三级综合医院评审中医院感染标准与检查方法
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• 五、会议程序
– （一）确定议题 – 通过前两天评审组发现的问题，经小组讨论后，确定议题。 – 并于第二天的下午或晚上告知医院，并告知医院需要召开什么类
型的委员会会议，需医院做什么准备工作，需报告的人员。 – （二）医院准备 – 根据议题，医院相关职能部门收集该议题的有关数据，并进行原
因分析，由职能部门报告人做好报告准备。 – （三）会议召开
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 165 279
二十、医院感染管理与持续改进
1 8 18
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
5 30 53 11 60 107 67 342 636
核心条款 （★） 4 5 4
27（279） 4
2 6 48
评审中院感管理与持续改进要求 ——涉及章节
– （一）前一天检查工作中发现的问题,需经过小组讨论确定的问题 内容。
– （二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检 查何人发现什么问题。
– （三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答 ，而是请医院提供补充的证据资料。
– （四）前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报。 – （五）下一步工作安排
目标 保证城乡医疗卫生网的合理结 完成医改任务、质量与安全的持续改进 构和整体功能
新一轮医院评Fra Baidu bibliotek标准的特色
• 采取系统科学评价方法 • 真正体现以病人为中心 • 强调职能部门的重要作用 • 强调改进工作的过程痕迹 • 强调合作与协同的重要性 • 强调工作的持续改进
转变医院评审的模式与理念
• 减少结构式评审，强化持续改进的理念。 • 避免突击式评审，构建“围评价期”模式。 • 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。 • 建立规范评价方法， 体现公平、公正、公开。 • 落实以病人为中心，推动质量安全管理。
• 六、几点说明
– （一）除评审员外，其余人员不作简报发言； – （二）会议不得安排拍照、录音、录像; – （三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请
讨论检查结果，并确定讨论时间。
系统追踪会（QPS）召开范式
• 一、会议目的
– （一）了解医院职能部门日常监管及相关数 据的获取能力，及应用管理工具的能力
–院感技能考核：4.20.2.1【A】从医院感染 理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各 1名，进行医院感染操作技术考核.
卫计委三级医院评审组织
• 人数
– 6~10人
• 分组（三组）
– 综合管理组 – 医疗药事组 – 护理院感组 – 联络员
评审前培训和共识会安排
• 集中培训，培训内容：
– 现场检查规则、病案首页分析及部分共 同条款解读
– 管理组检查方法与要点 – 医院药事组检查方法与注意要点 – 护理院感组检查方法与注意要点 – 本次评审的注意事项
• 分组培训（主持人：各专业组组长）
– 设计各组检查路线和检查计划
每日晨会
• 一、目的
– （一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，减少、避免医院有 关信息的误读、误判；
– （二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续 改进。
• 二、地点
– 由医院自行决定院内可满足30个人的会场
• 三、参会人员
– （一）医院院级领导 – （二）中层管理部门负责人 – （三）前一天被查科室负责人 – （四）医院评审员
•
每日晨会
• 四、时间与形式
– （一）时间：不超过20分钟，每天8：00开始 – （二）由医疗、护理、管理分别简报发言
• 五、会议内容
• 第2章 医院服务 • 第3章 患者安全 • 第4章 医疗质量安全管理与持续改进 – 一、质量与安全管理组织
– （二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及 委员会解决问题的能力和运作方式
• 二、会议地点
– 医院自行安排
系统追踪会（QPS）召开范式
• 三、会议时间
– 第二天下午进行，通常一个小时内结束
• 四、召开方式
– 可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分 别进行，也可以三个专业组一起进行。
系统追踪会（QPS）召开范式
三级综合医院评审着眼点
• 提供服务的质量、水平与适宜程度； • 功能定位、执行力与风险防范能力； • 医院管理能力与水平及在区域的位置。
几种常用的评审方法
• 查阅资料
–规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、 评估报告、证照等
• 跟踪核实
–以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后 勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队 所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距 离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持 续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评 估。
– 每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作
个案追踪与系统追踪 --以标准为轴心
检验
急诊 病房
药品管理与使用
检查 病理 病历
手术室
病
人 追
ICU
踪
病房
出院
门诊
院内感染管理 数据管理与信息利用
设施设备管理 护理持续质量改进
系统追踪
几种常用的评审方法
• 调查访谈
–医护技人员、患者或家属、医院管理人员
三级综合医院评审中医院感染 标准及检查方法
中南大学湘雅二医院 童德军
医院评审与医院分级管理
医院分级管理
实质 医院标准化管理和目标管理
医院评审
“三个转变”“三个提高”
核心 重点
调整与健全三级医疗预防体系 ，提高医院管理水平和医疗质 量
基础质量和医德医风建设
质量、安全、服务、管理、绩效 医疗品质、医疗服务成效
• 现场核查
– 核查资料规章制度的落实情况；应知应会的 内容；职能科室检查、督查的效果等。
• 模拟演练
– 选取某个环节，按照要求进行模拟
几种常用的评审方法
• 考试考核
–院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人 员医、护、技人员各3名（年龄40岁以下） 采取人机对话的方式，进行医院感染相关法 律法规、规范、指导原则等内容的考试。
• 1．参会成员，各位委员自我介绍 • 2．职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的
问题及进行的原因分析
• 3．参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施（4W1H）
湖南省三级医院复评组织形式
医院感染相关标准分布
名称
节条 款
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
6 31 33 8 33 38 10 25 26
– （一）确定议题 – 通过前两天评审组发现的问题，经小组讨论后，确定议题。 – 并于第二天的下午或晚上告知医院，并告知医院需要召开什么类
型的委员会会议，需医院做什么准备工作，需报告的人员。 – （二）医院准备 – 根据议题，医院相关职能部门收集该议题的有关数据，并进行原
因分析，由职能部门报告人做好报告准备。 – （三）会议召开
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 165 279
二十、医院感染管理与持续改进
1 8 18
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
5 30 53 11 60 107 67 342 636
核心条款 （★） 4 5 4
27（279） 4
2 6 48
评审中院感管理与持续改进要求 ——涉及章节
– （一）前一天检查工作中发现的问题,需经过小组讨论确定的问题 内容。
– （二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检 查何人发现什么问题。
– （三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答 ，而是请医院提供补充的证据资料。
– （四）前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报。 – （五）下一步工作安排
目标 保证城乡医疗卫生网的合理结 完成医改任务、质量与安全的持续改进 构和整体功能
新一轮医院评Fra Baidu bibliotek标准的特色
• 采取系统科学评价方法 • 真正体现以病人为中心 • 强调职能部门的重要作用 • 强调改进工作的过程痕迹 • 强调合作与协同的重要性 • 强调工作的持续改进
转变医院评审的模式与理念
• 减少结构式评审，强化持续改进的理念。 • 避免突击式评审，构建“围评价期”模式。 • 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。 • 建立规范评价方法， 体现公平、公正、公开。 • 落实以病人为中心，推动质量安全管理。
• 六、几点说明
– （一）除评审员外，其余人员不作简报发言； – （二）会议不得安排拍照、录音、录像; – （三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请
讨论检查结果，并确定讨论时间。
系统追踪会（QPS）召开范式
• 一、会议目的
– （一）了解医院职能部门日常监管及相关数 据的获取能力，及应用管理工具的能力
–院感技能考核：4.20.2.1【A】从医院感染 理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各 1名，进行医院感染操作技术考核.
卫计委三级医院评审组织
• 人数
– 6~10人
• 分组（三组）
– 综合管理组 – 医疗药事组 – 护理院感组 – 联络员
评审前培训和共识会安排
• 集中培训，培训内容：
– 现场检查规则、病案首页分析及部分共 同条款解读
– 管理组检查方法与要点 – 医院药事组检查方法与注意要点 – 护理院感组检查方法与注意要点 – 本次评审的注意事项
• 分组培训（主持人：各专业组组长）
– 设计各组检查路线和检查计划
每日晨会
• 一、目的
– （一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，减少、避免医院有 关信息的误读、误判；
– （二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续 改进。
• 二、地点
– 由医院自行决定院内可满足30个人的会场
• 三、参会人员
– （一）医院院级领导 – （二）中层管理部门负责人 – （三）前一天被查科室负责人 – （四）医院评审员
•
每日晨会
• 四、时间与形式
– （一）时间：不超过20分钟，每天8：00开始 – （二）由医疗、护理、管理分别简报发言
• 五、会议内容
• 第2章 医院服务 • 第3章 患者安全 • 第4章 医疗质量安全管理与持续改进 – 一、质量与安全管理组织
– （二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及 委员会解决问题的能力和运作方式
• 二、会议地点
– 医院自行安排
系统追踪会（QPS）召开范式
• 三、会议时间
– 第二天下午进行，通常一个小时内结束
• 四、召开方式
– 可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分 别进行，也可以三个专业组一起进行。
系统追踪会（QPS）召开范式
三级综合医院评审着眼点
• 提供服务的质量、水平与适宜程度； • 功能定位、执行力与风险防范能力； • 医院管理能力与水平及在区域的位置。
几种常用的评审方法
• 查阅资料
–规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、 评估报告、证照等
• 跟踪核实
–以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后 勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队 所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距 离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持 续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评 估。
– 每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作
个案追踪与系统追踪 --以标准为轴心
检验
急诊 病房
药品管理与使用
检查 病理 病历
手术室
病
人 追
ICU
踪
病房
出院
门诊
院内感染管理 数据管理与信息利用
设施设备管理 护理持续质量改进
系统追踪
几种常用的评审方法
• 调查访谈
–医护技人员、患者或家属、医院管理人员
三级综合医院评审中医院感染 标准及检查方法
中南大学湘雅二医院 童德军
医院评审与医院分级管理
医院分级管理
实质 医院标准化管理和目标管理
医院评审
“三个转变”“三个提高”
核心 重点
调整与健全三级医疗预防体系 ，提高医院管理水平和医疗质 量
基础质量和医德医风建设
质量、安全、服务、管理、绩效 医疗品质、医疗服务成效
• 现场核查
– 核查资料规章制度的落实情况；应知应会的 内容；职能科室检查、督查的效果等。
• 模拟演练
– 选取某个环节，按照要求进行模拟
几种常用的评审方法
• 考试考核
–院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人 员医、护、技人员各3名（年龄40岁以下） 采取人机对话的方式，进行医院感染相关法 律法规、规范、指导原则等内容的考试。
• 1．参会成员，各位委员自我介绍 • 2．职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的
问题及进行的原因分析
• 3．参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施（4W1H）
湖南省三级医院复评组织形式
医院感染相关标准分布
名称
节条 款
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
6 31 33 8 33 38 10 25 26