胸外科护理常规

第三章胸外科护理常规第一节心脏损伤护理【概述】心脏损伤分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。

钝性心脏损伤多由胸部撞击、减压、挤压、冲击等暴力所致。

穿透性心脏损伤多由锐器伤及心脏所致，少数由钝性暴力导致。

【常见护理诊断/问题】1、外周组织灌注无效与心脏破裂和心脏及胸腔内出血、心律失常和心力衰竭有关。

2、急性疼痛与组织损伤有关。

3、潜在并发症：胸膜腔和肺部感染。

【护理目标】1、病人能维持正常的循环功能，血压稳定。

2、病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻。

3、病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸膜腔或肺部感染。

【护理措施】㈠非手术治疗后护理/术前护理1、急救对怀疑有心脏压塞者，立即配合医师行心包腔穿刺减压术，并尽快做好剖胸探查术前准备。

2、补充血容量钝性心脏损伤病人输液速度宜慢，以防心力衰竭。

穿透性心脏损伤病人应迅速建立至少两条静脉通路，在检测中心静脉压的前提下输血和补液，维持有效血容量和水、电解质及酸碱平衡。

3、卧床休息4、密切观察病情变化包括生命体征、神志、瞳孔、中心静脉压、末梢血氧饱和度、尿量及有无心脏压塞等表现。

5、吸氧，纠正低氧血症6、缓解疼痛遵医嘱给予麻醉镇痛药；积极处理，包扎胸部伤口。

7、抗感染遵医嘱合理、足量、有效应用抗生素，预防感染。

㈡术后护理参见气胸部分的相关内容。

【健康教育】参见气胸部分的相关内容。

【护理评价】通过治疗与护理，病人是否：①循环功能恢复正常，血压正常。

②疼痛减轻或消失。

③并发症得到有效预防或控制。

第二节肋骨骨折护理【概述】指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断。

【常见护理诊断/问题】1、气体交换障碍与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。

2、急性疼痛与胸部组织损伤有关。

3、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。

【护理目标】1、病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。

2、疼痛缓解与控制，自述疼痛减轻。

3、病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染。

【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理1、维持有效气体交换：给予现场急救，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，加强呼吸道管理。

2、减轻疼痛：①妥善固定胸部②遵医嘱镇痛③病人咳嗽、咳痰时，协助或指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。

3、病情观察：观察生命体征，观察有无皮下气肿，记录气肿范围。

4、术前准备：遵医嘱做好术前准备。

（二）术后护理1、病情观察：密切观察生命体征，观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困难或反常呼吸。

2、防治感染：①监测体温变化，若超过38.5℃且持续不退，通知医师及时处理。

②协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症。

③及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥和引流管通畅。

【健康教育】1、合理饮食使用清淡且富含营养的食物，保持大便通畅，多饮水。

2、休息与活动保证充足睡眠，骨折已临床愈合者可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好肋骨固定带。

骨折愈合后，可逐渐加大活动量。

3、用药指导遵医嘱按时服用药物，防止剧烈呛咳呕吐，影响伤处愈合。

4、定期复查，不适随诊。

【护理评价】通过治疗与护理，病人是否：①呼吸功能恢复正常，无气促、呼吸困难或发绀等。

②疼痛减轻或消失。

③并发症得到有效预防或控制。

第三节气胸护理【概述】胸膜腔积气，称为气胸。

一般分为闭合性，开放性和张力性气胸三种。

【常见护理诊断/问题】1、气体交换障碍与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。

2、急性疼痛与胸部组织损伤有关。

3、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。

【护理目标】1、病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。

2、疼痛缓解与控制，自述疼痛减轻。

3、病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染。

【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理1、现场急救：对开放性气胸者，立即用敷料封闭胸壁伤口，阻止气体继续进入胸腔。

闭合性或张力性气胸积气量多者，应立即协助医师行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。

2、保持呼吸道通畅：给予及时吸氧，清理呼吸道，病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。

3、减轻疼痛：病人咳嗽、咳痰时，协助或指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。

必要时给予镇痛。

4、病情观察：密切观察生命体征，观察呼吸情况，观察有无气管移位或皮下气肿的情况，是否发生低血容量性休克。

5、预防感染：对开放性损伤者，遵医嘱注射破伤风抗毒素及合理使用抗生素。

6、术前护理：输液管理，避免输液过快、过量而发生肺水肿；遵医嘱做好术前准备。

（二）术后护理1、病情观察：保持各管路通畅，密切观察生命体征。

2、呼吸道管理：协助病人咳嗽咳痰，维持有效的气体交换。

3、胸腔闭式引流管的护理：①保持管道的密闭性，水封瓶长管没入水中3-4CM，并始终保持直立，更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止气体进入，放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置。

②严格无菌操作，防止逆行感染，保持引流口处敷料清洁、干燥。

引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。

③观察引流，保持通畅，观察并准确记录引流液的量、颜色、性状，观察长管内水柱波动情况，一般水柱波动范围约4-6cm，病人可取半坐卧位，鼓励咳嗽和深呼吸，经常改变体位，以利于引流。

④一般置管48-72小时后，观察引流瓶中无气体溢出且引流液颜色变浅、24小时内引流少于50ml，脓液少于10ml，无气体排出，病人无呼吸困难或气促，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，无漏气，可拔出胸腔引流管。

拔管时病人应取半卧位或坐在床沿，嘱病人深吸一口气后屏住,病人屏气时拔管，迅速用凡士林纱布覆盖伤口，再盖上纱布，胶布固定。

拔管后24小时内，要观察病人有无呼吸困难、胸闷、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿。

4、并发症的观察和护理：保持切口敷料清洁、干燥，观察切口有无红、肿、热、痛等炎症表现，监测体温变化及痰液性状。

5、基础护理：做好基础护理和生活护理，协助病人早期离床活动，促进疾病康复。

【健康教育】1、有效咳嗽、咳痰：向病人讲解腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰的意义和方法。

2、功能锻炼：锻炼应早期进行并循序渐进，但在气胸痊愈1个月内，不宜参加剧烈的体育锻炼。

3、定期复查。

【护理评价】通过治疗与护理，病人是否：①呼吸功能恢复正常，无气促、呼吸困难或发绀等。

②疼痛减轻或消失。

③并发症得到有效预防或控制。

第四节血胸护理【概述】胸膜损伤导致的胸膜腔积血，称为血胸。

【常见护理诊断/问题】1、外周组织灌注无效与失血引起的血容量不足有关。

2、气体交换障碍与肺组织受压有关3、潜在的并发症：感染。

【护理目标】1、病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。

2、疼痛缓解与控制，自述疼痛减轻。

3、病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染。

【护理措施】（一）术前护理1、现场急救：胸部有较大异物者，不宜立即拔除，以免出血不止。

2、观察病情变化：严密监测生命体征，观察胸腔引流液量、性状，若每小时超过200ml持续3小时以上，引流出的液体很快凝固，持续脉搏加快，血压降低，补充血容量后血压仍不稳定，血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容持续下降，胸部X线显示胸腔大片阴影，则提示有活动性出血的可能，应做好开胸手术准备。

3、维持有效循环血量和组织灌注量。

（二）术后准备1、监测生命体征，及时发现活动性出血征象，病情危重者，可监测中心静脉压。

2、维持呼吸功能，若病情稳定，可取半卧位，以利呼吸，及时清除呼吸道分泌物。

3、预防并发症【健康教育】1、休息与营养指导病人合理休息，加强营养，提高机体免疫力。

2、呼吸与咳嗽指导病人腹式呼吸及有效咳嗽的方法，教会其咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以免切口疼痛。

3、自我保健定期复诊，出现呼吸困难、高热等不适时随时就诊。

【护理评价】通过治疗与护理，病人是否：①呼吸功能恢复正常，无气促、呼吸困难或发绀等。

②疼痛减轻或消失。

③并发症得到有效预防或控制。

第五节脓胸护理【概述】脓胸是指胸膜腔内的化脓性感染.按病理发展过程,脓胸可分为急性脓胸和慢性脓胸;按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病源性脓胸；按感染波及的范围又分为局限性脓胸和全脓胸。

【常见护理诊断|问题】1、气体交换障碍与脓胸压迫肺组织胸壁运动受到限制有关。

2、急性疼痛与炎性刺激有关。

3、体温过高与感染有关。

4、营养失调：低于机体需要量与营养摄入不足、代谢增加、消耗增加有关。

【护理目标】1、病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧症状。

2、病人疼痛减轻或消失。

3、病人体温恢复正常。

4、病人营养状况逐步恢复正常。

【护理措施】（一）术前护理1、加强营养多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物，根据病人的口味与需要制定食谱，合理调配饮食，保证营养的供给。

对有贫血和低蛋白血症者，可少量多次输入新鲜血或血浆。

2、注意皮肤护理①协助病人定时翻身和肢体活动，给病人擦洗身体按摩背部及骶尾部，以改善局部血液循环，增加机体抵抗力；②及时更换汗湿的衣被，保持床单平整干净，减少摩擦，避免汗液、尿液对皮肤的不良刺激，预防压疮发生。

3、心理护理常与病人交谈关心体贴病人，帮助其解决生活上的困难，坦诚回答病人有关疼痛、不适及治疗方面的问题，鼓励其树立战胜疾病的信心，使之能积极配合治疗，早日康复。

4、改善呼吸功能：（1）体位：取半坐卧位，以利呼吸和引流。

有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健测或发生窒息。

（2）吸氧：根据病人呼吸情况，酌情给氧2~4L|min。

（3）保持呼吸道通畅：痰液较多者，协助病人咳痰或体位引流，并遵医嘱合理应用抗生素控制感染。

（4）协助医师进行治疗：①急性脓胸，为控制感染及改善呼吸，可每日或隔日行胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸腔内注射抗生素。

脓液多时，分次抽吸，每次抽脓量不宜过多，穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。

②脓液稠厚不易抽出，或经治疗脓液不见少，病人症状不见明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行胸膜腔闭式引流术③已行胸腔闭式引流者，若脓腔大、脓液粘稠、胸腔闭式引流通畅性差、胸腔粘连、纵膈固定，可改为胸腔插管开放引流，待胸腔容积测定少于10ml时，可拔出引流管，瘘管自然愈合，原有脓腔引流不畅或引流部位不当的病人，应重新调整引流。

（二）术后护理1、严密监测病情密切监测病人心率、血压、呼吸及神志变化；注意观察病人的呼吸频率、幅度，有无呼吸困难，发绀等征象，发现异常及时通知医师。

2、维持有效呼吸控制反常呼吸：慢性脓胸行胸廓成形术后病人，应让其取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎，并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫一硬枕或用1~3kg沙袋压迫，以控制反常呼吸。

包扎松紧适宜，经常检查，随时调整。

3、保持引流管通畅（1）急性脓胸：如病人能及时彻底排除脓液，使肺逐渐膨胀，胸腔闭合，一般可治愈。