三级综合医院评审中医院感染标准与检查方法
三级中西医结合医院评审细则
三级中西医结合医院评审细则一、机构设置和基础条件评审1.了解医院管理层和医务人员，并检查其相关职称和执业资格证明。
2.检查医院的机构设置、设置科室和医疗技术部门。
评估医院内部协调工作的能力。
3.检查医院的硬件设施，包括建筑结构、设备齐全程度、设备性能以及实施信息化管理的能力等。
二、临床医疗评审1.评估医院的中西医结合医疗项目，并检查医院的诊疗流程和规范。
2.检查医院的临床治疗规范是否与国家相关规定一致，是否有中药制剂房、草药煎煮室等相应设施。
4.检查医院的医院感染管理和预防措施，以及医院的临床信息管理系统、电子病历和医疗随访系统等。
三、科研与教学评审1.检查医院的科研机构设置、人员组成和研究成果。
2.评估医院的教学工作，包括医学教育和继续医学教育。
3.评估医院的学科建设和人才培养计划。
四、药学服务评审1.检查医院的药学设施和药师团队，评估其中药和西药管理能力以及药品供应质量控制工作。
2.检查医院的药房管理和药品及医疗器械的采购和使用管理规定。
五、患者服务评审1.检查医院的门诊和住院服务流程，评估医院的挂号、预约、检查检验、住院、出院等服务过程。
2.检查医院的患者信息管理和隐私保护措施。
3.了解医院的院内感染控制措施，包括环境清洁、消毒管理和病人隔离等。
4.检查医院的医患沟通和患者投诉处理机制。
六、质量管理评审1.评估医院的质量管理体系，包括质量管理制度、质量监控和内审工作。
2.检查医院的不良事件报告和处理情况，以及医院的风险评估和管理。
综上所述，三级中西医结合医院评审细则主要包括机构设置和基础条件评审、临床医疗评审、科研与教学评审、药学服务评审、患者服务评审以及质量管理评审等方面。
通过对这些细则的评审，可以全面了解医院的综合实力和服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
(完整版)三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
2023年三级中医院评审标准
附件1三级中医医院评审标准（2023年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并贯彻。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目的中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实行。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设立临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关规定,加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。
五、积极采用中医药方法，提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。
六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。
七、开展临床途径管理工作，定期对临床途径实行情况进行分析，不断完善和改善。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达成规定。
第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科达成一定数量，专科床位、设备、人员等达成规定规定。
二、制定并实行专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
拟定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增长。
三级中医医院评审标准
三级中医医院评审标准（初稿）目录第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、应急管理四、临床教学五、科研及科技成果第二章中医药文化及医院服务一、中医药文化建设二、医院服务第三章患者安全一、严格查对制度及正确执行医嘱二、执行手术安全制度和手卫生规范三、建立“危急值”报告制度及提高用药安全四、防范意外事件及报告医疗安全事件第四章人力资源管理一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育第五章医疗质量管理一、临床科室质量管理二、重点专科质量管理三、医技科室质量管理四、其他科室质量管理五、医疗技术管理六、医疗质量管理组织与制度第六章药事管理一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药第七章中医护理管理与质量持续改进一、护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理质量与安全管理四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度第八章中医预防保健服务一、积极发展中医预防保健服务二、合理设置和建设中医预防保健服务平台三、规范提供中医预防保健服务第九章医院管理一、依法执业二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向三、医院信息化建设四、院务公开管理五、医院社会评价第十章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）坚持以中医为主的发展方向。
医院感染诊断标准
医院感染诊断标准医院感染是指在医院内治疗或护理过程中，患者原无的感染，但在入院后发生的感染。
医院感染不仅会延长患者的住院时间，增加治疗费用，而且还可能导致严重的并发症甚至危及生命。
因此，对医院感染进行及时、准确的诊断非常重要。
一、临床表现。
医院感染的临床表现多样，常见的症状包括发热、局部红肿、疼痛、脓液渗出等。
此外，患者可能出现全身症状，如乏力、食欲减退、恶心、呕吐等。
在诊断医院感染时，医生需要仔细观察患者的临床表现，并结合实验室检查结果进行综合分析。
二、实验室检查。
实验室检查是诊断医院感染的重要手段之一。
常用的检查项目包括血常规、炎症指标（如C-反应蛋白、血沉）、细菌培养及药敏试验等。
通过这些检查，医生可以了解患者的炎症程度、感染部位及致病菌的种类，从而有助于明确诊断。
三、影像学检查。
影像学检查对于诊断医院感染同样具有重要意义。
常用的影像学检查包括X线、CT、MRI等。
通过影像学检查，医生可以观察感染部位的病变情况，判断感染范围及严重程度，为后续治疗提供重要依据。
四、其他辅助检查。
除了上述的常规检查外，对于某些特殊类型的医院感染，还需要进行其他辅助检查。
例如，对于深部组织感染可行超声波检查或核磁共振检查；对于深部真菌感染可行血清学检查或组织活检等。
这些辅助检查有助于明确诊断，指导治疗。
五、诊断标准。
根据国际上的相关标准，医院感染的诊断需要符合以下条件，患者在入院48小时后出现的感染；患者入院前未出现的感染；感染与患者的住院时间和治疗过程有关。
在诊断时，医生需要充分考虑患者的临床表现、实验室检查及影像学检查结果，并结合患者的病史及住院情况进行综合分析，以明确诊断。
六、治疗原则。
一旦诊断出医院感染，及时、有效的治疗就显得尤为重要。
治疗原则包括积极控制感染部位，合理使用抗生素，加强支持治疗等。
在治疗过程中，医生还需密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
七、预防措施。
医院感染的预防同样重要。
医院应加强感染监测及控制，严格执行手卫生、消毒灭菌等操作规范，减少医疗器械和设施的交叉感染风险，提高医务人员的感染防控意识，从源头上减少医院感染的发生。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为%，低于标准（60%）个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
医院感染管理检查标准
考核细则：有（）无（）
考核记录：有（）无（）
二、制度建设
建立健全各项制度，编印成册，人手一册。
①医院感染管理制度
②医院感染监测制度
③重点科室消毒隔离制度
④医院感染教育制度
⑤医院感染爆发报告制度
⑥抗感染药物管理制度
⑦一次性医疗器具及消毒药械管理制度
⑧医疗废物管理制度
⑨职业暴露防护制度
1、医疗废物管理制度健全
查看制度
制度健全是（）否（）
2、对处理医疗废物的人员进行专门培训
查看资料
专门培训是（）否（）
3、医疗废物按规定分类收集、密闭运送
现场查看
分类收集是（）否（）
密闭运送（）否（）
4、包装物与容器符合国家规定，外标识明确
现场查看
符合规定是（）否（）
标识明确是（）否（）
5、医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全
查看目标检测资料或研究资料
是（）否（）
3、环境卫生学监测：对重点部门每月进行一
次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测（重点部门：感染性疾病科、手术室、产房、新生儿病房（母婴同室）、内窥镜室、导管室、消毒供应室、重症监护室、血透室、口腔科、临床检验科等）。
其他科室，每季度开展一次。
查看监测资料
重点科室（）数
①是（）否（）
②独立（）挂靠（）无（）
③专职（）兼职（）无（）
④管理小组有（）无（）
①卫生院可不要求成立委员会，有院长分管。
2、年有工作计划、总结
查看计划、总结
计划：有（）无（）
总结：有（）无（）
3、有医院感染管理专题会议（一月一次）
查看会议记录
最新三级中医医院评审细则
最新三级中医医院评审细则近年来，中医药在我国的发展得到了前所未有的重视和推动，中医医院也得到了广泛的关注和重视。
为了加强对中医医院的规范化管理和提高中医医院的综合实力和服务水平，我国启动了三级中医医院评审工作，以评审得分的高低为依据，对中医医院进行分类管理、差异化监管和分类奖惩。
下面是最新的三级中医医院评审细则（三甲中医院评审）。
一、评审内容1.机构设置：包括临床科室、医技科室、行政后勤科室等的设置情况，以及专业技术人员和医务人员的配置情况。
2.临床能力：对医院的临床科室进行综合评估，包括门诊、住院、急诊等方面的服务能力和质量。
3.学科建设：对医院的学科建设情况进行评估，包括学科专业设置、师资队伍建设等方面。
4.科学研究：对医院的科学研究能力进行评估，包括科研项目、科研成果、科研水平等方面。
5.教育培训：对医院的教育培训工作进行评估，包括医学教育、继续教育等方面。
6.管理服务：对医院的管理服务工作进行评估，包括内部管理、服务水平等方面。
二、评审标准1.机构设置：评估医院的科室设置是否合理、科室间的协调与配合情况等。
2.临床能力：评估医院的门诊、住院、急诊等临床服务能力和质量是否达到要求。
3.学科建设：评估医院的学科专业设置是否完善、学科带头人和骨干力量的数量和水平等。
4.科学研究：评估医院的科研项目数量和质量、科研成果的产出等。
5.教育培训：评估医院的医学教育和继续教育工作的有效性和水平。
6.管理服务：评估医院的内部管理制度和人员配备情况、服务态度和效率等。
三、评审流程1.申报材料评审：医院需要提交相关申报材料，包括机构设置、临床能力、学科建设、科研成果、教育培训、管理服务等方面的数据和证明材料。
2.现场评审：评审组对医院进行现场评审，包括参观医院、查阅资料、听取汇报等环节。
3.评分和排名：评审组根据申报材料和现场评审的情况进行评分，并根据得分进行排名。
4.评审结果公示：评审结果将经过评委会审核后，公示在相关机构或网站上。
三级中医院评审标准(2017年)
附件1三级中医医院评审标准（2017年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。
五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。
六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员等达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
三级中医专科医院评审标准(精)
国家中医药管理局关于印发三级中医专科医院评审标准的通知国中医药医政发… 2012‟ 30号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:为促进中医专科医院进一步发挥中医药特色优势, 在总结中医医院评审评价和中医医院管理年活动等工作经验的基础上,结合中医专科医院自身特色,我局组织制定了《三级中医骨伤医院评审标准(2012年版》、《三级中医肛肠医院评审标准(2012年版》和《三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院通用评审标准(2012年版》。
现予印发,请认真贯彻执行。
评审标准是各地开展三级中医专科医院评审工作的主要依据, 各级中医药管理部门要严格按照标准要求开展中医专科医院评审工作,不得自行调整标准。
各地在工作过程中有何意见或建议,请及时联系我局医政司。
附件:1. 三级中医骨伤医院评审标准(2012年版2. 三级中医肛肠医院评审标准(2012年版3. 三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院通用评审标准(2012年版国家中医药管理局二○ 一二年八月一日附件 1三级中医骨伤医院评审标准(2012年版第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、执行国家中医药管理局关于中医骨伤医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育与培训。
医院感染概论医院感染诊断标准及医院感染检测
医院感染概论医院感染诊断标准及医院感染检测医院感染是指患者在接受医疗服务的过程中，在医院内感染的疾病。
医院感染不仅会延长患者的住院时间，增加治疗费用，还可能导致患者病情恶化甚至危及生命。
因此，对医院感染的诊断和检测至关重要。
一、医院感染概述1.1 医院感染的定义：医院感染是指患者在住院期间，由于医疗过程中的各种原因导致的感染。
1.2 医院感染的危害：医院感染会增加患者的病情复杂性，延长住院时间，增加医疗费用，甚至危及患者的生命。
1.3 医院感染的传播途径：医院感染可以通过空气传播、接触传播、飞沫传播等多种途径传播。
二、医院感染诊断标准2.1 临床表现：医院感染的临床表现包括发热、局部红肿、脓液分泌等症状。
2.2 实验室检查：通过血液、尿液、痰液等标本的培养和药敏试验可以确定医院感染的病原体。
2.3 影像学检查：X光、CT、MRI等影像学检查可以帮助医生判断感染的范围和程度。
三、医院感染检测方法3.1 细菌培养：将患者的样本（如血液、尿液、痰液）进行培养，观察是否有细菌生长。
3.2 快速检测：利用PCR技术等快速检测方法，可以更快速地确定感染的病原体。
3.3 免疫学检测：通过检测患者的免疫反应，可以判断是否存在感染。
四、医院感染防控措施4.1 严格执行无菌操作：医护人员在进行手术和操作时，应严格遵守无菌操作规范。
4.2 加强医院环境清洁：定期对医院的空气、水质、表面进行消毒清洁，减少病原体的传播。
4.3 提高医护人员的感染控制意识：加强医护人员的感染控制培训，提高他们的防护意识。
五、医院感染的管理与监测5.1 建立医院感染监测系统：建立医院感染监测系统，定期对医院感染情况进行评估和监测。
5.2 加强医院感染管理：建立医院感染管理委员会，制定医院感染管理方案，加强医院感染的管理和控制。
5.3 定期进行医院感染质量评估：定期对医院感染的发生率、死亡率等指标进行评估，及时发现问题并采取措施改进。
综上所述，医院感染是医疗机构面临的重要问题，正确的诊断和检测方法可以帮助医护人员及时发现和治疗感染，有效预防医院感染的发生。
医院感染的诊断标准
医院感染的诊断标准医院感染，又称医院内感染或医院获得性感染，是指患者在住院期间因医疗操作、治疗或护理等原因，在医院内感染上呼吸道、泌尿道、消化道、伤口等部位的疾病。
医院感染是医疗卫生领域的一大难题，严重影响患者的康复和生命安全。
因此，及时准确地诊断医院感染对于预防和控制医院感染至关重要。
一、临床表现。
医院感染的临床表现多种多样，常见的症状包括发热、局部红肿、分泌物增多、伤口愈合迟缓等。
有些患者可能没有明显症状，但在化验结果中发现感染指标升高。
因此，医生应该密切观察患者的症状和体征变化，及时进行相关检查。
二、实验室检查。
实验室检查是诊断医院感染的重要手段。
常规检查项目包括血常规、尿常规、血培养、痰培养、伤口分泌物培养等。
通过这些检查可以确定患者是否存在感染，以及感染的部位和病原菌的种类。
此外，还可以进行药敏试验，指导临床用药。
三、影像学检查。
影像学检查对于诊断医院感染同样具有重要意义。
X线、CT、MRI等检查可以清晰地显示感染部位的情况，帮助医生判断感染的范围和严重程度。
有些医院感染可能会引起脓肿、脓胸、脓毒血症等并发症，影像学检查可以帮助及时发现并处理。
四、病原学检查。
病原学检查是诊断医院感染的金标准。
通过病原学检查，可以明确病原菌的种类和药敏情况，为临床用药提供依据。
目前，常用的病原学检查方法包括细菌培养、真菌培养、病毒核酸检测等。
这些检查可以帮助医生选择合适的抗感染药物，提高治疗效果。
五、临床诊断标准。
根据临床表现、实验室检查、影像学检查和病原学检查的结果，医生可以综合判断患者是否存在医院感染。
一般来说，符合以下条件之一即可诊断为医院感染，①患者在住院48小时后出现的感染；②患者出现明显的感染症状，且有相关检查结果支持；③患者在手术后或其他医疗操作后出现感染。
六、诊断注意事项。
在进行医院感染的诊断过程中，医生需要注意以下几点，①严格遵守诊断标准，避免过度诊断或漏诊；②充分了解患者的病史和就诊经过，有助于判断感染的来源和途径；③密切观察患者的症状和体征变化，及时调整诊疗方案。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标"（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分)说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科.第二章队伍建设（90分）说明:1。
对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60％，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分,某医院实际检查结果为58.4％,低于标准（60％）1.6个百分点，则扣2分.（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4。
对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明.第三章临床科室建设（160分）说明：1。
医院感染标准
医院感染标准医院感染是指患者在医院治疗过程中因各种原因而感染上的疾病，它不仅会延长患者的住院时间，增加治疗费用，还可能导致患者的健康状况恶化甚至危及生命。
因此，医院感染的预防和控制显得尤为重要。
医院感染标准是为了规范医疗机构内感染控制工作而制定的一系列准则和规定，其目的是保障患者和医护人员的健康安全。
本文将就医院感染标准进行详细介绍。
首先，医院感染标准包括了医疗环境的清洁和消毒标准。
医院是一个繁忙的地方，各种细菌和病毒在这里可能会找到滋生的机会。
因此，医院的清洁和消毒工作至关重要。
医院感染标准要求医院内的各个区域都要进行定期的清洁和消毒，特别是手术室、产房、重症监护室等高风险区域，要进行更加严格的清洁和消毒工作，以确保患者在这些区域接受治疗时不会感染上疾病。
其次，医院感染标准还包括了医护人员的个人卫生标准。
医护人员是医院感染的重要传播者，因此他们的个人卫生标准至关重要。
医院感染标准要求医护人员要经常洗手、佩戴口罩和手套，并且要按照规定的程序进行手部消毒，以减少传播病菌的可能性。
此外，医护人员还要定期进行健康检查，确保自己不患有传染性疾病，以免对患者造成感染风险。
再次，医院感染标准还包括了患者的隔离和防护标准。
对于已经感染的患者，医院感染标准要求医院要对其进行隔离治疗，以防止疾病传播给其他患者。
同时，医院还要对患者的家属和访客进行管理，防止他们成为传播疾病的媒介。
此外，医院还要为患者提供必要的防护用具，如口罩、手套等，以减少患者感染的可能性。
最后，医院感染标准还包括了医疗废物处理标准。
医院每天都会产生大量的医疗废物，这些废物中可能携带有各种病原体，如果处理不当就会对环境和人体健康造成危害。
因此，医院感染标准要求医院要对医疗废物进行严格的分类、包装和处理，确保其不会对周围环境和人体健康造成危害。
综上所述，医院感染标准是医院感染控制工作的重要依据，它涵盖了医疗环境的清洁和消毒、医护人员的个人卫生、患者的隔离和防护以及医疗废物处理等方面，其目的是保障患者和医护人员的健康安全。
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• 二、会议地点
– 医院自行安排
系统追踪会（QPS）召开范式
• 三、会议时间
– 第二天下午进行，通常一个小时内结束
• 四、召开方式
– 可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分 别进行，也可以三个专业组一起进行。
系统追踪会（QPS）召开范式
三级综合医院评审Biblioteka 眼点• 提供服务的质量、水平与适宜程度； • 功能定位、执行力与风险防范能力； • 医院管理能力与水平及在区域的位置。
几种常用的评审方法
• 查阅资料
–规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、 评估报告、证照等
• 跟踪核实
–以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后 勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队 所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距 离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持 续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评 估。
• 二、地点
– 由医院自行决定院内可满足30个人的会场
• 三、参会人员
– （一）医院院级领导 – （二）中层管理部门负责人 – （三）前一天被查科室负责人 – （四）医院评审员
•
每日晨会
• 四、时间与形式
– （一）时间：不超过20分钟，每天8：00开始 – （二）由医疗、护理、管理分别简报发言
• 五、会议内容
–院感技能考核：4.20.2.1【A】从医院感染 理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各 1名，进行医院感染操作技术考核.
卫计委三级医院评审组织
• 人数
– 6~10人
• 分组（三组）
– 综合管理组 – 医疗药事组 – 护理院感组 – 联络员
评审前培训和共识会安排
• 集中培训，培训内容：
– 现场检查规则、病案首页分析及部分共 同条款解读
三级综合医院评审中医院感染 标准及检查方法
中南大学湘雅二医院 童德军
医院评审与医院分级管理
医院分级管理
实质 医院标准化管理和目标管理
医院评审
“三个转变”“三个提高”
核心 重点
调整与健全三级医疗预防体系 ，提高医院管理水平和医疗质 量
基础质量和医德医风建设
质量、安全、服务、管理、绩效 医疗品质、医疗服务成效
• 1．参会成员，各位委员自我介绍 • 2．职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的
问题及进行的原因分析
• 3．参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施（4W1H）
湖南省三级医院复评组织形式
医院感染相关标准分布
名称
节条 款
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
6 31 33 8 33 38 10 25 26
– 每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作
个案追踪与系统追踪 --以标准为轴心
检验
急诊 病房
药品管理与使用
检查 病理 病历
手术室
病
人 追
ICU
踪
病房
出院
门诊
院内感染管理 数据管理与信息利用
设施设备管理 护理持续质量改进
系统追踪
几种常用的评审方法
• 调查访谈
–医护技人员、患者或家属、医院管理人员
• 第2章 医院服务 • 第3章 患者安全 • 第4章 医疗质量安全管理与持续改进 – 一、质量与安全管理组织
– 管理组检查方法与要点 – 医院药事组检查方法与注意要点 – 护理院感组检查方法与注意要点 – 本次评审的注意事项
• 分组培训（主持人：各专业组组长）
– 设计各组检查路线和检查计划
每日晨会
• 一、目的
– （一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，减少、避免医院有 关信息的误读、误判；
– （二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续 改进。
– （一）前一天检查工作中发现的问题,需经过小组讨论确定的问题 内容。
– （二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检 查何人发现什么问题。
– （三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答 ，而是请医院提供补充的证据资料。
– （四）前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报。 – （五）下一步工作安排
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 165 279
二十、医院感染管理与持续改进
1 8 18
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
5 30 53 11 60 107 67 342 636
核心条款 （★） 4 5 4
27（279） 4
2 6 48
评审中院感管理与持续改进要求 ——涉及章节
目标 保证城乡医疗卫生网的合理结 完成医改任务、质量与安全的持续改进 构和整体功能
新一轮医院评审标准的特色
• 采取系统科学评价方法 • 真正体现以病人为中心 • 强调职能部门的重要作用 • 强调改进工作的过程痕迹 • 强调合作与协同的重要性 • 强调工作的持续改进
转变医院评审的模式与理念
• 减少结构式评审，强化持续改进的理念。 • 避免突击式评审，构建“围评价期”模式。 • 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。 • 建立规范评价方法， 体现公平、公正、公开。 • 落实以病人为中心，推动质量安全管理。
• 六、几点说明
– （一）除评审员外，其余人员不作简报发言； – （二）会议不得安排拍照、录音、录像; – （三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请
讨论检查结果，并确定讨论时间。
系统追踪会（QPS）召开范式
• 一、会议目的
– （一）了解医院职能部门日常监管及相关数 据的获取能力，及应用管理工具的能力
• 现场核查
– 核查资料规章制度的落实情况；应知应会的 内容；职能科室检查、督查的效果等。
• 模拟演练
– 选取某个环节，按照要求进行模拟
几种常用的评审方法
• 考试考核
–院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人 员医、护、技人员各3名（年龄40岁以下） 采取人机对话的方式，进行医院感染相关法 律法规、规范、指导原则等内容的考试。
• 五、会议程序
– （一）确定议题 – 通过前两天评审组发现的问题，经小组讨论后，确定议题。 – 并于第二天的下午或晚上告知医院，并告知医院需要召开什么类
型的委员会会议，需医院做什么准备工作，需报告的人员。 – （二）医院准备 – 根据议题，医院相关职能部门收集该议题的有关数据，并进行原
因分析，由职能部门报告人做好报告准备。 – （三）会议召开