中医内科学胸痹

? 《世医得效方》创苏合香丸芳香温通“治卒暴心 痛”。
? 《证治准绳》创失笑散治疗死血心痛。
? 《医林改错》创血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。
范围
? 现代医学冠心病的无症状心肌缺血、心绞 痛、心肌梗塞可参照本病辨证论治。
? 心包炎等疾病引起的心前区疼痛临床表现 与本证特点相符者可参照本病辨证论治
胸痹的证候特征
累过度或无明显诱因。 5.实验室检查： 心电图示心肌缺血，运动试验阳性。
ECT、冠脉造影有助诊断。 具备1.1、2、5项，参考 3、4项即可作出诊断。
鉴别诊断
辨证论治
辨证要点
? 辨疼痛性质 气滞——闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息。 痰浊——天阴加重，痰多，苔腻。 血瘀——刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑。 寒凝——绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷。 心阴不足 —— 灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干 盗汗。 心气不足 —— 隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短 乏力。
性;ECT 、冠脉造影。
真心痛证候特征
? 证候：心痛甚，时间长，大于30分钟，服 药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦发 夕死，夕发旦死。
? 实验室检查：心肌酶谱、心电图有助诊断。
病因病机
? 年老体虚： 本病多发于中老年人，年过半百，肾 气渐衰。肾阳虚衰 则不能鼓动五脏之阳，引起心 气不足或心阳不振， 血脉失于温煦，鼓动无力 而 痹阻不通；若 肾阴亏虚 ，则不能滋养五脏之阴， 可使心阴内耗， 心阴亏虚，脉道失润 ；或心火偏 旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉 ，发为胸痹。
? 以虚证为主 ：补其不足。权衡心脏阴阳气血之不足， 有否兼肝、脾、肾等脏之亏虚，调阴阳、补不足， 纠正有关脏腑之偏衰。 (重在补益心气 )。
? 饮食不当： 嗜食肥甘厚味，日久损伤脾胃，运化 失司，聚湿成痰，上犯心胸清旷之区 ，清阳不展， 气机不畅，心脉痹阻，遂成本病；或痰浊久留， 痰痹交阻，亦成本病；或 饱餐伤气 ，推动无力， 气血运行不畅而发本病。
病因病机
? 情志失调： 忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津 液不得输布，聚而为痰， 痰瘀交阻，气血不畅 ， 心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝，肝失疏 泄，肝郁气滞， 郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊 痹阻心脉，而成胸痹。沈金鳖《杂病源流犀烛 ·心 病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令 心气郁结而为痛也”。由于肝气通于心气，肝气 滞则心气乏，所以七情太过，是引发本病的常见 原因。
? 年龄：中老年多发。 ? 部位：左侧胸膺 、膻中。 ? 症状：憋闷、疼痛 (隐、胀、刺、绞、灼痛 )。 ? 放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。 ? 时间：突发、短暂，一般小于 15分钟，很少超过
30分钟。 ? 伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷
汗出、脉结代。 ? 诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无。 ? 辅助检查:心电图示心肌缺血或运动试验阳
诊断标准
1.临床表现特点： 1.1左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质表现
为绞痛、刺痛、隐痛； 1.2疼痛常可窜及肩背、前臂、胃脘部等，甚至可延
手少阴、手厥阴经循行部窜至中指、小指，并兼 心悸。
2.发病特点： 突然发病，时作时止，反复发作。 3.病因病机特点： 本虚标实。 4.诱发因素： 情志波动、气候变化、饮食不节、劳
? 寒邪内侵： 素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚 而入，寒凝气滞 ，胸阳不展，血行不畅，而发本 病。《医门法律 ·中家门》云：“胸痹心痛，然总 因阳虚，故阴得乘之。”
病因病机
? 病位在心，与肝、脾、肾三脏功能失调有关。
? 病性为本虚标实，虚实夹杂 ，本虚指心、肝、胃、脾、 肾等脏腑亏虚，功能失调；标实指因感受寒邪、内伤 七情、劳逸过度、饮食失节导致的气滞、寒凝、痰浊、 血瘀等。
辨疼痛程度
? 轻——疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而 发 ，休息、服药可止。
? 重——疼痛持续不止，频发，休息、服药 不止。
? 危——疼痛持续数小时，服药不止，甚至 数日不休。
分析病位
? 胸闷、膺背肩胛间痛 ，短气者，病位 在心、血脉 ； ? 情志因素诱发者 ，除胸闷膺痛，多伴胁下痛或两胁
胀痛，病位 在心、肝 ，以心为主。 ? 饮食失调诱发者 ，除胸闷心痛外，尚有体胖、纳呆、
中医内科学—胸痹
中国中医研究院西苑医院 徐凤芹
学习要求
? 了解胸痹心痛的基本概念、病因病机。 ? 掌握胸痹心痛的证候特点，诊断与鉴别诊
断。 ? 掌握胸痹心痛的辨证及治疗要点，各个证
候类型的辨证施治。 ? 了解胸痹心痛的转归、预后及研究进展。
病名概念
? 胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、 气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以 膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表 现的一种病证。 胸，指病位在心脉；痹，指痹阻不通； 心痛，指膻中或左胸部(即胸鹰部)憋闷、疼 痛。轻者，短暂胸闷、隐痛或不适感；重 者，剧烈疼痛、压榨样绞痛伴心悸、气短、 喘促、惊恐、面白、冷汗。
? 本病病机可发生正邪转化、虚实转化、阴阳转化、脏 腑转化。病程短者，多以邪实为主，主要是气滞、寒 凝、痰浊、血瘀等病邪痹阻心脉。病程长者，或因寒 邪伤阳，或因痰热伤阴，或因正气虚损，邪气留恋， 病机特点每多由 实转虚或虚实夹杂 。病情进一步发展， 阴阳之间、脏腑之间亦可互相转化，如阴损及阳、阳 损及阴、心病及肾，从而形成阴阳俱衰，心肾同病。
源流
? 《素问·痹论》：“ 心痹者，脉不通 ……” 《素问·调经论》：“寒气积于胸中， ……寒独留则 血凝泣，凝则脉不通。” 《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满， 胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。” 《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚， 旦发夕死，夕发旦死。”
? 《金匮薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头 赤石脂丸等方剂。
脘闷、苔腻脉滑等，病位 在心、脾 ； ? 病甚者，心痛彻背，喘不得卧，此心病及肾，病位
在心、肾 ； ? 病情危急，汗出肢冷，脉微欲绝，此心肾元阳暴脱，
病位在心、肾 。
治疗原则
? 急则治其标，缓则治其本 ，总不外“补”、“通” 二义。
? 以实证为主 ：泻其有余。治以“通脉”为主，根据 “寒凝、热结、气滞、痰阻、血瘀”之不同而分别 给予“温通、清热、疏利、化痰、导瘀”等不同方 法。(重在活血通络 )。