2010年1月前列腺MRI解析

写在课前的话磁共振（MRI）检查是前列腺癌影像学检查的重要组成部分。

随着对于前列腺癌研究的深入以及MRI技术的发展，临床上前列腺MRI的应用范围越来越广泛。

除了对于分期的预测外，辅助前列腺癌的诊断、对肿瘤恶性程度的预测、对治疗选择的影响以及MRI引导下前列腺穿刺活检均是目前泌尿外科关注的方向。

本次课程就MRI在前列腺癌诊断中的应用相关内容进行介绍。

一、前列腺解剖（一）前列腺形态前列腺形态似倒置的锥形，位于膀胱和盆底之间，尿道穿越其中。

前列腺底部邻接膀胱颈，尖部向下位于尿生殖膈上，两侧有前列腺提肌绕过。

底部和尖部之间为前列腺体部，其后面平坦，中央有一纵行浅沟，称为前列腺中央沟。

直肠指检时，可扪及前列腺沟。

上图为前列腺结构示意图，可见上面是膀胱，在前列腺后方为直肠。

神经血管束在前列腺的后外方自上而下走行。

前方和两侧为前列腺静脉丛，尿道自前列腺穿越而过。

（二）前列腺组成前列腺是由腺组织、肌组织及纤维成分构成的不均匀的实质性器官。

表面包有筋膜鞘，称为前列腺筋膜囊。

前列腺静脉丛位于前列腺筋膜囊与前列腺之间，主要围绕在前列腺外侧及前方。

神经血管束沿前列腺周围组织的后外方自上而下走行。

上图可见前方两侧有前列腺静脉丛林，两侧为肛提肌。

（三）前列腺被膜前列腺没有真正的被膜，所谓被膜，是指前列腺外周一层较致密的纤维肌肉间质，包绕在前列腺的后外表面，前列腺炎肿胀时压迫该处，引起疼痛，如前列腺脓肿破溃，一般向上溃入膀胱。

前列腺外周带及中央带的末段腺泡与被膜相邻。

被膜是前列腺有无腺体外侵犯的重要标志。

（四）前列腺分区前列腺分为四区。

中央区位于膀胱颈下方，前列腺前括约肌后方及后外侧面，正常约占 1/3 ，呈楔形，尖段为精阜。

周围区正常约占 3/4,在精阜以上包绕中央区，在精阜远端与下段尿道直接接触，形成前列腺尖部。

移行区较小，占 5%-10%, 在精阜以上水平围绕尿道前列腺部的两侧及腹侧，末段腺泡与前部的纤维间质紧密相接。

尿道周围区仅指尿道周围组织。

上图为前列腺分区示意图。

可见前方主要是肌肉和纤维间质成分，体内腺体很少。

在尿道周围有尿道周围区，两侧是移行区。

前列腺中央带后外方是前列腺后外周带。

上图可见围绕尿道的是尿道周围区。

尿道自前列腺穿过，在这里还有输精管。

二、前列腺恶性肿瘤分类前列腺的恶性肿瘤分为上皮来源肿瘤和非上皮来源肿瘤。

其中上皮来源肿瘤包括腺癌、鳞癌、和移行上皮癌。

非上皮来源肿瘤包括脂肪肉瘤、血管肉瘤和恶性淋巴瘤等。

前列腺癌特指来源于前列腺腺泡上皮的腺癌，约占前列腺恶性肿瘤的 95% 。

前列腺癌常呈多灶性生长，肿瘤呈明显异质性，约 75% 发生在外周区， 15% 发生在中央区， 10%-15% 发生在移行区。

三、前列腺癌的概述（一）流行病学特点前列腺癌是一种与年龄显著相关的老年性疾病， 40 岁后发病率缓慢上升，约 85% 发生在 65 岁以上，高峰年龄在 60-70 岁。

在 80 岁以上的老年人尸检发现前列腺癌的阳性率约为 75% 左右。

（二）临床表现前列腺癌的症状缺乏特异性。

病人可以表现出排尿困难、尿频等，与前列腺增生的症状相仿。

当病变晚期，侵犯膀胱、精囊腺、直肠时可以有血尿、血精、排尿、排便困难等症状。

部分病人以骨转移、骨痛为首发症状。

（三）诊断在我国，随着生活方式的西方化以及PSS检查的普遍，前列腺癌的发病率有上升趋势。

前列腺癌预后相对较好。

在美国，前列腺癌五年生存率可以达到98%以上。

但在我国，由于多数前列腺癌病人发现时已处于病程晚期，其五年生存率远低于发达国家水平。

早期合理诊疗对于改善预后具有重要价值。

FDA1994 年将血清前列腺特异性抗原应用于前列腺癌的筛查， PSA检查是目前早期诊断前列腺癌以及早期检查复发的最重要手段。

直肠指检可以发现局部较晚期的前列腺癌，敏感性欠佳，但是通过直肠指检可以发现一部分PSA正常的前列腺癌。

（四）临床分期前列腺癌的临床分期可分为临床早期和临床晚期。

临床早期主要指I期，即组织学检查偶尔发现前列腺癌和Ⅱ期的病例，即肿瘤局限在包膜内。

早期的病例可以行前列腺根治性切除术和近距离放疗。

目前认为，对于一期的病人还可以采取观察的方法。

临床晚期指Ⅲ期和Ⅳ期。

Ⅲ期肿瘤突破包膜，侵犯周围脂肪、膀胱颈、精囊腺和尿道。

Ⅳ期肿瘤有转移，包括局部淋巴结或者远处转移。

Ⅲ期和Ⅳ期的病人没有外科手术指征。

（五）影像学检查方法前列腺癌的影像学检查方法主要包括 CT 、超声和磁共振检查。

经腹超声仅能观察前列腺大小，对于前列腺内的病变显示欠佳。

经直肠腔内超声检查可以检查出部分前列腺癌，并且可以用于超声引导下的前列腺穿刺活检。

1 、 CT 的诊断效能CT 扫描软组织分辨率低，平扫及增强均不能显示前列腺各区。

除含黏液或坏死低密度区外， CT 难以发现局限在包膜内的癌灶。

CT 只能显示晚期前列腺癌的外侵及转移表现。

肿瘤侵及周围脂肪、精囊腺、直肠、膀胱等时， CT 可显示相应脂肪密度增高，精囊角不对称，直肠前脂肪间隙内软组织密度，膀胱壁不规则增厚等征象。

因此， CT 一般用于术后或化疗后复查。

上图可见左侧外周带以及部分中央腺体区域密度不均匀，可见一均匀强化的结节，其内为低密度区域。

左侧被膜模糊，并且有向外喷出的趋势。

这例患者后经手术证实为前列腺癌。

2、经直肠腔内超声的诊断效能经直肠腔内超声诊断前列腺癌有一定的价值。

彩色多普勒超声可显示前列腺内血流，从而显示灰阶成像不能显示的肿物。

总体而言，超声成像诊断前列腺癌的特异性偏低，经直肠超声导引下针吸活检有助于取得组织学诊断。

（1）经直肠腔内超声检查分型前列腺癌在直肠腔内超声的表现分为两型，弥漫分布型和结节型。

弥漫分布型，表现为前列腺增大，不规则，包膜不完整，腺体回声杂乱，可呈不均匀分布的点状、斑片状强回声，或多处片状低回声。

在前列腺旁可出现异常肿块或膀胱颈、精囊腺等受侵的表现。

结节型前列腺癌表现为邻近包膜或隆起于包膜表面的结节，多呈低回声，部分可突破包膜，探头压迫时触感较硬。

上图为前列腺癌患者经直肠腔内超声图，可见前列腺内部回声欠均匀，彩色多普勒超声显示腺体内有丰富的血流信号。

上图为经直肠腔内超声图，上两幅可见前列腺腺体内弥漫回声不均匀。

前列腺体积增大，有丰富的血流信号。

下面这两幅图为前列腺癌病人图像，可见膀胱、前列腺。

在前列腺的内腺和外腺间，分界较清楚。

前列腺内腺的回声稍欠均匀，内腺内可见小囊变区。

前列腺增大，向上突入膀胱腔内。

（2）经直肠腔内超声局限性部分患者表现为血清前列腺特异性抗原明显增高或持续升高，而超声检查无明显异常回声，需经超声引导下穿刺活检才有可能被发现证实。

这与癌肿体积较小、或呈等回声、或肿瘤被前列腺增生结节的声像图掩盖等有关。

比较分析三种影像学方法（CT 、超声、MRI ）在诊断前列腺癌中各自的优缺点。

四、MR 常规成像（一）MRI 的诊断效能MRI 软组织分辨率高，能较好显示前列腺解剖分区。

MRI 可多断面成像，有助于观察前列腺与周围结构的关系。

直肠内线圈及高场强能进一步提高图像信噪比及分辨率。

此外，MRI 具有多种功能成像方法，可以从分子生物学水平提供更多的诊断信息。

上图为磁共振成像前列腺图片。

前列腺外周带在 T2 加权成像上表现为明显均匀的高信号。

中央腺体区呈低信号，前方可见纤维肌肉间质。

前列腺外周带癌在 T2WI 图像上通常呈较低信号，这主要由细胞密度增加和前列腺腺管减少引起。

T2WI 上肿瘤区域的信号减低程度与其 Gleason 评分相关。

高 Gleason 评分的癌灶往往信号强度更低，这可能是由于更甚程度的细胞增殖及腺体结构的破坏。

T1WI 可观察到前列腺轮廓，但前列腺外周带和中央腺体区南移。

T2WI 中可清楚的看到前列腺的中央腺体区和外周带，左侧外周带信号减低，并且外周带与中央带，中央腺体区之间的分界欠连续。

病理证实这是左侧外周带的前列腺癌，可见密集的癌细胞和腺管结构破坏。

（二） MRI 诊断前列腺癌MRI 显示肿瘤突破前列腺被膜、精囊腺、神经血管束、直肠、膀胱、盆底肌肉侵犯等均优于 CT ，对骨转移敏感。

前列腺癌骨转移以成骨性转移为主， T1WI 呈低信号， T2WI 呈中高信号。

MR 显示肿瘤外侵情况包括突破包膜，神经血管束侵犯，精囊侵犯，膀胱侵犯，盆底肌侵犯，直肠侵犯，淋巴结转移，骨转移等。

上图可见前列腺外周腺体区域信号减低，后方前列腺被膜欠光整，肿瘤突破向外生长。

上图肿瘤主要位于左侧外周带，可见明显膨大结节，被膜向外推压。

上图可见外周带病灶侵犯中央腺体区域,被膜结构不连续,肿瘤向外生长，侵犯了直肠前方脂肪间隙。

上图为矢状位图像，可见精囊腺受侵。

正常精囊腺在 T2WI 上呈明显高信号，现被与肿瘤区域相仿的信号取代。

右图可见前列腺癌向上侵犯膀胱，且侵犯两侧精囊腺。

该患者两侧股骨和髂骨，骨质信号欠均匀，呈高低混杂信号，病人有前列腺癌骨转移。

上图可见两侧髂骨骨转移灶， T2WI 呈中高信号，骶骨也可见异常信号区。

上图为双侧外周带前列腺癌患者图像，其信号减低程度并不明显，且病灶弥漫分布。

中央腺体区和外周带之间的界限欠清晰。

在直肠前方脂肪间隙内可见软组织信号结节。

上侧腹股沟区有明显肿大淋巴结，且该患者腹壁下筋膜呈广泛增厚。

该患者诊断为前列腺癌经治疗后，双侧腹壁以下筋膜增厚情况明显减轻。

上图可见前列腺癌侵犯左侧精囊腺，并向上侵犯膀胱。

在双髂血管区可见明显肿大的淋巴结。

（三） MR T2WI 诊断的局限性磁共振 T2WI 诊断前列腺癌具有一定的局限性。

外围带在 T2WI 图像上的局部信号减低同样可见于穿刺后血肿、局部纤维化、钙化、炎症、良性增生、治疗后改变等。

上图左侧外周带可见片状信号减低区。

冠状位成像显示外周带信号减低，外周带与中央腺体区域之间分界稍毛躁、模糊。

穿刺证实为前列腺炎。

上图患者经过穿刺证实为良性前列腺增生，合并上皮内瘤变。

可见中央腺体区呈前列腺增生的表现。

在左侧外周带以及部分右侧外周带， T2 加权图像上信号减低。

矢状位图像上我们也可以看到，中央腺体区呈增生表现。

左图为前列腺炎患者。

可见前列腺中央腺体区呈增生表现，左侧外周带有片状信号减低区，穿刺证实为前列腺炎。

右图可见双侧外周带信号减低，穿刺证实为双侧前列腺癌。

上图可见前列腺体积缩小，外周带信号弥漫均匀减低，穿刺证实为前列腺癌。

该前列腺癌图像与慢性前列腺图像不易鉴别。

因此， T2WI 在诊断部分早期前列腺癌时，有一定困难。

外周带早期癌灶仅凭 T2WI 难以准确诊断。

有文献报道在初次活检阴性的患者中，T2WI 诊断前列腺癌的敏感性 47.8% ，特异性 44.3% ，阳性预测值为 20.4% 。

（四） MR 平扫对中央腺体区癌的诊断MR 对于前列腺中央腺体区的肿瘤诊断更困难。

这是因为中央腺体区前列腺癌相对较少，良性前列腺增生（ Benign Prostate Hyperplasia ， BPH ）较常见，两者影像学表现均复杂多样，有较大重叠区。