障碍还可以根据病因进行分类，如颅内疾病、全身性疾病、药物或毒素等引起的意识障碍等。
对于意识障碍的鉴别诊断，需要根据患者的病史、体格检查和必要的辅助检查进行综合分析。
同时，需要注意与其他疾病进行鉴别，如癫痫、晕厥、休克等。
总之，对于意识障碍的分级和鉴别诊断需要综合考虑多个因素，包括患者的症状、体征、病史和实验室检查结果等。
正确的诊断和治疗对于患者的康复至关重要。
意识障碍的评价及护理幻灯片
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觉醒性意识障碍分类
? 嗜睡 ? 昏睡 ? 意识模糊 ? 昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷
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觉醒性意识障碍
运功反应
遵嘱动作
6
刺痛定位 5
刺痛躲避 4
异常屈曲 3
异常伸直 2
无动作 1
? 三者得分相加表示意识 障碍程度，最高分 15分， 表示意识清醒， 13～ 15分者为轻度颅脑损伤； 9～12分者为中度颅脑 损伤； 3～8分者为重度 颅脑损伤。当总分低于 8分即表示病人处于昏 迷状态。分数越低表明 意识障碍越严重。 16
4
意识障碍的病因
? 1．重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑 疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。 2．颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、 蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；② 脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、 脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫痫。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ11
觉醒意识障碍
? 意识模糊(clouding of consciousness) ? 属轻度意识障碍，主要表现为觉醒与认识功
能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼减少， 注意力不集中思维迟钝且不清晰
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觉醒意识障碍
? 3.昏迷：
? （1）浅昏迷：随意活 动消失，对疼痛刺激有 反应，各种 生理反射 （吞咽、咳嗽、 角膜反 射、瞳孔对光反应等） 存在，体温、脉搏、呼 吸多无明显改变，可伴 谵妄或躁动。
意识障碍的鉴别诊断
季节性
颅压增 高程度
无季节性 轻中度增高
夏秋季节 重度增高
无季节性 多重度增高
冬秋季多见 中度增高
无季节性 重度增高
春季多见 伴脑膜炎者压 力增高
体温： CSF 特点：
多38-40℃
多40℃以上
多39℃以上
多37-39℃
多38℃左右
多39-40℃
1.WBC轻度 1.WBC明 增高(++） 显增高 淋巴或单核 (++++） 细胞为主； 中性粒细 胞为主 2.蛋白质 (++/+++）； 3.蛋白质 3.糖及氯化 增多+++ 物(-）。 4.糖及氯 化物（- ）
2.临床表现+特殊气味 3.实验室检查： 轻度中毒：胆碱酯酶活力70%—50% 中度中毒：胆碱酯酶活力50%— 30% 重度中毒：胆碱酯酶活力 30%以下
6）阿托品类药物中毒：
a.有药物接触史 b.表现：烦躁不安、意识模糊、精神症状—— 幻觉、抽搐、尿潴留、瞳孔散大 c.排除其他导致意识障碍的疾病。
3）酒精中毒：
机制：乙醇脂溶性强，主要作用于苯二氮卓受 体→r—氨 基丁酸产生抑制作用，作用网 状结构→昏迷。 分期：1.兴奋期：血乙醇浓度达11mmol/L; 2.共济失调期：浓度达33mmol/L; 3.昏迷期：血乙醇达54mmol/L; 诊断：1. 确切饮酒史或呼吸具有酒精气味 2. 意识障碍：头晕、谵语、躁动；大小便失禁，严重者昏迷 呼吸抑制NS缺乏定位体征,影像学无异常 3. 血乙醇测定。 4.排除其他疾病（病例）
意识障碍的分类
（一）意识内容的障碍：
1. 瞻妄状态：自我认知保存，而对周围地点、人物、 时间定向有明显障碍，常存在幻觉与妄 想，并有冲动 行为。 2. 朦胧状态：为意识内容的缩窄。 3. 精神错乱：在一定程度上可与外界沟通，但思维 与定向混乱，常做出不符合逻辑的事情， 属瞻妄的一种。 4.催眠状态或癔症：意识内容的狭窄，见于麻醉过程 中，癔症者除保留部分意识外出现不安 悲愤等反应过强行为和情绪。
意识障碍及护理
特殊类型的意识障碍表现ຫໍສະໝຸດ • （1）去皮质综合症：患者睁眼闭眼均无意识，光反射、 角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有 目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常 有病理征。因脑干上行网状激活系统未受损，故保持觉醒 -睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽。
• （2）无动性缄默症：患者能注视检查者及周围的人，貌 似觉醒，但不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁， 肌肉松弛，但无锥体束征，因此又叫睁眼昏迷。主要见于 脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传 出通路无病变。
• 4、癫痫发作者要防止跌伤、咬破唇舌。 • 5 ．发热者给予物理降温。
意识障碍的护理
• 一般护理 • 1 ．病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。 • 2 ．专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，
准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正 确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。 • 3 ．保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果 病人口腔有分泌物要及时吸出。
• (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。 深、浅反射均消失。
• 5、谵妄(delirinm） 还有一种以兴奋性增高为主 的高级神经中枢急性活动失调状态。
• 临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱 (幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发 生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中 毒(如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒)、代谢障 碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。 由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可 发展为昏迷状态。
塞、脑血栓形成、高血压脑病等； ②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿； ③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨
骨折等； ④癫痫。
颅内非感染因素
重症专科护士系列培训22：意识障碍患者的护理与评估
无动性缄默症:又称睁眼昏迷。为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致， 而大脑半球及其传导通路无损害。病人可以注视检查者和周围的人，貌似觉 醒，但缄默不语，不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小 便失禁，无病理征。对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在，见于脑干 梗死。
植物状态:指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。病人对自 身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，有自发或反射性睁眼，存在吮吸、 咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。颅脑外伤后植物状 态12个月以上，其他原因持续3个月以上称持续植物状态。
护理目标
1、患者的生命体征维持在稳定范围。 2、患者的意识与精神状态能恢复到接近正常或正常范围。 3、患者的身体活动与功能维持于可接受程度。 4、并发症的发生减低到最小程度。 5、住院期间未发生意外伤害。
一、单选题 1-5 A 嗜睡 B 昏睡 C 浅昏迷 D 意识模糊 E 深昏迷 1、熟睡状态，不易唤醒，但当强烈刺激下可被唤醒，醒时答话含糊（ ） 2、意识大部分丧失，无自主运动，但角膜反射、瞳孔对光反射存在（ ） 3、能保持简单的精神活动，但定向力发生障碍（ ） 4、全身肌肉松弛，对各种刺激无反应，深浅反射均消失（ ）。 5、持续睡眠状态，可被唤醒，唤醒后能正确回答问题和做出各种反应（ ） 6、中昏迷与深昏迷最有价值的鉴别是（ ） A 各种刺激无反应 B 不能唤醒 C 无自主运动 D 深浅反射消失 E 大小便失禁
身体评估 1、了解有无意识障碍及其类型:观察病人的自发活动和
身体姿势，是否有牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠， 是否有对外界的注视或视觉追随，是否自发改变姿势。
2、判断意识障碍的程度:通过言语针刺及压迫眶上神经 等刺激，检查病人能否回答问题，有无睁眼动作和肢体 反应情况。
中西医结合急救重点
意识障碍1.(概念)意识障碍:意识:指大脑的觉醒程度是中枢神经系统对自身的和周围环境进行感知，理解，并对内外环境刺激做出有意义应答反应的能力，主要通过语言，躯体运动和行为等表达出来，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍。
2.(了解)意识障碍的病因:重症急性感染;颅脑非感染性疾病;内分泌与代谢障碍;水，电解质平衡紊乱;外源性中毒;物理性及缺氧性损害。
3.意识障碍的临床表现:觉醒度改变:(1)嗜睡:是程度最浅的一种意识障碍，精神萎靡，动作减少，表情淡漠，经常处于睡眠状态，给与刺激就可以被唤醒。
(2)昏睡:处于较深睡眠处于不省人事的意识状态。
一般外界刺激不能被唤醒，不能应答，强烈刺激可被唤醒。
(3)昏迷:意识活动完全丧失，对外界各种自己和自身内部的需要不能感知。
(任何刺激都不能被唤醒)意识内容改变:(1)意识模糊:对客观环境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散，记忆力减退，对周围事物的理解和判断失常。
(2)瞻望状态:意识障碍伴有知觉障碍(幻觉错觉)和注意力丧失。
急性胸痛1.急性胸痛的高危病因:急性冠脉综合征(ACS) 主动脉夹层肺栓塞和张力性气胸2.辨证分型:(1)风热犯肺证银翘散加减(2)痰热壅肺证麻杏石甘汤合小陷胸汤加减(3)饮邪停聚证葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减(4)气滞血瘀证复元活血汤加减急性腹痛临床表现:(一)腹痛部位胃十二指肠和胰腺疾病:中上腹部胆囊炎，胆石症，肝脓肿:右上腹部急性阑尾炎:右下腹麦氏点小肠疾病疼痛:脐部或脐周结肠疾病疼痛:下腹或左下腹部弥漫性或部位不定性疼痛:急性弥漫性腹膜炎机械性肠梗阻急性出血性坏死性小肠炎腹型过敏性紫癫(二)腹痛性质:突发的中上腹剧烈刀割样痛，烧灼样痛，多为胃十二指肠溃疡穿孔。
中上腹持续性隐痛，多考虑慢性胃炎及胃十二指肠溃疡。
上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎。
胆石症和泌尿系结石常为阵发性绞痛。
阵发性剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫证的典型表现。
健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第16节意识障碍
查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛 觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、 病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检 查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、 保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防 止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染: 中毒性菌痢、败血症、伤寒
病因、病机
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、
尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的
Adams-stokes 中毒:各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中 毒及癫痫、低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力 改变
易受伤害、生活处理能力 改变
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、 角膜溃疡
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经 口进食
口腔炎、营养不良 肺部炎症
不能控制排便、排尿 家庭压力
压疮、尿路感染
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、 浅反射均消失。
临床表现
谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见 于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾 病等。
意识障碍判定内容
意识障碍判定内容
意识障碍是指个体对外界刺激、环境或自身状态的感知和反应出现异常的情况。
在医学和临床诊断中，判定意识障碍通常需要综合考虑多个方面的信息。
以下是一些常见的判定内容：
1.意识水平：
•清醒度：评估患者是否清醒、有意识，并能够与他人进行正常的交流。
•反应性：观察患者对外界刺激的反应，包括声音、触摸等。
2.定向力：
•时间定向力：患者是否能够正确地知道当前的时间，包括年、月、日、星期和时刻。
•空间定向力：患者是否能够正确地认识自己所在的地点。
3.意识内容：
•意识清晰度：评估患者对事物的认知和理解是否清晰，是否有混乱或混淆。
•记忆：观察患者的短时记忆和长时记忆是否正常。
4.言语和交流：
•语言流利性：观察患者的语言是否流利，是否能够准确表达思想。
•对话理解：患者是否能够理解他人的对话内容。
5.动作和协调：
•运动功能：观察患者的运动是否协调、灵活，是否存在肌肉弛缓或紧张。
•姿势和平衡：评估患者的姿势和平衡感是否正常。
6.瞳孔反应：
•瞳孔直径：观察瞳孔的大小，检查其是否对光有正常的收缩反应。
•眼球运动：检查眼球是否能够自由运动，协调眼球的运动是否正常。
7.生命体征：
•呼吸：观察呼吸的频率和深度是否正常。
•心率：检查心率的稳定性和是否有异常。
这些判定内容在医学临床工作中很重要，用于评估患者的意识状态。
临床医生通常会结合患者的病史、实验室检查结果等综合信息进行判定，并根据情况采取相应的医疗措施。
在急救和急诊场景中，迅速而准确地判定意识障碍的程度对患者的治疗和护理至关重要。
意识障碍分级与评价
– 中昏迷：对外界正常刺激均无反应，自发动作 很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔 对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命 体征已有改变。
? 关键词：无反应 防御反射减弱 生命体征有改变
– 深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛， 无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消 失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不 规则，血压或有下降。
+
+
?
重刺激可有
?
?
?
可有 很少
?
+
+
稳定
+
+
无变化
?
迟钝 轻度变化
?
?
显著变化
二、以意识内容改变为主的意识障碍
感知力
定向力
意识 内容
思维
注意力 情感
? 意识模糊： 表现为注意力减退，情感反应淡漠， 定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外 界刺激可有反应，但低于正常水平。
– 关键词：注意力减退 淡漠 定向力障碍
– 关键词：意识丧失 不能觉醒
– “眼睛一闭，不睁”
– 浅昏迷：意识完全丧失，仍有较少的无意识自 发动作。随意活动消失，对疼痛刺激有反应， 各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔 对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明 显改变，可伴谵妄或躁动。
? 关键词：意识丧失 有较少的无意识自发动作 生理反射存在 生命体征平稳
? 关键词：任何刺激均无反应 肌肉松弛 反射消失 生命体 征不平稳
意识障碍的分级及鉴别要点
分级
对疼痛反应
唤醒反应
无意识自发 腱反射 光反射 生命体征 动作
嗜睡(somnolence) （+，明显） （+，呼唤）
意识障碍的诊断与治疗
无反应 听不清 无动作无目的 只有呻吟 无 不知道 不识人 全不知道 全无季节概念 不能运算 不能说出 不能说出 无
• Glasgow评分表 检查项目 临床表现
A、睁眼反应
昏迷程度评定
评分（总分15分）
4 3 2 1
自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼
B、言语反应
言语正常（回答正确）言语不当 （回答错误） 言语错乱 言语难辩 不语
脑休克
指脑受到急性病理性损伤时出现脑细胞功 能紊乱或无反应状态。脑休克时间不应超 过30天。
目前一般不作脑休克的诊断，但需与植物 状态鉴别。
脑死亡诊断标准
•
脑死亡(Brain death,BD）
• 脑死亡是指脑的功能完全丧失,大脑、小脑、脑干 的神经组织全部处于不可逆状态.且应该具备如下 条件:
Glasgow-Liege评分是将脑干反射的状态与格拉斯哥昏迷量表结合起来 的一种评分。从这个评分可以估计病人结局的概率。
最大评分=最大GCS+最大BSRS=15+12=27 最小评分=最小GCS+最小BSRS=3+0=3
格拉斯哥结局评分 Glasgow Outcome Scale（GOS）
分级 描述 死亡 植物状态 无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸允、哈欠等局部度换气 3分
4.不规则/低换气 5.无
2分 1分
Glasgow-Pittsberg昏迷量表说明
1、最大得分35分，预后最好
2、最小得分7分，预后最差
3、用于准确评定患者的昏迷程度
Edinburgh昏迷量表
（ Edinburgh Coma Scale1973、1978修订）
Glasgow-Pittsberg昏迷量表
意识障碍的诊断、鉴别诊断及处理
意识障碍：指个体对上述意识活动的能力 减退或丧失。
二、意识障碍的病理生理及解剖基础
意识活动
传入 神经
中枢整 合机构
感受器
反射弧
传出 神经 效应器
动物实验和临床 观察表明，只有 传入神经和中枢 整合机构与意识 活动障碍有关。
二、意识障碍的病理生理及解剖基础
ห้องสมุดไป่ตู้意识障碍的分类
1 意识觉醒障碍 （脑干上行激 活系统） 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 中昏迷
深昏迷 过深昏迷
2 意识内容障碍 （大脑皮层） 谵妄状态 持续性植物状 态
3 意识范围障碍 （脑干上行激 活系统和大脑 皮层） 朦胧状态 漫游性自动症
4 特殊类型障碍 无动性缄默 去大脑皮质状 态
三、意识障碍的分类及病因
三、意识障碍的分类及病因
意识范围障碍
朦胧状态：对狭窄 范围内的各种刺激 能够感知，并做出 相应反应，可伴有 定向障碍和骗的幻 觉、错觉和妄想。 多突发突止，持续 数小时或数天，发 作结束后陷入睡眠 ，意识恢复后不能 完全回忆。
意识清晰度降低
漫游性自动症：不 具有幻觉、妄想和 情绪改变。可出现 无目的的、与所处 环境不适应的甚至 无意义的动作。如 在室内或室外无目 的的徘徊、机械性 的重复简单的日常 生活中的动作，突 发突止，不能回忆
尿蛋白（+）
尿毒症 合并的单纯肾及膀胱损害
肝性昏迷
尿胆素强 阳性
急性感染 合并肝损害 肝性昏迷
尿胆红素阳性
四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
实验室检查—血糖
高血糖
若酮体（-）提示糖尿病非 27.8mmol/L 酮症酸中毒 22.2mmol/L 酮症酸中毒性糖尿病昏迷 16.7mmol/L 合并糖尿病 肝功能障碍
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谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢 急性活动失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱
伴随症状
对于病因定性至关重要 伴发热 伴呼吸缓慢 伴心动过缓
瞳孔散大 瞳孔缩小 伴高血压
谢谢
临床表现
嗜睡 意识模糊
昏睡 昏迷 谵妄
嗜 睡 （somnolence)
最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问 题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡
意识模糊（confusion)
比嗜睡深 能保持简单精神活动 定向力发生障碍
昏 睡 （stupor)
接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入 睡 醒时回答问题模糊或答非所 问
昏 睡 （stupor)
严重的意识障碍 任何刺激不能使意识障碍程度 减轻或转为清醒 分为三阶段
昏迷三阶段
Ⅰ轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存 在，眼球可转动
Ⅱ中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应， 角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球 无转动
Ⅲ重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种 刺激全无反应，深浅反射均消失，生 命体征不平稳
意识定义
是大脑高级神经中枢功能 活动 的综合表现
是人对周围环境及自身状态的识 别和察觉能力
意识组成
意识内容 知觉 情感意志行为等（皮层功能） 开关系统 维持觉醒状态（投射系功能）
意识维持
冲内 动感
觉
脑
干丘
网
大 脑
冲外 动感
状 结
脑
构
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
皮 层
觉
意识障碍
病因
重症感染 内分泌及代谢障碍 心血管疾病 水电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病