2015-心肌梗死的指南解读
STEMI指南解读-STEMI急诊救治
显著降低 急性胸痛 确诊时间
降低STEMI 再灌注治疗 时间
缩短STEMI 住院时间； 降低患者 死亡率
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
规范化胸痛中心的建立 缩短救治时间，改善预后
胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI P<0.01 127±74 时间(min) 100 72±23 P<0.01 73±14 56±11 发生率(%) 20 14.1 胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI 30 P<0.05 24.7
• 欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到 球囊充盈时间 新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对 STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在 急救系统就应开始
FMC
实际影响 患者预后
•
“总缺血时间”
需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短 综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统 在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求
之内实施直接PCI
指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是
改善STEMI患者预后的关键
FMC：首次医疗接触 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预
FMC( first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员 到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊
150
50
10
P>0.05 6.5 3.4
0 年平均D2B 时间 最短月平均 D2B时间
0 住院病死率 住院期间 心力衰竭
一项研究通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心，使PPCI 患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组 (n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病 死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用
2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
为AMI （第8版诊断学）
第十五页，共83页。
第十六页，共83页。
3．影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛
患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
（3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运
动异常；
（5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
第一页，共83页。
解读新定义
新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌 梗死后在救治的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死 的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。
第十七页，共83页。
必须指出，症状和心电图能够明确诊断 STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和 （或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌 注及其他相关治疗。
第十八页，共83页。
STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消 化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。
向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图 变化者，应警惕主动脉夹层。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的 下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的 STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风 险分层提供重要信息。
第二十页，共83页。
三、STEMI的急救流程
早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI 患者预后的关键。
1．缩短自发病至FMC（首次接触医疗）的时间
非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关的心肌缺血或心梗。这些心 梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字，提醒我们在很多情况下都可以发生心梗，
2015急性ST段抬高心肌梗死指南解读-2015分析
• 优先选择桡动脉入路。 • 在直接PCI时，应用药物洗脱支架（DES)，对于小血管、长病变
、糖尿病患者，尤其推荐使用DES。
2．溶栓后PCI
溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24 h进 行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施 挽救性PCI（Ⅱa，B）。
• 缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：
建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心 确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院(特别是 FMC后90 min内能实施直接PCI者)(I，A)，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普 通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。 对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应 将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(I，B)。 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI(IIb，B)。
2 型(继发性心肌缺血性MI)
• 由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉
栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。
3 型(未能检测到生物标志物的心脏性猝死)
• 常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或I相关的MI) 4a型：伴发于PCI的心肌梗死
内出血的主要危险因素。
• 一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或
磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝 血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并 检测血型及交叉配血。
• 治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用
鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异 常可酌情输入6～8 U血小板。
《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》--更新要点解读
《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》--更新要点解读袁晋青;宋莹【摘要】《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》的公布，规范、更新及优化了急性ST段抬高型心肌梗死的诊疗流程。
本文针对指南更新要点进行解读。
【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2016(031)004【总页数】3页(P318-320)【关键词】心肌梗死;指南;更新要点【作者】袁晋青;宋莹【作者单位】100037 北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院冠心病诊治中心;100037 北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院冠心病诊治中心【正文语种】中文【中图分类】R541自2013年之后，美国及欧洲相继对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗指南进行了修订[1-4]，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组，在美国及欧洲指南的基础上，结合国内外多项诊疗研究进展，以及第三版“心肌梗死全球定义”，于2015年发布了中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（以下简称新指南）[5]。
本文将针对2015年指南的更新要点进行解读。
2015年新指南推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型[1]。
较2010年更详细阐述了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死和外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死的定义及诊断标准。
（1）1型为自发性心肌梗死：由于动脉粥样斑块破裂导致的单支或多支冠状动脉血栓形成而引发的心肌坏死。
多数有严重的冠状动脉病变，少数轻度狭窄甚至正常；（2）2型为继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死：除冠状动脉病变外其他引起心肌氧供需失衡导致的心肌坏死。
如冠状动脉痉挛、贫血等；（3）3型指心脏性猝死：心脏性死亡伴随心肌缺血症状或新的缺血心电图改变或左束支传导阻滞，但无心肌损伤标志检测结果；（4）4a型指PCI相关心肌梗死：基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常者在PCI术后升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高者术后升高≥20%，然后稳定下降。
2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》解读
23中国循环杂志 2015年11月 第30卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment 2015年《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》解读沈卫峰，沈迎，张奇，张瑞岩作者单位：200025 上海市，上海交通大学医学院附属瑞金医院作者简介：沈卫峰 主任医师 博士 主要从事心血管病研究 Email：rjshenweifeng@ 通讯作者：沈卫峰中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2015）增刊-0023-03 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 增刊.005关键词 急性ST 段抬高型心肌梗死；诊断和治疗；指南今年，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家发布2015年《急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》修订版（以下简称《新指南》），并在2015年5月《中华心血管病杂志》上发表[1]。
现对《新指南》作一解析，希望能为临床医生提供有用的指导。
1 心肌梗死分型《新指南》采用2012年由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学院基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）共同制定的 “心肌梗死（MI）通用定义”第三版将MI 进行分型。
1型：与缺血相关的自发性MI；2型：继发性心肌缺血性MI；3型：未能检测到生物标志物的心脏性猝死；4a 型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关性MI，定义为心肌肌钙蛋白（cTn）基线值正常者于术后48小时内cTn 水平升高超过正常高值5倍，或基线值已经升高者cTn 水平再升高20%以上，且cTn 水平保持平稳或下降；4b 型，支架内血栓形成相关性MI；5型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关性MI，定义为cTn 基线值正常者于CABG 术后48小时内cTn 水平升高超过正常高值10倍。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
2015年急性心肌梗死诊治指南
第六页，共72页。
胸痛的特点与疾病
胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病
胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺
癌
第七页，共72页。
辅助检查
➢ 必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图
陕西省卫计委分级诊疗指南 12个专科、109种常见疾病
心血管病部分（8种疾病）
第一页，共72页。
分级诊疗指南：冠心病
一级医院：
接诊冠心病病人应做出初诊断，尽 快转诊至二级或三级医院。
第二页，共72页。
分级诊疗指南：冠心病
二级医院：
接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生 命的抢救处理，尽快转诊到建立应急系统的有资质开 展直接PCI的三级医院，估计转诊时间延误超过90分
冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
第三十五页，共72页。
急性心肌梗死治疗
60年代以前：消极防御 住院死亡率30%～40%
60～70年代：CCU建立 住院死亡率15%～20%
80～90年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率7%～10%
2000年以后：急诊冠脉支架再通治疗 住院死亡率2%～5%
科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓 栓塞病史。
➢ 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
第十四页，共72页。
PE的辅助检查
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正 常。
检验：D-dimer
螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充
盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。
肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
心肺复苏2015新指南
4、时间就是生命！！！
• 心跳呼吸骤停后1分钟内复苏，救活率约 90-100% • 4分钟内复苏者救活率约50% • 4-6分钟开始复苏者救活率约10% • 超过6分钟者救活率约4% • 10分钟以上开始复苏者，存活可能性更小 • 复苏开始越早 存活率---越高 所以应该珍惜“黄金4分钟”
七、心脏骤停的判断
（6）除颤方案
推荐1次（而非3次）除颤方案。
主要原因包括： ①动物实验表明，单次电击与3次电击相比， CPR中断时间减少，存活率增加； ②如果1次电击未能终止VF，则再次电击增加 的益处也很少，此时重新CPR或许比再次 电击更有价值。
（7）除颤时注意事项：
• 在实施CPR期间，当确认患者发生VF或无脉室 速时， 急救者应立即给予1次电除颤， • 电击时所有人员应脱离患者。 • 单人复苏时，急救者应熟练地联合运用CPR和AED。 • 电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短，胸部 按压和电击间隔时间越短，除颤成功的可能性越大。 • 应在除颤器准备放电时才停止胸部按压，急救者一 旦完成电击，应立即重新开始胸部按压，实施5个周 期的CPR后 再次检查脉搏或评估心律。
6、电除颤
• 电除颤是终止室颤最迅速、最有效及公 认的方法。 • 除颤并非“重启心脏”，而是“打击” 心脏，使VF或其他心脏电活动停止，如 果心脏仍有活力，它的正常起搏点或许 能正常启动，产生有效的节律。
（1）除颤器／AED除颤(D)
• 先除颤还是先心肺复苏？（2015指南） • 当可以立即取得AED时，对于有目击的心脏骤 停VF，应立即除颤 • 对非目击者，一旦诊断室颤应尽早心肺复苏后， 取得AED时,尽早除颤， • 首次用.单向波360J • 双向波150--200J. • 强调每次电击后立即CPR
2015年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断治疗指南》要点解读
·专题研究·【编者按】 急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI ）是临床上常见的急症，如何有效降低急性STEMI 的各种并发症和死亡率，是医学界的研究热点。
早期再灌注治疗可以有效挽救生命，改善预后。
国内外不断更新急性心肌梗死的治疗指南以便更好地指导临床工作，如2012年8月欧洲心脏病学会（ESC ）公布的《急性STEMI 处理指南》以及2012年12月美国心脏病学基金会（ACCF ）和美国心脏协会（AHA ）联合发表的《2013年美国ACCF /AHA 急性STEMI 治疗指南》中，有很多新的亮点，例如急性STEMI 的处理流程、再灌注治疗以及抗血栓、抗凝治疗等。
本期专题研究则对发表在中华心血管杂志上的2015年《中国急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI ）诊断治疗指南》进行了要点解读，指出完全再灌注治疗的急救转运流程在整个急性STEMI 诊疗过程中的重要性。
同时，本期专题研究还探讨了替罗非班在急性STEMI 行经皮冠状动脉介入（PCI ）术中的安全性、有效性，指出高剂量替罗非班可降低患者主要不良心脏事件（MACE ）发生率，为临床及全科用药提供参考。
更多精彩内容请关注本期专题研究。
2015年《中国急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）诊断治疗指南》要点解读范书英作者单位：100029北京市，中日友好医院心内科【摘要】 本文从急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）的急救转运流程、再灌注治疗和抗血栓治疗3个方面重点介绍了2015年中国急性STEMI 的诊疗更新要点，指出完全再灌注治疗的急救转运流程在整个急性STEMI 诊疗中非常重要，是缩短总体缺血时间，保证患者得到完全再灌注治疗的基础和保障。
【关键词】 心肌梗死；血管成形术，气囊，冠状动脉；ST 段；指南【中图分类号】R 542.11 【文献标识码】A doi ：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.003 范书英.2015年《中国急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）诊断治疗指南》要点解读［J ］.中国全科医学，2015，18（27）：3268-3269，3275.［ ］Fan SY.2015Chinese guideline for the diagnosis and treatment of acute STEMI ［J ］.Chinese General Practice ，2015，18（27）：3268-3269，3275.2015Chinese Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute STEMI FAN Shu -ying.China -Japan Friendship Hospital ，Beijing 100029，China【Abstract 】 The paper introduced the 2015updated Chinese guideline for STEMI treatment from the aspects of first -aidprocedure of acute STEMI ，reperfusion therapy and antiplatelet therapy.It pointed out that the first -aid procedure of complete reperfusion therapy is very important in the entire treatment of acute STEMI and it reduces total ischemia time and ensures STEMI patients get complete reperfusion treatment.【Key words 】 Myocardial infarction ；Angioplasty ，balloon ，coronary ；ST segment ；Guidebooks 2015年《中国急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）诊断治疗指南》（简称《急性STEMI 新指南》）发表在中华心血管病杂志上。
急性心肌梗死中医临床诊疗指南解读PPT课件
急性肺动脉栓塞
可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发给、肺动脉瓣区 第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，III导联Q波显 著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
指南制定的必要性
急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，具有高发病率 、高死亡率和高致残率的特点。中医在急性心肌梗死的 治疗中具有独特的优势，能够显著改善患者的症状和预 后。然而，由于缺乏规范的诊疗指南，导致中医在临床 实践中的诊疗水平参差不齐，影响了患者的治疗效果和 生命安全。因此，制定急性心肌梗死中医临床诊疗指南 对于规范中医临床诊疗行为、提高治疗效果和保障患者 安全具有重要意义。
心律失常处理
根据心律失常的类型和严重程度，选用抗心律失常药物或 电复律等方法治疗。注意监测电解质和酸碱平衡，及时调 整治疗方案。
心力衰竭处理
给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，同时积极治疗原发 病。注意监测患者的心率、呼吸、血压等指标，及时调整 治疗方案。
心脏破裂处理
一旦确诊心脏破裂，应立即进行手术治疗。术前应给予患 者充分的生命支持，如输血、输液等。术后密切观察患者 病情变化，及时处理可能出现的并发症。
06
患者教育与心理支持策略
患者教育内容设计
急性心肌梗死的基本知识
向患者介绍急性心肌梗死的病因、病理生理、临床表现、诊断标 准和治疗方法等基本知识，帮助患者正确认识疾病。
生活方式干预
教育患者改善不良生活方式，如戒烟、限酒、合理饮食、规律作息 等，以降低疾病复发风险。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
溶栓是否成功
尽早转至PCI医院 否
挽救性PCI
在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误
入院后一般处理
1.一般处理：
卧床休息、吸氧、生命体征测量，血压监测、心电监测、血氧饱和度监测、保持大便，必要时 予以吗啡止痛。 及时处理心律失常、血液动力异常，通常合并心衰及机械并发症的患者常合并低氧血症则给 与面罩加压给氧或气管插管。 吗啡用法:3mg iv Q5min 总量<15mg 吗啡副作用：低血压、呼吸抑制、降低P2Y12受 体拮抗剂的抗血小板作用
2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南主要阐述的是I性 心肌梗死（即缺血相关的自发急性STEMI）的诊断和治疗。
2型：继发于心肌氧供需要失衡的心肌梗死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和 坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律 失常、贫血、呼吸衰竭： 超声心动图，帮助鉴别诊断和危险分层。
症状和心电图能明确诊断的STEMI的患者可以不用等到心肌损伤标志和影响学检查 结果，及早给与再灌注治疗。
鉴别诊断
主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI 心电图变化，应警惕主动脉夹层。 急性心包炎：发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射、前倾坐位时减轻，部分患者可 闻及新报摩擦音，心电图表现PR段亚阿迪。ST段呈弓背向下抬高，无镜像改变。 肺栓塞：呼吸困难、血压降低、低氧血症。 气胸：急性呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡：胸痛或上腹部疼痛，有向后背放射，可伴晕厥、呕血、黑便。 急性胆囊炎：症状类似，有右上腹触痛。
后10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死 时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。
典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单 向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时， ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且 两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞 患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细 判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌 损伤标志物检测结果。
临床评估
病史： STAMI胸痛性质，胸骨后心前区剧烈的压榨 性疼痛（通常超过10~20min），可向左上臂、下颌、颈 部、背或者肩部放射。常伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸 困难等，含服硝酸甘油不能完全缓解。
急性ST段抬高型心肌梗死
STEMI
2015届
指南推荐的通用方式
Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ 类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或） 观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和（或） 观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某 治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水 平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临 床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临 床试验、回顾性研究或注册登记。
STEMI急救流程
急
急
性 胸 痛 呼 救 1 2 0 或 自 行 就 诊
救 人 员 到 达 现 场 或 医 院 接 诊
十 分 钟 内 完 成 心 电 图 检 查
部
确 诊 且 时 间 小 于 1 2 小 时
门
PCI医院 非PCI医院
直接PCI 是
评估120min内可转至 PCI医院
否 静脉溶栓
是 3-24h行内转院进行冠脉造影
再灌注治疗
一.溶栓治疗：
•溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对 有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗 （Ⅱa，A）。 •但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/ 效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期 PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死） 患者溶栓获益较大。
分 型
Types
1 自发型心肌梗死 2 继发于心肌供养失衡的心肌梗死 3 心脏性猝死 4 4a型：经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 5 外科冠状动脉旁路移植术相关性心肌梗死
1型：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多 支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏 死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭 窄甚至正常。
既往有冠心病史（心绞痛、心梗、CABG或 PCI）、高血压、糖尿病、外科及拔牙史、出血性疾病、 脑血管疾病、抗血小板、抗凝、抗栓等药物应用史。
查体：生命体征 重点：皮温、精神、血压、心率、 心脏杂音。Killip分级法评估心功能
实验室检查
凹面向上型
斜直型
墓碑型
凸面向上型 巨R波型
心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）
实验室检查
非再灌注心肌梗死的心电图 改变
实验室检查
血清心肌损伤标志物： cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发
生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏 死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰 值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性 较差。