中医内科学不寐

诊查要点
❖ 轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以 上，重者彻夜难眠；
❖ 常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神 不宁、多梦等症；
❖ 常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后， 体虚等病史；
❖ 各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器 质性病变。
辨证论治
❖ 本病的辨证要点 辨证当辨虚实。如急躁易怒而不寐，多为肝火内
辨证论治
辨证论治
❖ 肝火扰心证 主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头 晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲 赤，舌红苔黄，脉弦而数。 治法：疏肝泻火，镇心安神。 代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当 归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。
心安神； ❖ 心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂（研末，0.6g，另
吞）、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。
辨证论治
❖ 心胆气虚证 主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸， 伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。 治法：益气镇惊，安神定志。 代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。 常用药：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、 石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母。
辨证论治
❖ 心肾不交证 主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳 鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津， 男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴降火，交通心肾。 代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。 常用药：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹 皮、黄连、肉桂。
辨证论治
❖ 心肾不交证加减变化： ❖ 心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补
中医内科学

❖ 概述 ❖ 病因病机 ❖ 诊查要点 ❖ 辨证论治 ❖ 预防调护 ❖ 临证体会
不寐
概述
❖ 不寐的概念 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类
病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入 睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐， 重则彻夜不寐。
概述
❖ 不寐的源流 不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。 《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安。” 《伤寒论》及《金匮要略》认为其病因分为外
感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。 《景岳全书》中将不寐病机概括为有邪、无邪
两种类型。 明·李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰
气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不 和。”
戴元礼《证治要诀》又提出“年高人阳衰不寐” 之论。
概述
❖ 不寐与西医病名的关系 西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消
❖ （1）躯体性疾病，脑部有疾病的人，可能因为影响到神经 中枢合并失眠；心肺有疾患的人可能因为夜间的喘憋或者对 睡觉的恐惧，比如担心睡觉的时候发病而引起失眠，疼痛也 可以引起严重的失眠，有的病人因为关节疼痛，每天都要安 眠药才能睡觉，其实关节痛控制位后，就可以不需吃药了。 还有一些睡眠疾病比如睡眠呼吸暂停都可以导致失眠。
辨证论治
❖ 心脾两虚证加减变化： ❖ 心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血； ❖ 不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁
养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安 神； ❖ 兼见脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、 陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰； ❖ 若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多 属气血不足，亦可用本方。
辨证论治
❖ 心胆气虚证加减变化： ❖ 若心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当
归、黄芪以补养肝血； ❖ 肝不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈
皮、山药、白术以疏肝健脾； ❖ 心悸甚惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重
镇安神。
预防调护
❖ 不寐的调护 本病证属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠
辨证论治
❖ 痰热扰心证加减变化： ❖ 伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加
用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降逆； ❖ 若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，再
加神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。
辨证论治
❖ 心脾两虚证 主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少， 伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌 淡苔薄，脉细无力。 治法：补益心脾，养血安神。 代表方：归脾汤加减。 常用药：人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、 酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香。
化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临 床表现时，可参考本篇内容辨证论治。
病因病机
❖ 不寐的常见病因 饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、
年迈体虚。
❖ 不寐的基本病机 不寐的病位主要在心，与肝脾肾有关。基本病
机为阳盛阴衰，阴阳失交。病理性质有虚实两面， 肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实；心脾两虚、 心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表 现为虚实兼夹，或为瘀血所致。
扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛； 心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾 不交；面色少华、肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运， 心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚。
辨证论治
❖ 不寐的治疗原则 治疗当以补虚泻实，调整阴阳，安神定志为原
则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导 和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。 在泻实补虚的基础上安神定志，如养血安神，镇惊 安神，清心安神，配合精神治疗。
卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义。克服过 度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良 情绪。帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当 的体力活动或体育健身活动。养成良好的睡眠习惯， 晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟，
睡前避免从事紧张和兴奋的活动。
临证体会
❖ 失眠现象很普遍，病因复杂，需识别清楚。
辨证论治
❖ 肝火扰心证加减变化： ❖ 胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼
梅以疏肝解郁； ❖ 若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，
可用当归龙荟丸。
辨证论治
❖ 痰热扰心证 主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦， 头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清化痰热，和中安神。 代表方：黄连温胆汤加减。 常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、 龙齿、珍珠母、磁石。