社区诊断(讲义)

社区诊断第一节社区诊断的概念和意义一、社区诊断概念在传统的医学中，“诊断”是临床医生的专用名词，也是医生们的主要职业内容之一。

通过对病人各种体征和生化指标的收集、整理和综合判别分析，给病人所患疾病所出专业的结论。

限于医学技术的局限性、病人个体差异性等原因，医生的结论也可能是不确定的或模糊的，如“病因待查”或“疑似病例”等。

临床医生的诊断过程是一个根据经验的逻辑推理过程。

以往大量的临床成功或失败的经验，被汇编和归纳成为临床诊断教科书，典型症状和化验室指标，以及这些症状和指标的组合形式，成为医生确认疾病的重要依据。

对于疑难病例，医生往往使用排除法，在否认一些已知的、明确症状的疾病后，认定病人可能患有哪种疾病。

临床医生的诊断不是他们职业的最终目标，而是通过临床诊断，为后续的临床医学干预提供依据，这些临床干预包括医生的处方药品和手术治疗。

在现代社会中，临床医学的诊断依赖于实际的证据，循征医学受到重视。

科学技术的发展为临床医生获得证据提供了越来越多的机会和可能，各种纤维镜技术的发展，介入性、无创性、诊断和治疗一体的高技术，使临床医生更准确地对病人有深入的了解，临床诊断日趋完善。

社区诊断（community diagnosis）是现代医学模式下产生的概念和做法，它借用了临床上“诊断”这个名词。

社区诊断是通过一定的定性与定量的调查研究方法、方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观地分析确定并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题，摸清本社区内疾病的分布情况，找出影响本社区人群的主要健康问题及其影响因素。

同时，了解社区环境支持、卫生资源和服务的提供与利用情况，为社区卫生服务计划的制定提供科学依据。

二、社区诊断的目的和意义社区诊断是医学发展的一个标志。

在传统的生物医学模式下，人类注重临床诊断，即以疾病的诊疗为目的，病人个体为对象；流行病学诊断则以群体为对象，以疾病的群体防治为目的；而社区诊断是社会-心理-生物现代医学模式下的产物，以社区人群及其生产、生活环境为对象，以社区人群健康促进为目的。

因此可知，三个诊断是现代医学发展的渐进层次，而社区诊断正是这一发展的体现。

(一)目的：1．确定社区的主要公共卫生问题；2．寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响因素；3．确定本社区卫生服务要解决的健康优先问题与干预重点人群及因素；4．为社区卫生服务效果的评价提供基线数据。

（二）意义社区诊断在社区卫生服务计划中具有重要的地位和作用。

社区诊断是在开展社区卫生服务工作中非常重要的第一步。

首先摸清本社区的慢病基本情况，找出本社区优先耍解决的健康问题。

根据社区诊断的结果，制定切实可行和富有成效的社区卫生计划，治理社区卫生问题，无疑是一种治疗社会疾病的“社会处方”。

所以说，社区诊断是制定卫生计划和开展社区卫生服务工作的基础与前提。

第二节社区诊断的步骤一、确定社区诊断所需的信息（一）社会人口学诊断1．社区特点：社区的类型（居民社区、企业社区、城市社区、农村社区）；地形、地貌、地理位置；自然资源；风俗习惯。

2．人口学特征（1）静态人口学特征：包括人口的规模（数量）、流动人口的比例等；人口的年龄、性别、文化程度、民族、职业、就业状态、抚养人口等。

（2）动态人口学特征：包括人口增长率；人口构成的变化和发展趋势等。

3．经济状况：人均收入和消费支出构成；医疗费用的支付方式、支付数量等。

（二）流行病学诊断1．传染病、慢性非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因顺位。

2．从人口动力学角度分析人群中的主要健康问题及分布特征，包括婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率、潜在寿命损失率、老年病死亡率、儿童和青少年生长发育情况、居民营养状况等。

3．居民疾病现患情况，包括人群慢性病现患率及其系统和病种顺位、居民两周患病率及其系统和病种顺位、活动受限情况、两周患病的就诊情况分析、住院情况分析、居民利用卫生服务的费用，发生情况和保险制度的补偿情况等。

4．疾病负担状况，包括不同病因的寿命损失年（YLLs）、残疾生存人年（YLDe）、残疾调整生存人年（DALY）、残疾现患率等。

5．社区特殊健康问题，包括损伤与中毒情况、居民或病人的生活质量、心理健康状况、疾病的社会和家庭负担状况等。

6．卫生服务的选择意向与满意度，包括居民针对急性病、慢性病、门诊和住院服务、长期保健服务、急诊服务的医疗服务选择意向、意见和态度。

居民对现有卫生服务的提供（包括社区服务和专家服务、医疗服务和预防服务、门诊服务和住院服务、治疗服务和药品服务等各种形式）的满意程度。

（三）行为与环境诊断1．社区居民关于常见疾病和慢性疾病的知识、态度、行为现状。

2．与慢性病有关的危险因素分布现状，包括吸烟、饮酒、超重、不参加体育锻炼，不合理膳食结构、高血压、高血脂、生活与工作的紧张度，性格特征等情况的分布情况。

3．自然环境：包括地理、地貌、自然植被、气象、生态、生物、自然灾害等。

4．工作、生活环境：居住条件、卫生设施、饮用水、生活用燃料、工作环境污染、大气环境污染等。

（四）教育与组织诊断1．社区行政管理组织、机构及其功能分工，包括组织的名称、级别、管理权限、各种组织和机构之间的关系。

2教育与文化环境，包括社区内的主要宗教（或信仰）、传统社会风俗习惯，受教育水平与行为特征。

3．与社区卫生服务相关的主要组织或机构，包括这些组织的名称、职权范围、主要功能、工作特征、在社区卫生服务中可以发挥的作用、组织机构中的关键人物等。

4．社区组织中可能遇到的问题，包括有那些组织机构及其规章制度可能对社区卫生服务的开展产生阻力，有那些关键任务可能不支持社区卫生服务的工作，有哪些组织机构在功能上可能与社区卫生服务的主管部门发生冲突，主要原因是什么。

5．卫生服务提供系统的诊断，包括医疗服务机构（医院、诊所等）、卫生防疫机构。

健康促进等机构的人员现状分析、固定资产分析、设备和设施分析、经济状况和效益分析、服务量分析等。

（五）管理与政策诊断1．宏观社会经济发展政策：如国民经济和社会发展规划。

2．卫生事业改革和发展政策：如卫生工作会议文件，第九个卫生事业发展规划。

3．社区发展政策：如政府工作报告中对社区发展的政策和原则。

4．目前政策和管理状况中存在的问题，如资源配置是否合理，政府对社区服务的重视程度，有关部门之间的协调关系，卫生经济政策，人事管理政策等。

5．目前政策和管理状况所造成的结果，包括正向和负向两个方面，如各种政策的受益人群和收益面是否合理，居民的卫生服务需求是否得到了政府和卫生服务提供者的响应，卫生资源的配置是否公平。

脆弱人群（儿童、妇女、老人）的医疗保障是否充足，城市流动人口的医疗服务需要和需求是否得到了重视，城市低收入人群的健康状况和医疗保障是否受到了政府的重视并采取了相应的政策等。

6．卫生系统内部的政策和管理问题，卫生资源在综合医院和社区的配置比例是否合理，卫生机构的资源拥有量和使用效率，医疗服务和药品服务中存在的经济学问题，社区卫生服务的价格问题，社区卫生服务中心和综合医院之间的双向转诊关系是否建立，医学教育和继续教育中的政策是否有利于社区卫生服务的完善等。

（六）社区资源诊断1．机构性资源，包括公、私立医疗机构性资源，如诊所、卫生所、医院、疗养院等；其它地方行政单位，公私立福利机构，如家庭扶助中心、基金会等；社区团体，如工会及结社、教育机构、宗教团体及公共设施等。

要了解这些机构的潜能、可及性及可利用性。

2．人力资源，包括各类医务人员，如医师、护士、药师、营养师、理疗师、检验师等，以及卫生协理人员，如宗教人士、学校教师、行政人员、居委会工作及民间团体人士等。

应注重这些人员的工作能量及对社区卫生关怀的程度，注重平日与其保持联系，建立合作关系。

3．经济资源，包括社区整体的经济状况、产业性质、公共设施及交通状况等。

注意经济分布及可供利用的情况。

4．社区动员潜力，包括社区居民的社区意识、社区权力结构及运用、社区组织的活动、社区负责人与居民对卫生事业的关心程度及社区人口素质与经济能力等。

二、资料的来源与收集（一）社区诊断的资料来源1．利用现有资料进行整理与分析。

2．定性方法收集资料（专题小组讨论、访谈、咨询）。

3．定量方法收集资料（抽样调查、普查）。

（二）社区诊断的资料收集方法1．收集现有统计资料：包括各类统计报表、经常性工作记录和既往作过的调查研究报告，下表举例说明各种现有资料的来源。

表11－1 社区诊断的现有资料收集来源和信息内容对现有数据进行整理、分析并应用于社区卫生的诊断和计划，是对“第二手资料”的处理过程。

利用现有资料时，应首先对所获得的资料进行质量评价，经确定为可靠、可用资料后再进行进一步的数据分析，得出社区诊断和计划所需的信息。

在使用现有资料时，应该注意各种资料中涉及的概念和指标的含义是否一致，是否为标准的定义或通用的含义。

在引用已经计算出来的统计指标时，特别应该注意分子的确切定义和分母所涵盖的范围。

在对疾病和生命统计资料进行分析时，应该确认诊断标准是否规范。

在使用财务统计报表数据时，一方面要明确是否存在保密问题，另一方面要注意货币的可比价格问题以及各财务科目的具体含义。

2．定性资料的收集（1）访谈方法：调查人员带着问题去面对面地向某些人征求和讨论意见和看法。

访谈的对象包括社区领导者、医务人员和/或专家、政府领导、社区居民等。

在选择访谈对象的时候要事先确定标准，比如可以访谈的对象应该是本社区行政领导中的关键人物、本社区卫生事业的主管领导、本社区医疗卫生事业的专家与学者、本社区享有声望并能在社区卫生服务中起关键作用知名人士、热心支持社区卫生服务的居民等。

访谈前要制定访谈提纲，内容可以包括：您认为社区中主要的疾病和健康问题是什么、您认为造成这些问题的主要原因是什么、您认为怎样才能减少这些问题、您认为这些问题中应首先解决哪几个问题、社区中的关键人物和关键部门是哪些、您是否支持和参加社区慢病综合防治工作等。

在访谈过程中要认真作好记录，包括被访谈者的年龄、性别、职务、回答问题时的态度（积极热情、一般、消极应付）、被调查者在社区中的角色、被调查者在本社区已工作的年限、被调查者的主要意见和建议等。

在进行非常深入的访谈时，应该在被采访者同意的情况下使用来访机帮助记录访谈内容。

访谈调查可以让被采访者轻松自由地回答所提出的问题，采访者可控制谈话主题、问题顺序和交谈的节奏，并可根据情况随时调整、解释要问的问题，采访者可以深入探讨复杂的问题，并可以得到深刻的答案。

访谈调查的缺点是不容易的得到有代表性的信息，得到的信息往往是具有典型性的。

访谈的结果也受到来访者水平的左右，采访者的态度可能影响数据收集的客观真实性。

（2）专题小组讨论：专题小组讨论是根据调查目的确定讨论主题，在主持人的领导下，一组调查对象在1个小时左右的时间内，围绕主题进行讨论并由记录员现场记录下讨论的内容。