神经外科手术的麻醉
临床麻醉学 第二十章 神经外科手术的麻醉
三、脑血管手术
➢ 高血压动脉硬化性脑出血
✓ 常施行紧急手术，术前要注意有无饱胃及返流误吸 ✓ 术中要尽量维持血压平稳 ✓ 不能将血压降得太低，尽量缩短低血压持续时间
➢ 颅内动脉瘤
✓ 自发性蛛网膜下隙出血的最主要原因 ✓ 多进行瘤体切除或夹闭术 ✓ 常要求进行控制性低血压
四、垂体瘤手术
➢ 事先做好困难插管的准备 ➢ 完全清醒后才考虑拔出导管，同时应做好重新插管或气管切开等急救准备 ➢ 经蝶窦入路的垂体瘤手术应防止出血进入气道或血块引起上呼吸道梗阻
五、脑膜瘤摘除术
➢ 血液循环丰富，术中出血量大 ➢ 控制性低血压
六、功能神经外科的麻醉
➢ 采用现代立体定向和微侵袭神经外科技术 ➢ 通常在局麻和监护下的麻醉控制下进行，以便对患者进行实时评估 ➢ 根据需要静脉输注丙泊酚或右美托咪定进行镇静以减轻患者的不适 ➢ 谨慎合用麻醉性镇痛药，以免引起呼吸抑制
第三节
颅内高压的常见原因和处理
目录
一、概念 二、颅内高压的常见原因 三、颅内高压的处理
一、概念
➢ 健康成年人平卧时颅内压约为5～15mmHg，超过上限就称为颅内高压 ➢ 分级
✓ 轻度：15～20mmHg ✓ 中度：20～40mmHg ✓ 高度：40mmHg以上
二、颅内高压的常见原因
➢ 颅内因素
一、颅脑创伤
➢ 对病人的伤情做出全面判断，首先处理严重威胁生命的情况 ➢ 重点了解患者神志情况 ➢ 麻醉诱导期应防止返流、误吸。避免选择引起颅内压力增加的药物 ➢ 术中血压以保持颅脑灌注压维持在60～70mmHg ➢ 过度通气不推荐常规使用
二、后颅凹手术
➢ 麻醉诱导力求平稳，避免呛咳、屏气等引起颅内压升高的因素 ➢ 保护好气管导管，预防空气栓塞 ➢ 牵拉脑干引起心率及心律突然变化，及时通知手术医生，暂停操作
三基培训考试麻醉科学神经外科手术的麻醉
三基培训考试麻醉科学神经外科手术的麻醉(总分：36.00，做题时间：60分钟)一、选择题 (总题数：25，分数：25.00)1.颅脑外伤病人的麻醉处理，下列选项不正确的是（）（分数：1.00）A.术前应对病人进行详细检查，以及时发现多发伤B.病人多伴有颅内高压，应积极予降颅压处理C.广泛颅脑损伤者宜采用全麻，Glasgow评分7分以上者可直接进行气管内插管√D.麻醉诱导、维持平稳，避免呛咳E.可能为饱胃病人，应注意反流、误吸解析：2.下列关于脊髓手术的描述中，错误的是（）（分数：1.00）A.尽量选用气管内插管全麻，术中机械通气以确保供氧和排出二氧化碳B.颈段脊髓损伤病人，麻醉诱导插管时应注意保持头颈部原有位置，严禁颈部前倾或后仰，以免加重损伤C.胸段及以下部位损伤者，无特殊麻醉处理，可以使用琥珀胆碱√D.麻醉维持应保持一定深度，避免呛咳和体动导致的意外E.及时补充血容量，防止血压过低而影响脊髓灌注解析：脊髓损伤手术应尽量避免使用琥珀胆碱，防止血钾升高。
3.降低颅内压不正确的方法是（）（分数：1.00）A.头低位√B.过度通气C.低温麻醉D.控制性降压E.利尿剂应用解析：4.颅内高压的三联征（）（分数：1.00）A.头痛，喷射性呕吐，视神经乳头水肿√B.头痛，呕吐，巴彬斯基征阳性C.头痛，呕吐，颈项强直D.头痛，呕吐，高热E.头痛，呕吐，眩晕解析：5.急症饱餐后颅内血肿清除术患者全麻时易发生（）（分数：1.00）A.喉痉挛B.术后呕吐C.缺氧D.呕吐误吸√E.肺不张解析：6.高血压脑出血处理方法中，错误的是（）（分数：1.00）A.紧急手术，清除颅内血肿B.注意饱胃，防止误吸C.诱导平稳，避免血压剧烈波动D.收缩压不高于200 mmHg者可不予降压处理E.使用控制性降压，保护脑组织√解析：高血压脑出血病人不推荐术中采用控制性低血压，以避免正常脑组织缺血。
7.下列降低颅内压的药物不正确的是（）（分数：1.00）A.甘露醇B.5%GS液√C.地塞米松D.7.5%NaCl和6%羟乙基淀粉E.呋塞米解析：8.后颅凹手术如取坐位时，麻醉最应注意的并发症是（）（分数：1.00）A.脑疝B.静脉栓塞C.空气栓塞√D.颈椎脱位E.脑梗死解析：9.颅脑损伤清除巨大血肿时最常出现的是（）（分数：1.00）A.血压升高B.血压下降√C.PaCO2升高D.PaCO2下降E.呼吸道阻力下降解析：10.颅脑外伤伴颅底骨折病人的麻醉方式中，不正确的是（）（分数：1.00）A.可使用静脉全麻B.可使用吸入全麻C.气管插管可经鼻插管√D.颅内高压应及时降颅内压E.术毕可保留气管插管送ICU解析：11.降低脑血流的药物是（）（分数：1.00）A.异氟醚B.氧化亚氮C.氯胺酮D.硫喷妥钠√E.乙酰琥珀胆碱解析：12.增加脑代谢率的药物是（）（分数：1.00）A.依托咪酯B.咪达唑仑C.氯胺酮√D.丙泊酚E.硫喷妥钠解析：13.颅内高压的主要危害是（）（分数：1.00）A.脑组织缺血缺氧√B.血压增高C.PaCO2下降D.氧分压下降E.心率减慢解析：14.吸入麻醉药中引起脑血管扩张脑血流增加颅内压升高最强的药物是（）（分数：1.00）A.恩氟烷B.异氟烷C.七氟烷D.氟烷√E.氧化亚氮解析：15.下列关于脑膜瘤手术描述，错误的是（）（分数：1.00）A.虽为良性肿瘤，但其血液循环丰富，接受颅内、颅外双重血管供应，故手术失血量大B.为减少出血，术前可结扎或暂时阻断颅外动脉C.处理肿瘤时可辅助实施控制性降压D.应作直接动脉压、中心静脉压和出入量监测，及时补充血容量E.大出血病人不可实施控制性低温，以防脑组织损害√解析：16.下列关于神经外科手术麻醉前用药的说法，不正确的是（）（分数：1.00）A.以不抑制呼吸功能，不增加颅内压为基本原则B.对呼吸功能不全不用或慎用镇静药C.对烦躁、焦虑和不合作患者可适当加大镇静药剂量，但需慎防呼吸抑制D.抗胆碱药多选用东莨菪碱E.术前长期服用抗癫痫、利尿、降压、抗心律失常及抗凝药者应停用√解析：17.下列药物不可以降低颅内压的是（）（分数：1.00）A.甘露醇B.呋塞米C.氯胺酮√D.7.5%氯化钠溶液和6%羟乙基淀粉组成的混合液E.地塞米松解析：18.下列关于P ET CO2监测的描述中，错误的是（）（分数：1.00）A.通过降低P ET CO2降低颅内压B.为增加脑灌注提高P ET CO2至50 mmHg √C.通过维持P ET CO2维持脑血流和代谢D.P ET CO2不宜低于30 mmHgE.P ET CO2过低可导致脑缺血解析：19.有关脑梗死病人麻醉的说法中，错误的是（）（分数：1.00）A.除非急诊一般稳定后2个月内禁忌手术B.术前不应停用华法令√C.维持术中血压稳定D.积极治疗全身疾病E.可以使用羟乙基淀粉解析：20.有关癫痫病人麻醉说法中，错误的是（）（分数：1.00）A.围术期不必变动抗癫痫药物B.避免使用氯胺酮C.避免使用恩氟烷D.避免使用异氟烷√E.术前镇静药宜酌减解析：21.有关重症肌无力病人麻醉说法中，错误的是（）（分数：1.00）A.术前使用最小有效剂量的抗胆碱酯酶药B.激素应逐渐减量直至术后停用C.对溴比斯的明治疗持续数周至几个月而病情仍难以控制的病人，可采用血浆置换治疗D.对非去极化肌松药特别敏感E.在抗胆碱酯酶治疗期间可以使用琥珀胆碱气管插管√解析：22.下列措施不具有脑保护作用的是（）（分数：1.00）A.低温B.控制血糖C.兴奋性氨基酸√D.兴奋性氨基酸拮抗剂E.巴比妥类药解析：23.颅脑外伤伴充血性心力衰竭时，哪项措施不可取（）（分数：1.00）A.呋塞米B.过度换气C.限制入液量D.甘露醇√E.肾上腺皮质激素解析：24.下列措施均可用于治疗颅脑手术中支气管痉挛，除外（）（分数：1.00）A.吸入安氟醚B.静注地塞米松C.静注去甲肾上腺素√D.静注利多卡因E.吸入间羟舒喘灵解析：25.有关Glasgow昏迷评分法下列哪项是正确的（）（分数：1.00）A.总分最低8分，最高15分B.总分越高表示意识障碍越重C.总分越低则预后越好D.总分在8分以上表示有昏迷E.总分由低分向高分转化说明病情在好转之中√解析：二、A3/A4型题(总题数：1，分数：9.00)（1～9题共用题干）患者，25岁，车祸致脑外伤昏迷30分钟，清醒5小时后又转入昏迷，并伴右侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪入院，经多项检查诊断后3小时入手术室，入室时仍昏迷，呼吸10次/分，血压140/95 mmHg，心率60次/分，室性早搏4次/分。
神经外科手术的麻醉
大纲要求
基本要求
理想麻醉
颅脑生理解剖
颅内压的影响因素
颅内压的影响因素
脑血液循环
脑代谢
颅内顺应性
颅高压的原因
颅高压的原因
颅高压的原因
颅高压的处理
手术麻醉的特点
麻醉前评估及用药
麻醉前评估及用药
昏迷深度判断
术前用药
麻醉原则
神经外科手 术的麻醉
副标题
前言
▪ 神经外科麻醉方式主要有全身麻醉和区域阻滞两种，其中全身麻 醉运用最广泛。由于神经外科手术的特点，在行颅内手术时，手 术操作会影响患者呼吸，手术区域也可能会接近患者生命中枢， 因此必须要有全程紧密的监控和呼吸管控，所以神经外科麻醉基 本采用全身麻醉的方式。有小部分患者只是在皮肤上进行颅外手 术，可以用区域阻滞。
麻醉选择
麻醉药物选择原则
常用麻醉药
麻醉管理
液体
液体
脱水剂应用
脱水剂应用
脱水剂应用
加强呼吸循环管理
其他处理
术后苏醒
注意事项
颅脑创伤的麻醉
颅脑创伤的麻醉
颅内动脉瘤
麻醉要点
高血压脑出血
麻醉要点
颅后窝手术
垂体瘤
垂体瘤
脊髓手术
谢谢观看
神经外科麻醉
神经外科麻醉神经外科麻醉是一种重要的医疗手段，用于神经外科手术过程中的止痛和安全性保障。
神经外科手术涉及到大脑、脊柱以及周围神经系统的疾病治疗，麻醉在其中扮演着至关重要的角色。
本文将介绍神经外科麻醉的作用、麻醉剂的选择以及手术过程中的注意事项。
一、神经外科麻醉的作用神经外科手术通常是高风险的，需要精确的定位和操作。
麻醉在其中起到以下几个重要作用：1. 止痛：手术过程中的疼痛反应会增加手术难度，甚至可能造成手术失败。
神经外科麻醉能够有效地消除患者的手术疼痛，使患者在手术中保持安静和舒适。
2. 平衡：神经外科手术往往需要患者保持平衡状态，特别是对于脑部手术而言。
麻醉可以通过药物的作用，帮助维持患者的平衡状态，减少反应和移动的干扰。
3. 安全性：神经外科手术风险高，涉及到大脑、脊柱等重要组织和器官。
麻醉的正确使用可以保证手术过程的安全性，降低意外事件的发生。
二、麻醉剂的选择在神经外科麻醉中，常用的麻醉剂包括静脉麻醉剂、全麻与局麻。
1. 静脉麻醉剂：用于诱导和维持麻醉状态。
常见的静脉麻醉剂包括异丙酚、芬太尼等。
异丙酚作为一种快速作用、短效持续的麻醉药物，常被应用于手术的诱导和维持；而芬太尼则能够提供较好的镇痛效果。
2. 全麻：全麻是指在手术过程中同时使用具有麻醉效果的药物，包括静脉麻醉剂和吸入麻醉剂。
在神经外科手术中，全麻可提供更全面的镇痛和麻醉效果，使手术过程更为平稳。
3. 局麻：局麻主要用于术后镇痛，以减轻患者的疼痛感。
在神经外科手术中，局麻可通过给予患者药物局部注射或静脉等方式进行。
三、手术过程中的注意事项在神经外科麻醉中，需要注意以下几个问题：1. 患者的评估：在进行神经外科麻醉前，需要进行患者的全面评估，包括患者的基本情况、过敏史、病史等，以便医生能够选择合适的麻醉方案。
2. 监护设备的应用：在手术过程中，需要进行监护设备的应用，监控患者的生命体征和麻醉深度，以便及时调整麻醉药物的使用量。
3. 技术要求：神经外科手术对于精确性和技术要求较高，麻醉医生需要与神经外科医生密切配合，保证手术的进行。
神经外科病人麻醉常规
• 3、正确认识血脑屏障与脑水肿之间关系 • 4、正确认识CPP与ICP之间关系以及对
CBF和CMR的影响
• 5、正确认识不同类型中枢病变CPP和ICP的
变化及术中CBF的保证和降低ICP之间的 关系
术中监测
• 1、血压监测可用无创或有创监测 • 2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无
缺血
• 3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合 • 4、呼末二氧化碳分压（PECO2）指导过度
8. 动脑瘤夹闭前可用硝普钠适当短时控制血压
9. 动脉瘤关闭后可给予晶体、胶体、白蛋白或血 液提高中心静脉压、稀释血液升高血压降低术 后脑血脑痉挛危险性
10. 急性期动脉瘤术中可连续泵入钙通道阻滞剂、 缓解、防治脑血管痉挛
11. 对于大的基底动脉瘤术中可采用亚低温技术、 配合硫喷妥钠、异氟醚保护脑组织。
12. 术毕应保持一定麻醉深度，以免血压 升高，颅内压升高
13. 拔管时应避免明显呛咳，憋气，故在有一定麻醉 深度时清除气道分泌物，拔除气管插管，放置口 咽通气道，面罩给氧。有条件应送人麻醉后恢复 室，待各项生理指标正常后送回病房
14. 术终血压过高可用压宁定，硝酸甘油适当降压。
15. 无麻醉后恢复室时，拔管后应观察10～20分钟， 病人呼吸循环稳定，唤之睁眼，呼吸空气时， PaO2在90％以上方可送回病房；或带气管插管 回病房
麻醉要点
1. 麻醉前用药以不影响呼吸、不增加颅 内 压为原则。
2. 麻醉诱导应平稳无呛咳，无颅内压增 高。
3. 麻醉药物应选择以能降低颅内压和脑 血流为准，术后无清醒延迟和呼吸抑 制。
4. 保持气道通畅，防治气管导管堵塞， 扭曲，避免缺氧和二氧化碳蓄积。术 中避免呛咳、支气管痉挛，彻底清除气道 分泌物，控制呼吸，潮气量为8～ 10m1/kg，呼吸频率10～14次/分，保持 P2CO2在30mmHg左右。
神经外科手术的麻醉试题及答案
神经外科手术的麻醉一、填空题1、脑血流量的变化受化学性调节的影响，与 成反比，与 成正比，二氧化碳分压在 范围内，对脑血流的调节最敏感。
2、脑灌注压为 平均动脉压与 颅内压之差，其正常值约为 mmHg。
，脑血流自动调节范围为 mmHg。
3、脑静息时平均耗氧量约为 ，相当于全身氧耗量的 。
脑能量来源主要依靠于 提供能量。
4、颅内容物由 、 及 组成。
5、颅内压持续超过 时称为颅内高压二、选择题A型题1、脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差，其正常值约为100mmHg。
，脑血流自动调节范围为：A.50~150mmHgB. 50~100mmHgC.80~120mmHgD.100~150mmHgE. 90~110mmHg2、脑静息时平均耗氧量约为，相当于全身氧耗量的A．30% B.40% C. 50% D.20% E.10%3、颅内压是指颅内的脑脊液压力。
正常人平卧时其正常值为：A. 50~150mmH2OB.70~200mmHgC. 70~200 mmH2OD.50~150mmHgE.100~150mmHg4、颅内压持续超过时称为颅内高压A. 150mmH2OB. 200 mmHgC.150 mmHgD. 200mmH2OE.300mmH2O5、垂体肿瘤手术中最需注意的是A. 体外性低血压B.脑干压迫性缺血C. 尿崩D. 气栓E.高血压6、下列药物可降低脑代谢和脑血流量，除哪种之外：A. 硫苯妥钠B.异丙酚C.氯胺酮 D依托咪酯. E.咪唑安定7、下列那种药不引起颅内压增高A.氯胺酮B.安氟醚C. 异氟醚D. N2OE. 芬太尼8、下列哪种药物不适用于瘫痪病人A.琥珀胆碱B.维库溴铵C. 潘库溴铵D.阿曲库铵E. 箭毒C型题A、动脉血氧分压增高B、动脉血二氧化碳分压降低C、两者均有D、两者均无9.脑血流量增加10.脑血流量减少X型题11、脑依赖闹血流提供充分的氧和葡萄糖，而局部哪些代谢产物则是调节脑血流的主要因素：A. H+浓度B. 细胞外K+浓度C. 腺苷D. 血栓素E. 细胞外Ca2+浓度12、可增加脑血流量，增高颅内压的有A.氟烷B.安氟醚C. 异氟醚D. N2OE. 地氟醚13、可引起颅内压增高的药物有A.琥珀胆碱B.维库溴铵C. 潘库溴铵D.阿曲库铵E. 箭毒14、颅内高压的处理方法、药物有A. 利尿B. 皮质激素C. 减少通气D.降低脑温E.硫苯妥钠15、坐位手术时需注意以下哪些并发症发生的可能A. 体外性低血压B.脑干压迫性缺血C. 尿崩D. 气栓E.高血压三、问答题1、简要叙述颅高压的处理方法2、叙述麻醉药对脑血流及颅内压的影响3、叙述Gla s g ow昏迷评分标准。
麻醉在神经外科手术中的注意事项
麻醉在神经外科手术中的注意事项神经外科手术是一种高度复杂和敏感的医疗过程，对患者和医生来说都是一个巨大的挑战。
麻醉在神经外科手术中起到至关重要的作用，它不仅可以确保手术过程顺利进行，还能有效减少病人在手术中的疼痛和病后并发症。
然而，由于神经外科手术的特殊性，麻醉操作需要特别注意以下几点。
1. 麻醉药物的选择与控制在神经外科手术中，麻醉的药物选择和使用非常重要。
首先，应该根据患者的身体状况和手术类型来选择合适的麻醉药物。
例如，对于神经刺激性较大的手术，可以考虑使用全身麻醉进行肌松；对于一些需要局部麻醉的手术，可以选择适当的麻醉药物进行局麻。
其次，在手术过程中，麻醉医生需要根据患者的生命体征和手术情况，及时调整麻药的用量和浓度，确保患者处于良好的麻醉状态。
2. 心血管监测和控制由于神经外科手术对患者的心血管系统造成了一定的影响，因此在手术过程中需要进行心血管监测和控制。
麻醉医生应该及时监测患者的心率、血压、心电图等指标，并根据监测结果进行相应的处理。
如果患者出现心率过快或过慢、血压升高或降低等情况，麻醉医生应该及时采取措施，如调整麻药的用量和浓度，给予必要的药物治疗，以保证患者的心血管系统稳定。
3. 呼吸道管理在神经外科手术中，由于患者处于麻醉状态，呼吸道管理显得尤为重要。
麻醉医生需要确保患者的气道通畅，并监测患者的呼吸频率和血氧饱和度。
如果患者出现呼吸困难、氧饱和度下降等情况，麻醉医生应该立即采取措施，如调整气道通畅方式，给予呼吸机支持等，以确保患者呼吸稳定。
4. 使用神经监测技术由于神经外科手术操作的复杂性，手术过程中可能会对患者的神经系统造成一定的损害风险。
为了减少这种风险，麻醉医生可以借助神经监测技术，监测患者的神经功能。
例如，通过神经肌肉监测技术，可以实时监测患者的神经-肌肉传导速度，以判断手术操作是否对神经造成了损伤。
麻醉医生可以根据监测结果，及时调整手术方式或麻醉剂的使用，以保护患者的神经系统。
麻醉在神经外科手术中的技术要点
麻醉在神经外科手术中的技术要点麻醉在神经外科手术中扮演着至关重要的角色。
它旨在确保患者在手术期间保持疼痛无感和安全的状态。
为了达到这个目标，麻醉医师需要掌握一系列的技术要点。
本文将探讨在神经外科手术中麻醉的关键技术要点，包括术前评估、药物选择、监测和围手术期管理等方面。
一、术前评估在神经外科手术前，麻醉医师需要与患者充分沟通，并进行全面的术前评估。
这个过程涉及对患者的病史、药物过敏史以及其他相关疾病的了解。
此外，麻醉医师还需要评估患者的心血管、呼吸系统、神经系统以及肝肾功能等方面的情况。
通过综合评估，麻醉医师可以制定相应的麻醉方案，以确保手术能够顺利进行。
二、药物选择在神经外科手术中，麻醉药物的选择至关重要。
通常会采用全身麻醉的方式进行手术。
常用的麻醉药物包括嗎啡类药物、鸦片类药物等用于镇痛，丙泊酚和异丙酚等用于麻醉诱导和维持，以及肌松剂用于肌肉松弛等。
根据患者的具体情况以及手术的特点，麻醉医师需要合理选择药物并进行给药的剂量控制，以确保麻醉的效果和患者的安全。
三、监测监测是麻醉过程中的必备环节。
在神经外科手术中，监测可以提供重要的生理参数，以帮助麻醉医师调节和掌握麻醉的效果。
监测项目包括但不限于血压、心电图、呼吸和麻醉深度等。
通过监测这些参数的变化，麻醉医师能够及时发现并处理任何异常情况，确保患者的安全。
四、围手术期管理在神经外科手术中，围手术期的管理同样重要。
麻醉医师需要与外科医生密切合作，在手术过程中保持患者的稳定状态。
这包括维持患者的循环、呼吸和麻醉深度在理想的范围内，并监测患者的体温和液体平衡等。
此外，麻醉医师还需要根据手术的具体情况调整麻醉的方案，并在手术结束后确保患者的顺利苏醒和疼痛的控制。
总结麻醉在神经外科手术中的技术要点包括术前评估、药物选择、监测和围手术期管理等方面。
通过合理的术前评估和药物选择，麻醉医师能够制定出有效且安全的麻醉方案。
同时，监测和围手术期管理的实施，能够确保患者在手术期间保持稳定的生理状态并减少术后并发症的发生。
神经外科手术麻醉方法
神经外科手术麻醉方法神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉，神经外科麻醉方式主要有两种，一种是全身麻醉，另一种是局部麻醉，临床上称为区域阻滞麻醉。
其中全身麻醉运用最为广泛，因为神经外科在行颅内手术时，会影响到呼吸，也可能会接近生命中枢，必须全程紧密监控和呼吸管控，所以基本上是用全身麻醉的方式。
小部分患者只是颅外手术，在皮肤上进行手术，可以使用区域阻滞麻醉。
局部麻醉在患者合作的前提下，单纯局麻适用于简单的颅外手术、钻孔引流术、神经放射介入治疗、立体定向功能神经外科手术等。
头皮浸润用普鲁卡因0.5%，待切皮时静脉缓慢滴入氟哌利多2.5 mg、芬太尼0.05～0.1 mg，可增强患者配合手术的主动性。
麻醉期间需严密观察患者病情，监测血压、心率、呼吸和血氧饱和度，根据患者术中情况适当补液。
全身麻醉对神经外科手术患者施行全麻手术时，必须做到诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、气管插管反应小，通气良好，静脉压无增高、呼气末二氧化碳控制满意，脑松弛、出血少，并全面监测患者生命体征，目前常选用静脉吸入复合全麻。
①麻醉诱导常用硫喷妥钠，或地西泮10～20mg+小剂量硫喷妥钠静脉注射，或2mg/kg异丙，或咪达唑仑0.3mg/kg，或异丙酚1mg/kg+咪达唑仑0.1～0.15mg/kg。
对冠心病或心血管代偿功能差的患者可选用依托咪酯0.3～0.4mg/kg。
为克服气管插管期应激反应，插管前可以往气管内喷入利多卡因4%1～2ml，或静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg，或静脉滴注超短效β受体阻滞药艾司咯尔500μg/（kg·min）等措施，都可显著减轻插管心血管反应和颅内压升高影响。
②麻醉维持常采用吸入全麻加肌松药及麻醉性镇痛药，也可静脉持续泵注4～6mg/（kg·h)异丙酚或咪达唑仑1mg/（kg·h)，配合吸入异氟烷、七氟烷或地氟烷，按需酌情追加镇痛药及肌松药。
麻醉期管理①切开硬脑膜前应做到适当的脑松弛。
神经外科麻醉要点
神经外科麻醉要点一、神经外科麻醉的特别之处神经外科手术可不像普通手术那么简单，它就像在一个超级精密的仪器里捣鼓东西。
神经外科麻醉就得像个超级贴心的小助手，时刻小心着，因为脑袋里的神经可都是非常娇贵的。
比如说，大脑这个地方的血流得控制得刚刚好，不能太多也不能太少，就像走钢丝一样。
而且啊，脑袋里的压力也得好好把控，要是压力乱了套，那可就像火山爆发一样危险啦。
二、麻醉前的准备要点1. 了解病人情况这就好比要和病人做朋友一样，得知道他以前得过啥病，有没有过敏的东西，身体状况咋样。
要是病人有心脏病之类的老毛病，那麻醉的时候就得更加小心，就像照顾一个易碎的花瓶。
还要看看病人吃了啥药，有些药可能会和麻醉药“打架”，那就麻烦了。
2. 评估手术难度不同的神经外科手术难度差别可大了。
如果是那种很复杂的脑部肿瘤切除手术，麻醉的要求肯定更高。
就像爬山，如果是爬小山丘，准备点简单的装备就行，但要是爬珠穆朗玛峰，那得把装备准备得超级齐全。
三、麻醉中的关键操作1. 选择合适的麻醉药物麻醉药物就像一把把钥匙，得找到适合打开神经外科麻醉这把锁的那把。
有些药物对神经系统的影响比较小，那在神经外科麻醉里就比较受欢迎。
比如说丙泊酚，它就像一个乖巧的小助手，能让病人安静地睡着，又不会对大脑造成太大的“骚扰”。
2. 维持生命体征稳定血压、心率、呼吸这些生命体征就像一个乐队的成员，得让它们和谐地演奏。
在神经外科麻醉中，稍微有点风吹草动，都可能影响手术的进行。
比如说血压突然升高，就可能导致脑袋里的血管破裂，那就像一场灾难了。
所以得时刻盯着这些生命体征，像个忠诚的卫士一样。
四、麻醉后的护理要点1. 观察苏醒情况病人从麻醉中醒来就像从一个长长的梦里醒来一样。
得看看他是不是清醒得彻底，有没有啥不舒服的地方。
如果病人醒来后迷迷糊糊的，或者喊头疼啥的，那就得赶紧检查检查，就像照顾刚睡醒的小宝宝一样。
2. 预防并发症神经外科麻醉后可能会有一些并发症，像恶心、呕吐之类的。
神经外科手术麻醉管理
确保手术顺利 进行：麻醉可 以减轻患者疼 痛降制血压、 心率等生命体 征确保患者生
命安全
提高手术成功 率：麻醉可以 减少手术过程 中的干扰提高
手术成功率
促进患者术后 恢复：麻醉可 以减轻患者术 后疼痛促进患
麻醉深度监测：通过脑电图、肌电图等手段监测麻醉深度 呼吸监测：监测呼吸频率、潮气量、呼吸末二氧化碳等指标 循环监测：监测血压、心率、心律等指标 体温监测：监测体温变化防止体温过低或过高 尿量监测：监测尿量评估肾功能 血气监测：监测血气分析评估酸碱平衡和氧气供应情况
麻醉前准备：评估患者身体状况制 定麻醉方案
后恢复速度
远程麻醉：远 程麻醉技术的 发展解决偏远 地区麻醉资源
不足的问题
汇报人：
等
肺水肿：使用 利尿剂必要时 进行气管插管
低血压：监测血压及时调 整麻醉深度和药物剂量
高血压：控制血压避免过 度使用升压药物
心律失常：监测心电图及 时处理心律失常
心肌缺血：监测心肌酶及 时处理心肌缺血
肺水肿：监测呼吸功能及 时处理肺水肿
血栓形成：监测凝血功能 及时处理血栓形成
并发症：包括脑水肿、脑缺血、脑出血等 处理方法：及时进行药物治疗如使用脱水剂、抗凝血剂等 预防措施：术前评估患者神经系统状况选择合适的麻醉方式 术后护理：密切观察患者神经系统症状及时调整治疗方案
麻醉药物的研发：开发新型、 高效、安全的麻醉药物
麻醉设备的改进：研发更先 进、更智能的麻醉设备
麻醉管理的智能化：利用大 数据、人工智能等技术提高
麻醉管理的效率和准确性
技术进步：麻 醉技术的不断 进步提高手术 安全性和成功
神经外科手术的麻醉
02
正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力 成人60－80mmH2O(4.5－13.5mmHg)
儿童40－100mmH2O(3－7.5mmHg)
03
颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上 单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示 发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。
二、颅内顺应性
添加标题
合并伤和并发症
添加标题
手术精细、出血量 大、时间长
二、麻醉前评估及用药
#2022
一般评估与准备
2. 特殊评估和准备
○ 明确诊断和病情严重程度
3. 依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间
○ 特殊情况的处理
4. 脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流 5. 呼吸困难：分清病因，脱水抑或呼吸道 6. 低血压、快心率：休克或复合伤 7. 恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日 8. 脑血管痉挛：取决于脑缺血范围 9. 癫痫：抗癫痫药和镇静药
减退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失 调
三、颅高压的后果
脑缺血：脑血流自动调节功能损害 库欣(Cushing)反应：颅内压高到接近舒张压时，出现 “两慢一高”
（血压高，心动缓，呼吸慢） 脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿 脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位，常见小脑
压、
6
二氧化碳等变化自主调节能力受损的周围
脑组织
7
的供血恢复，尽管灌注压在正常范围，但
仍呈现
8
充血、水肿、甚至出血
颅后窝手术
特点
后组颅神经损伤 脑干所在地 强迫头位
麻醉要点
手术操作影响心 血管、呼吸功能
专科手术麻醉之常见神经外科手术的麻醉
专科手术麻醉之常见神经外科手术的麻醉(一）幕上肿瘤切除术1.术前准备神经胶质瘤和脑膜瘤最常见，术前应了解ICP状态和肿瘤的位置与大小。
肿瘤的位置和大小可提示手术部位、估计出血量以及出现VAE的风险。
患者出现肿瘤相关症状尤其是脑水肿时，应手术前48小时开始使用类固醇激素，最常用的是地塞米松。
通常静注或口服10mg，随后10mg每6小时口服一次。
为避免发生CO₂潴留，所有存在肿瘤压迫症状的患者不应使用术前药。
2. 监测通常采用常规监测，有严重压迫症状、颅内代偿空间小或有可能在手术中出现大出血（肿瘤侵犯矢状窦、大血管）的患者，应放置动脉导管和（或）中心静脉导管。
围术期监测ICP有助于颅内高压的及时发现和处理。
3. 麻醉管理对于颅内顺应性改变或颅内高压的患者，麻醉诱导和气管插管是关键时期，不论使用何种麻醉技术，都应该避免增加ICP 。
术中适度过度通气，维持PETCO₂30~35mmHg，PETCO2过低有可能引起脑缺血。
避免应用呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure PEEP）和引起平均气道压增高的通气模式。
严重脑水肿或颅内高压患者应限制液体入量，在硬膜打开前避免使用血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂和肼屈嗪）。
术后如果患者神经系统功能完整就可以拔除气管导管，苏醒和拔管过程务求平稳，避免躁动和呛咳。
（二）经蝶入路手术1.经蝶骨进入蝶鞍的手术方法常用于切除蝶鞍内或蝶鞍上邻近部位的肿瘤。
最常见的病变是分泌催乳素的微小腺瘤和无分泌功能的巨大腺瘤，其他三种不常见的垂体瘤是：分泌生长激素的肿瘤，可导致肢端肥大症；分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）的肿瘤，可导致库欣综合征；罕见的分泌促甲状腺刺激激素的肿瘤，可导致甲状腺功能亢进。
2.术前评估当垂体病变增大和压迫垂体组织时会引起内分泌功能改变（表3-1-1）。
术前应纠正严重的肾上腺皮质功能低下和水电解质紊乱；分泌 ACTH的腺瘤（库欣综合征）通常伴随高血压、糖尿病和向心性肥胖；肢端肥大症患者可出现舌体肥大和声门狭窄，应进行相应的气道评估和准备。
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第三节 术前评估与麻醉前准备
一、手术麻醉的特点
颅高压和意识变化
营养不良、消瘦
水、电介质、酸碱失衡 手术精细、出血量大、时间长 气道通畅情况和特殊体位要求 术前癫痫、精神症状 合并伤和并发症
二、麻醉前评估及用药
1、一般评估与准备
了解病变部位及性质
幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大
动脉瘤：瘤体破裂、出血、脑血管痉挛 额部肿瘤：烦躁、癫痫 垂体瘤：内分泌系统障碍 脑干手术：呼吸循环中枢障碍
全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良、注意病人 意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射以及CT或MRI的结 果，根据情况作出全面的判断。
2、特殊评估和准备
明确诊断和病情严重程度 依据病情急缓、神经系统定位症状和 ICP 增高情况及昏 迷深浅和昏迷持续时间
三、颅高压的后果
脑缺血：脑血流自动调节功能损害 库欣 (Cushing) 反应：颅内压高到接近舒张压时， 出现 “两慢一高”（血压高，心动缓，呼吸慢） 脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿
脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭
曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝 、枕骨大孔疝
四 颅内高压的处理
其它 体温 胸内压 CVP
麻醉药物
烷等
﹙三﹚脑血液循环
大脑﹙成人﹚;占体重2％。占心输出量
12—15％。 脑灌注压﹙cpp﹚;CPP=MAP-ICP﹙颅 内压﹚ ICP正常；4.5—13.5mmHg。柯兴氏反 射调节, 血压，心跳。 化学调节; Pa O2, Pa CO2
（四）脑代谢
脑组织代谢高，耗氧量占全身总耗氧量
于需观察呼吸的病人
慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变
麻醉药物选择原则
1 诱导快、蓄积少；
2 镇静止痛作用强，无术中知晓；
3 不增加颅内压和脑代谢；
4 不影响脑血流和脑代谢；
5 不破坏血脑屏障功能、无神经毒性； 6 停药后苏醒快和无残余作用的麻醉药；
常用麻醉药 吸入麻醉药：可控性好，Iso与Enf、七氟烷 静脉麻醉药：Sp、r-OH、丙泊酚不用ktemi 神经安定镇痛药：眯达唑仑，安定，芬太尼， 瑞芬太尼，舒芬太尼等。
颅内动脉瘤
特点
动脉瘤破裂；
再出血：2-3周再出血高峰，把握手术时机 脑血管痉挛：5-10d，出血
麻醉要点
避免高血压和低血压
维持合适脑松弛：脑室放液、适度通气、局部扩血管
闭瘤后“3H”疗法：高血压、高血容量、血液稀释
纠治脑血管痉挛：Ca2+阻滞剂、心律失常、ECG异
常：Q-T、ST、T波、早搏
一、麻醉原则
调节好颅内容积和ICP
麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛 保持呼吸道通畅，保证充分氧合 避免脑缺氧发生
维持良好液体出入量
饱胃者严防反流、误吸
二、麻 醉 选 择
1 麻醉方法
局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人
全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻
快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利
第二十章神经外科手术的 麻醉
（Neurosurgical anesthesia）
神经外科手术的麻醉大纲要求
掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅
内高压的预防和处理 熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内 压、脑代谢、脑血流的影响 熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确 定 了解常见神经外科手术的麻醉处理
适当采用控制性降压：使MAP降至50—70mmHg
高血压脑出血
特点
发病突然 偏瘫 意识障碍 昏迷
麻醉要点
麻醉前清理呼吸道、确保呼吸畅通 诱导力求平稳 术中维持血压稳定 控制性降压或降温因情况采用
颅后窝手术
特点
后组颅神经损伤
脑干所在地
强迫头位
麻醉要点
手术操作影响心血管、呼吸功能 谨防返流误吸 坐位空气栓塞
织糖水平成正比
脱水剂应用
甘露醇：脑专一性，血脑屏障相对完好
部位的水分从间质移出，反复应用可间 质积聚，加重脑水肿。 a.降低血粘度， b.降低脑血容量，减少 脑室csf容量 c.降低脑组织含水量，降 低脑组织容量:呋塞咪：袢利尿剂，可减 轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。
人体白蛋白20%20~40ml
特殊情况的处理
脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流
呼吸困难：分清病因，脱水或呼吸道梗阻 低血压、快心率、休克或复合伤 恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日 癫痫：抗癫痫药和镇静药
昏迷深度判断
昏迷深度评分 睁眼反应 语言对答 自动睁眼 4 正常 5 对呼吸有反应 3 时有混淆 4 对疼痛有反应 2 不确切 3 无反应 1 不理解 2 无反应 1 运动反应 能听指挥 5 能觉出疼痛部位 4 对痛有收缩动作 3 对痛有伸展动作 2 无反应 1
2、皮质激素应用
稳定细胞膜
恢复血脑屏障完整性 改善毛细血管通透性 减轻脑水肿，降低ICP 3、维持恰当的呼吸功能；
a.PaCO2 25—30mmHg，效果取决于脑血
管对CO2敏感性。 b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流
4、降温及控制性降压：以手术区血管张力降低 和出血速度减慢为准 5、增加脑血管阻力药物：Sp、安泰酮 6、体位：头高30℃ 7、减少csf：脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf 生成抑制剂 8、手术减压：内减压、外减压
2 创伤轻微、意识障碍不严重者可按一般颅脑手术程 序进行术前准备和常规麻醉诱导。
3 意识不清楚者要加强护理防止意外
4 单纯硬膜外或硬膜下血肿手术时间不长，麻醉诱导 和维持应注意选择起效快、作用时间短、苏醒完全的药 物，使病人尽快恢复意识，便于判断伤情和预后。 5 严重病人应注意术后监护，注意病情发展，保持患 者安静，使病人苏醒后方可拔除气管导管。 6 注意返流、误吸情况的病人，尤其要警惕肺部并 发症的发生。
（二）、颅内压的影响因素
颅骨不具弹性 颅腔固定 颅内容积
脑组织：75-85% 脑血流：10-15% 脑脊液：5-10%
自动调节机制
PaCO2 25—100mmHg 增减1mmHg 100g脑组织血流量增减2ml/min
PaO2 MAP
<50mmHg 50—150mmHg 氟烷 甲氧氟烷 恩氟烷 异氟
(四)、加强监测
ECG 、 BP 、 TV 、 CVP 、 ETCO2 、 ICP 、 T 、尿量 、 血气、电解质、血糖
(五)、术后苏醒
从麻醉状态到苏醒是神经、呼吸、心血
管、代谢和内分泌进行重大调整的过程
早期气管拔管：术前无意识障碍、手术过程平
顺、手术范围未涉及重要功能区，利于术后尽
早对神经功能作出评估。
水、晶体、胶体
晶体液：血脑屏障破坏者严格限制
等张溶液：会伴大量水分进入机体
高张溶液：理想，谨防高钠血症
胶体液：较晶体液无明显优势
糖水
糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度，
要避免使用
高血糖症使缺血后的神经细胞预后更差，
高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+
增加又加重神经损伤，且损伤程度与脑组
脑组织直接创伤：组织水肿
血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性)
呼吸中枢影响：呼吸抑制
（4）麻醉因素
麻醉药物：吸入、Ket、Scl 、氟烷。
麻醉管理：
a.诱导时屏气、呛咳
腹腔内压椎静脉丛压力(与腔静脉交通)
胸腔内压脑内压
b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAP－ICP
c.术中缺氧、CO２蓄积：脑毛细血管扩张
垂体瘤
特点
丘脑-垂体轴内分泌紊乱：肢端肥大、溢乳
ICP变化轻微
出血少见、出血量大
麻醉要点
插管困难 保护视神经
保证输液通路
内分泌紊乱调控
抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH):尿钠高 >20mmol/L，血钠低<120 mmol/L ，游离水多，精神 错乱、昏迷、共济失调，血管内容量增多，稀释性低 血钠，限制容量治疗 脑钠消耗综合征：低血钠、脱水、高尿钠 ，脑组织增
d.体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅
二、颅高压的症状
头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大 昏迷：额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受 累，智能减退、嗜睡、躁动及昏迷
癫痫：脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及 脑积水等，反复发作加重脑缺氧
内分泌和代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减
退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失调
and intracranial compliance
一 正常颅内压的维持与调节
（一）颅脑生理解剖
脑相对于颅腔可伸展空间：8~12%
正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力
成人70－200mmH2O(5－15mmHg)
儿童40－100mmH2O(3－7.5mmHg)
颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上
的20%。 脑血流量高，占全身血流量的12—15%。 氧和能量储备不足是脑组织主要特征。
二、颅内顺应性
㈠颅内压的决定因素
静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率
动力作用：颅内容物、动脉压和呼吸变化
㈡顺应性
概念：单位体积颅内容物变化引起的压力变化
第二节 颅内高压的原因、症状及后果
一、颅高压的原因
神经外科手术麻醉的基本要求
控制颅内压
避免发生脑损害或加重脑损害 保持合适的脑血流量 预防脑水肿