社区卫生诊断调查问卷
汤坑社区卫生调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解汤坑社区卫生状况，为社区居民提供更加优质的服务，我们特开展此次社区卫生调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）企业职员（7）自由职业者（8）其他二、居住环境5. 您居住的房屋类型：（1）自有住房（2）租赁住房（3）公租房（4）其他6. 您居住的房屋面积：（1）50平方米以下（2）50-80平方米（3）80-120平方米（4）120平方米以上7. 您所在小区/村庄的绿化情况：（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差8. 您所在小区/村庄的公共设施（如：停车场、健身器材、儿童游乐场等）：（1）齐全（2）较齐全（3）一般（4）较少（5）几乎没有三、卫生状况9. 您所在小区/村庄的公共卫生设施（如：垃圾桶、公共厕所等）：（1）干净整洁（2）较干净整洁（3）一般（4）较脏乱（5）非常脏乱10. 您所在小区/村庄的垃圾处理情况：（1）分类处理（2）混合处理（3）处理不及时（4）几乎没有处理11. 您所在小区/村庄的空气质量：（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差四、居民健康12. 您所在小区/村庄的医疗服务：（1）方便快捷（2）较方便快捷（3）一般（4）不方便（5）很不方便13. 您所在小区/村庄的卫生知识普及情况：（1）普及率高（2）普及率较高（3）一般（4）普及率较低（5）几乎没有普及14. 您对所在小区/村庄的卫生状况满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您认为影响小区/村庄卫生状况的主要原因有哪些？（1）居民环保意识不强（2）卫生设施不完善（3）环境卫生监管不力（4）其他五、其他16. 您对社区卫生工作的意见和建议：（1）（2）（3）（4）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！汤坑社区卫生调查问卷组【调查时间】：____年____月____日【调查地点】：____街道/村庄。
社区诊断调查问卷
个人问卷编号2012年宝山区居民健康调查问卷一、基本信息A1. 您的出生日期（调查员注意：哪项记不清则在相应项内填“-9”，请填写阳历生日）年月日A2. 性别： 1. 男 2. 女A3. 您的住址：宝山区街道/镇A4. 您的户籍？ 1. 与居住地址相同2. 本市外区：（区街道/镇）3. 外省市：A5. 您的民族？ 1. 汉族 2. 其他：A6. 您的文化程度？ 1. 未接受正规学校教育 2. 小学未毕业3. 小学毕业4. 初中毕业5. 高中/中专/技校6. 大专毕业7. 本科毕业8. 研究生及以上A7. 您目前的婚姻状况？ 1. 未婚 2. 已婚3. 丧偶4. 离婚5. 分居6. 其他：A8. 您的职业？ 1. 农林牧渔水利业生产人员 2. 生产、运输设备操作人员及有关人员3. 商业、服务业人员4. 国家机关/党群组织/企业/事业单位人员5. 科研和技术人员6. 在校学生7. 无业、待业、家务8. 离退休人员9. 其他劳动者A9. 您目前参加了哪种医疗保险?（可多选）1. 城镇职工基本医疗保险2. 公费医疗3. 城镇居民医疗保险4. 新型农村合作医疗5. 商业医疗保险6. 其他：7. 没参加8. 不清楚A10. 您是否有家族病史？（可多选）1. 高血压2. 糖尿病3. 冠心病4. 恶性肿瘤5. 脑卒中6. 慢性支气管炎7. 精神疾病8. 高血脂症9. 其他：A11. 您今年用于医疗预防保健支出占全年收入的比例？1. <10%2. 10%~30%3. 30%~50%4. 50%~70%5. 70%~90%6. >90%宝山区居民慢性病及危险因素调查问卷宝山区居民控烟状况调查问卷D7. 通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？1. 有，为天2. 几乎没有（跳转至D9）D8. 如果是，累计超过15分钟有几天？1. 有，为天2. 无宝山区居民健康生活方式调查问卷调查者：调查日期：审核人员：审核日期：宝山区居民身体测量记录表F1. 身高调查员注意：身高如果超过量程，记录-9。
社区健康知识调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的健康状况和健康知识普及情况，提高居民的健康素养，我们特开展此次社区健康知识调查。
您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住区域：（）城市（）农村4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上二、健康知识了解程度5. 您是否了解以下健康知识？（多选题）（）合理膳食（）适量运动（）心理健康（）戒烟限酒（）慢性病防治（）传染病预防（）健康体检6. 您认为以下健康知识在您的生活中重要程度如何？（单选题）（）非常重要（）比较重要（）一般（）不太重要（）不重要三、健康生活方式7. 您的饮食习惯如何？（单选题）（）均衡饮食（）偏食（）暴饮暴食（）挑食（）其他8. 您每周参加体育锻炼的频率是多少？（单选题）（）每天（）每周3-5次（）每周1-2次（）偶尔（）从不9. 您是否有以下不良生活习惯？（多选题）（）吸烟（）饮酒（）熬夜（）久坐（）缺乏运动（）其他10. 您是否关注自己的心理健康？（单选题）（）非常关注（）比较关注（）一般（）不太关注（）不关注四、健康服务需求11. 您是否愿意参加社区组织的健康教育活动？（单选题）（）非常愿意（）比较愿意（）一般（）不太愿意（）不愿意12. 您希望社区提供的健康服务包括以下哪些？（多选题）（）健康知识讲座（）健康体检（）心理咨询（）疾病预防（）其他五、其他建议13. 您对社区健康工作还有什么建议或意见？感谢您抽出宝贵时间完成这份问卷！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。
社区卫生院调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了全面了解社区卫生院的服务现状，更好地满足您的健康需求，提高社区卫生院的服务质量，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，您的个人信息将被严格保密。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。
以下是调查问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 本社区B. 邻近社区C. 其他地区二、就医情况4. 您一般就医所选择的医疗机构是：A. 社区卫生院B. 公立医院C. 民营医院D. 私人诊所E. 其他5. 您选择社区卫生院就诊的原因是（可多选）：A. 距离近B. 服务态度好C. 医生专业水平高D. 医疗费用低E. 医疗设备齐全F. 就医环境舒适G. 能报销H. 其他6. 您认为社区卫生院在以下方面有哪些优势（可多选）：A. 便捷的地理位置B. 专业的医疗团队C. 合理的收费标准D. 优质的服务态度E. 先进的医疗设备F. 丰富的医疗资源G. 其他三、服务需求7. 您希望社区卫生院提供以下哪些医疗服务（可多选）：A. 疾病预防与健康教育B. 常见病、多发病的诊疗C. 专科门诊D. 住院治疗E. 个性化健康管理F. 其他8. 您认为社区卫生院在以下方面有哪些不足（可多选）：A. 医疗设备老化B. 医生专业水平有待提高C. 服务态度有待改善D. 收费标准不合理E. 就医环境有待优化F. 其他四、满意度评价9. 您对社区卫生院的整体服务满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您认为社区卫生院在哪些方面需要改进（可多选）：A. 提升医生专业水平B. 优化就医流程C. 加强健康教育D. 提高服务质量E. 降低收费标准F. 改善就医环境G. 其他感谢您参与本次调查！祝您身体健康！[问卷结束]。
社区卫生保健工作情况调查问卷
社区卫生保健工作情况调查问卷
尊敬的居民：
为了了解社区卫生保健工作的情况，我们诚邀您参与本次调查问卷。
您的反馈将帮助我们改进社区的健康服务，提升居民的生活质量。
请您耐心回答以下问题：
1. 您认为社区卫生保健服务是否满足了您的需求？（请在括号内打钩）
- [ ] 完全满足
- [ ] 较满意
- [ ] 一般
- [ ] 不太满意
- [ ] 不满意
2. 您是否认为社区卫生保健工作设施和设备足够齐全？（请在括号内打钩）
- [ ] 完全足够
- [ ] 部分足够
- [ ] 不太足够
- [ ] 不足够
3. 您对社区卫生保健人员的服务态度和专业水平是否满意？
（请在括号内打钩）
- [ ] 完全满意
- [ ] 较满意
- [ ] 一般
- [ ] 不太满意
- [ ] 不满意
4. 您对社区卫生保健宣传和教育活动的了解程度如何？（请在
括号内打钩）
- [ ] 充分了解
- [ ] 部分了解
- [ ] 不太了解
- [ ] 不了解
5. 您是否愿意积极参与社区卫生保健活动？（请在括号内打钩）
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 您对社区卫生保健工作有任何其他建议或意见吗？请简要陈述：
{您的回答}
感谢您撥冗填写本次调查问卷。
我们将根据您的反馈意见，持续改进社区卫生保健工作，提供更好的服务。
如您有其他问题或需求，请随时与我们联系。
谢谢！
社区卫生保健工作组。
社区卫生服务状况调查问卷-居民 20150427
社区卫生服务状况调查问卷-居民您好：为了全面了解栖霞区社区卫生服务的情况，并就如何进一步提高我区社区卫生服务的服务水平及时向有关部门提出建议，我们组织这次对社区居民社区内就医等情况的调查。
希望能得到您的支持和协助。
本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。
您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。
您的回答将对改善我去社区卫生服务水平提供帮助。
衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！2015年04月1.您的性别：男（）女（）2.您的年龄： 10岁—20岁（） 20岁—60岁（） 60岁以上（）3．您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:满意（）基本不满意（）非常不满意（）环境情况：环境好（）环境一般（）环境太差（）便捷程度：很近，很方便，（）有点远（）太远了，不方便（）医务人员态度：态度和蔼（）态度一般（）态度恶劣( )设备配备：医疗设备齐全先进（）设备设施一般（）设备太差很多项目不全（）服务能力：很强（）一般（）很差很多疾病看不了（）其他（）4.您生病时，你愿意第一时间选择就近的社区卫生服务机构作为自己的首诊机构吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）5. 您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）取药（）接受公共卫生服务（）其他（如中医诊疗等等）6.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）7.你觉得社区卫生服务机构的药品配备和项目收费看法如何配备齐全、收费合理（）药品不全，比较合理（）药品少，收费不合理（）8.您了解您所在的社区卫生服务机构提供的医疗保健服务具体有哪些：门诊诊疗（）举办健康知识讲座(常见疾病预防等) （）健康咨询（）计划免疫接种（）妇女儿童保健（）产妇及新生儿的家庭访视（）慢性病人上门出诊、随访（）传染病防治（）健康体检（）其他（请注明）9.您或您的家人是否有签约的家庭医生,您信任他们吗：有（）非常信任（）不信任（）；没有/不清楚（）10.目前您期望家庭医生提供哪些服务：①健康咨询②健康指导③健康体检④家庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他卫生服务建议：2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议3.与新医改之前相比，您认为社区卫生服务中心（站）的服务质量在哪些方面变化？调查到此结束，再次谢谢您的支持与合作！。
社区医院满意度调查问卷
社区医院满意度调查问卷回访对象姓名：回访对象电话：您好！我们是。
为了解患者对社区医院的满意情况，我们进行回访调查，目的是向广大社区居民提供更好的社区医疗和公共卫生服务。
非常感谢您抽出宝贵的时间给予积极的配合，谢谢你的支持与合作！1.你因为什么原因选择社区医院就医？【可多选】离家近，距离短（）收费低，更便宜（）看病手续简单（）等候时间短（）就医环境好（）服务态度好（）社区医生熟悉我的生活状况（）2.您认为社区医院的医疗设施如何？【单选】很好，可以满足患者的需要（）较好，能满足患者大部分的需要一般，只能满足患者的部分需要（）落后，无法满足患者的需要（）3.您认为社区医院的服务态度如何？【单选】很好（）较好（）一般（）较差（）4.您所在社区的社区医院有没有上门服务？【单选】有（）没有（）不清楚（）5.您所在社区的社区医院给居民有没有举办过健康知识讲座？【单选】有（）没有（）不清楚（）6.您接受过社区医院的哪些服务？【可多选】疾病诊治（）健康教育与咨询（）购药（）体检预防服务（如接种疫苗）（）康复服务（）中医药相关服务（）老年护理（）疾病的转诊（）7.您认为社区医院需要改善的方面有：【可多选】提高医护人员的医疗水平（）增加社区医院的数量，使就医方便（）改善医疗环境（）改善医疗设备情况（）扩大宣传的力度，让更多居民了解社区医院（）重视特色服务（护理、预防等）（）8.您认为社区医院需要增强哪些服务？【可多选】健康教育与咨询（）建立家庭健康档案（）预防服务（）康复服务（）上门服务（）定期大医院专家坐诊（）9.您对社区医院的综合满意度【单选】很满意（）较满意（）一般（）不太满意（）很不满意（）。
社区卫生调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了全面了解我社区公共卫生服务现状，掌握居民健康需求，改进服务模式，提升社区卫生服务水平，我们特组织此次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有极大的帮助。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住时间：（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上二、社区卫生服务认知4. 您是否了解社区卫生服务中心的基本职能？（1）非常了解（2）了解（3）不太了解（4）不了解5. 您是否知道社区卫生服务中心提供的服务项目？（1）非常清楚（2）清楚（3）不太清楚（4）不清楚三、社区卫生服务满意度6. 您对社区卫生服务中心的整体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对以下社区卫生服务中心的服务项目满意度如何？（1）预防保健（2）慢性病管理（3）健康教育（4）计划生育（5）公共卫生应急处理（6）其他（请注明）：________8. 您认为社区卫生服务中心在以下方面有哪些不足？（1）服务态度（2）服务质量（3）服务设施（4）服务流程（5）其他（请注明）：________四、居民健康需求9. 您认为社区卫生服务中心在哪些方面需要加强服务？（1）健康教育（2）慢性病管理（3）孕产妇保健（4）儿童保健（5）其他（请注明）：________10. 您希望社区卫生服务中心增加哪些服务项目？（1）心理健康咨询（2）营养咨询（3）中医养生（4）其他（请注明）：________五、其他建议11. 您对社区卫生服务中心的其他意见和建议：_____________________________________________________________再次感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，并留下您的联系方式，以便我们及时与您沟通。
社区医疗卫生服务状况调查问卷(精)
社区医疗卫生服务状况调查问卷
各位受访者大家好!非常感谢您在百忙之中抽出时间来配合我们的工作。
此卷是为了了解我社区的医疗卫生服务现行状况而设计的,请您仔细阅读此调查问卷,在您认可的项目选项前画“√” 。
您一般会选择去哪儿就医呢?
A 社区医院
B 正规大医院
C 根据经验自己去药店买药
D 很随意
您考虑选择社区医院的原因是——
A 近便,节省时间
B 费用低花费少
C 服务好讲信誉
D 其他
您最关注社区医院的什么变化?
A 医院收费的变动情况
B 医疗设备的质量
C 医生的行医技术水平
D 其他
您对社区的信誉度作何评价?
A 非常讲诚信
B 一般
C 很差劲
您对社区医疗人员的服务水平满意吗?
A 非常满意
B 比较满意
C 不满意
社区医生开方合理吗?
A 对症开放,药价合理
B 对症开放,医疗费偏高
C 疗效不显著,但药价较低
D 疗效不显著且费用高昂
在您看来,什么样的病情适合去社区医院就诊呢?
A 只要生病先去社区就诊
B 小病进社区 D 大病进社区 D 不会考虑社区医院
您对本市的医保政策和相关文件了解吗?
A 很了解
B 知道一些
C 不清楚
您认为社区医院发展的侧重点应该是什么?
A 预防
B 保健
C 医疗
D 健康教育
谢谢合作!。
社区卫生诊断调查问卷
2
您曾经有过几次怀孕？（包括流产）
3
您曾经生了几个活产儿？（包括现在已经去世的）
4
您目前有几个孩子？（存活的）
5
您在2003年1月1日以来是否有分娩⑴是(2)否（结束调查）
6
您最后一个孩子的出生日期：年月
7
您认为是否应该进行妇科检查？⑴是(2)否
8
性别：(1)男 (2)女
9
婚姻状况：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶⑸其它
10
文化程度：⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专
⑹大专⑺大学及以上
11
就业状况：⑴在业⑵离退休⑶在校学生⑷无业或失业
12
职业类型（询问在业或离退休人员）：
⑴机关、企事业单位管理者 ⑵专业技术人员 ⑶一般办事人员
⑷个体工商户 ⑸商业/服务业员工 ⑹非农业户口的产业工人
被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
41
您最近一次测血压是在什么时间?⑴1个月内⑵2-3个月内
⑶4-6个月内⑷6个月以上⑸从未测过（跳问45）
42
您是否患有或曾经患有经医生诊断的高血压病？⑴是⑵否（跳问45）
43
社区卫生机构是否为您建立了高血压管理档案？⑴是⑵否⑶不知道
44
您是否定期测血压？⑴是⑵否
24
查填第一种疾病编码
25
确诊时间：⑴半年前 ⑵半年内
26
半年内是否进行了治疗？⑴是 ⑵否
27
如果有治疗，平均一个月花费多少元？
28
未治疗原因：⑴自感病轻⑵交通不便 ⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它
29
⑵第二种疾病（疾病名称）
社区诊断调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区现状，优化社区服务，提高居民生活质量，我们特开展本次社区诊断调查。
您的宝贵意见将对社区建设起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 国家机关、党群组织、企事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 农、林、牧、渔、水利业生产人员E. 生产、运输设备操作人员及有关人员F. 商业、服务业人员G. 其他5. 您居住在本社区的时长：A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上二、居住环境6. 您认为本社区的居住环境如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您对本社区绿化情况的满意程度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您对本社区环境卫生状况的满意程度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、社区服务9. 您对本社区物业管理服务的满意程度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您对本社区治安状况的满意程度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意11. 您认为本社区公共服务设施是否完善？A. 完善B. 较完善C. 一般D. 较不完善E. 不完善四、社区文化12. 您对本社区文化活动的参与程度如何？A. 经常参加B. 偶尔参加C. 很少参加D. 从不参加13. 您认为本社区文化活动是否丰富？A. 非常丰富B. 较丰富C. 一般D. 较不丰富E. 不丰富14. 您对本社区文化氛围的满意程度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、其他15. 您认为本社区还存在哪些问题？（请简要描述）16. 您对社区建设有哪些建议？（请简要描述）感谢您的参与！祝您生活愉快！。
社区卫生服务状况调查问卷
社区卫生服务状况调查问卷一．调查对象个人基本情况1.您的性别：男（）女（）2.您的年龄： 60岁—65岁（） 66岁—70岁（）71岁—75岁（） 76岁—80岁（） 80岁以上（）3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）5.您退休的类型：离休（）普通退休（）病退（）其他（）6.您退休的单位类型：行政事业单位（）企业工厂（）个体经营业（）其他（）7.您每个月退休金情况（元）：1000以下（） 1000—1500（）1500—2000（） 2000—2500（）2500—3000（） 3000以上（）8. 您对自己身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期卧床（）二．日常疾病治疗花费与报销情况调查9.您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一题）您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）拿药（）其他（请注明）10.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）5000以上（请注明）11.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%（）20%—40%（）40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）三．社区卫生服务中心情况调查12．您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:非常满意（）基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）13.您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否方便很近，很方便（）有点远（）太远了，不方便（）14.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）15.你对社区卫生服务机构的收费看法如何合理（）比较合理（）不合理（）16.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）17．上题中影响您的抉择的最重要的因素是：就医便捷情况（）就医技术水平与设备情况（）就诊所花费用情况（）服务态度情况（）其他因素（）四．上门服务与保健服务情况调查18.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：有（）下一题没有/不清楚（）跳到第24题19.责任医生（护士）是否与您联系过：联系过（）没有联系（）20.责任医生（护士）是否到过您家访问：来过（）做下一题没有（）跳到第24题21.责任医生（护士）多久到您家访问一次：经常（） 1个月（）3个月（）半年（）一年及以上（）22.责任医生（护士）到您家都干什么：建立健康档案（）为您看病（）为您提供健康咨询（）上门推销物品（）其他（）23.您请社区卫生服务中心(站)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)（1）能及时到达，服务满意（） (2)能及时到达，但服务不行（） (3)时间很长才到，服务还不错（）(4)到达不及时，服务也不好（）24.目前您需要哪些上门服务：①健康咨询②饮食指导③体格检查④家庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他25.您是否希望有医生上门服务：是（）做下一题否（）跳到第27题26.您在什么情况下接受上门服务或居家护理患病期间（）身体半自理、不能自理（）随时可能（）27．您参加过社区卫生服务中心(站)组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗参加过（）没参加过（）28.目前您所在的社区提供的医疗保健服务具体有哪些：举办健康知识讲座(常见疾病预防等)（）上门出诊、定期检查身体（）病理病因咨询（）其他（请注明）五.老年门诊及心理慰藉29.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设老年门诊：有必要（）没必要（）无所谓（）30.您所在的社区内是否有专门为老年人易患疾病而开设老年门诊：有（）做下一题没有/不清楚（）跳到第33题31.您对所在社区的老年门诊服务满意度如何：满意（）一般（）不满意（）32.影响您对老年门诊印象不佳的原因是（可多选）：医疗水平问题（）服务设备问题（）服务态度问题（）其他（）33. 您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设心理门诊（心理咨询室）：有必要（）没必要（）无所谓（）34.您所在的社区内是否有专门的心理门诊（心理咨询室）：有（）没有/不清楚（）35.您觉得心理咨询室应该为老年人提供哪些服务（可多选）心理测试（）心理咨询（）协调老人与子女间的关系（）临终关怀（）其他（）（心理咨询内容包括丧偶心理抚慰、邻里心理沟通、原有单位中问题解决等等）六．卫生服务意向与建议：您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区建立护理院，提供服务 (3) 家庭病床（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加（6）贫困户的医疗救助（7）健身器械（8）其他（）最需要项：需要项：不需要项：1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人员的评价2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议调查到此结束，谢谢您的支持与合作。
关于社区医疗卫生服务调查分析问卷
关于社区医疗卫生服务调查分析问卷您好，我们是广东外语外贸大学的学生，正在进行暑假三下乡调研活动。
为了了解社区医疗卫生现状，帮助群众表达自身诉求。
我们希望能够借用您宝贵的几分钟时间帮忙填写一份问卷，谢谢。
欢迎帮我们回答问卷，这是我们毕业前实习调查设计，不讨论对错，请放心填写，谢谢。
Q1. 您的年龄大概是多少？（单选题）Q2. 您的性别：（单选题）Q3. 您所在的职位是：（单选题）Q4. 当生病的时候，您一般去何处就诊？（单选题）社区卫生服务站公立医院民营医院私人诊所Q5. 您是否去过社区医疗服务站（单选题）是否Q6. 去您社区的社区医院就诊的一般花费是多少？（单选题）50元以下50-100元100-200元200元以上Q7. 您到社区卫生服务站就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗？（单选题）每次都能看到偶尔能看到未曾看到过Q8. 您觉得社区卫生服务站的收费如何？（单选题）收费过高收费合理收费较低Q9. 社区卫生服务站医疗人员的服务态度如何？（单选题）好较好一般较差差Q10. 你觉得从你家到社区医疗服务中心的距离如何？（单选题）距离较远，不方便距离适中距离很近其他Q11. 您觉得您所在社区服务站医疗人员的水平如何?（单选题）水平高水平一般水平低下Q12. 您在社区卫生服务中心就诊时，对医护人员的医疗水平满意吗？（单选题）非常满意基本满意不太满意不满意Q13. 您对社区医疗卫生服务中心上门服务的需求如何？（单选题）非常需要需要可有可无不需要Q14. 您未去过社区医疗服务站就诊的原因？（单选题）医疗水平低收费不合理服务态度差缺乏了解距离较远有了您的反馈，我们才能做得更好，这是我们追求的目标。
社区诊断报告调查问卷
社区诊断报告调查问卷1.住户代码2.家庭地址：___________________社区(村)4.户主姓名：5.联系电话：6.调查员(签名)：7.调查时间：8.质控员(签名)：9.核实日期：10.表1本表由被调查户中最熟悉家庭情况的人回答近6个月内有几人在家里居住？11.近6个月内住在您家里，但不是您家人的人数？(包括亲友、保姆等)12.您家住房类型是下列的哪一种？自建楼房(别墅)小区商品房普通商品房出租房13.您居住小区(周围)环境卫生?好中差14.您家4-10月是否有蚊子、苍蝇？没有(好)蚊子或苍蝇1-2只(中)蚊子或苍蝇2只以上(差)15.您家是否备有保健药箱？是否16.下列哪类医疗单位离您家最近？私人诊所卫生服务中心/卫生服务站镇/市医院其它17.从您家到最近医疗机构需要多少分钟？(以步行或乘车等容易获得的最快方式)18.去年一年内，您的家庭用于药品、医疗服务及医疗用品自费支出共为多少元？(家庭成员用于支付看病拿药、住院、预防疾病、孕妇保健和生孩子、儿童保健等的花费及与医疗相关的各类用品的支出)19.该自费支出占您家实际总收入的比例大约是多少？<10%10%~30%30%~50%50%~70%0%~90%>90%20.表2A.住户成员个人基本情况调查被调查成员代码(01为户主，其他按调查顺序自行编码)01户主02030405其他21.成员姓名：22.该成员与户主的关系：户主本人配偶父母子女女婿/儿媳岳父母祖父母孙子女兄弟/姐妹家政服务人员其他23.下列调查问题将由谁回答：自己回答由他人代答24.他人代答的原因：本人外出年龄太小文化程度低头脑不清不愿意回答其它25.性别：男女26.民族汉族壮族苗族其它27.出生日期：28.您的户口？本地户籍常住非户籍29.您目前参加了哪种社会(非商业)医疗保险? 社会基本医疗保险新型合作医疗没参加30.您是否购买了商业医疗保险？是否。
社区2023年度群众卫生状况满意度调查表
社区2023年度群众卫生状况满意度调查表以下是爱卫工作成效的有关问题，请您根据自身实际感受，作出客观公正的评价。
1.总体来看，您对所在城市健康宣传和健康科普氛围满意吗?[单选题]*A.满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意2.总体来看，您对所在城市中心城区市政环卫等硬件设施建设和卫生管理现状满意吗?[单选题]*A.满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意3.总体来看，您对所在城市城乡结合部市政环卫等硬件设施建设和卫生管理现状满意吗?[单选题]*A.满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意4.总体来看，您对所在城市绿化建设管护满意吗?[单选题]*A.满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意5.总体来看，您对所在城市水体、大气、噪声控制等生态环境保护工作满意吗?[单选题]*A.满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意6.总体来看，您对目前所在城市农（集）贸市场、公交车站、美容美发店、休闲娱乐等公共场所的卫生管理现状满意吗?[单选题]*A.满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意7.总体来看，您对目前所在城市食品安全管理工作满意吗?[单选题]*A.满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意8.总体来看，您对目前所在城市公共卫生和医疗卫生服务满意吗?[单选题]*A.满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意9.总体来看，您对目前所在城市鼠、蚊、蝇、蟑等病媒生物防制工作满意吗?[单选题]*创建A.满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意10.您对我市创建国家卫生城市整体推进情况满意吗？[单选题]*A.满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意创建全国文明城市国家卫生城市需要您的支持、配合和参与。
社区义诊调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的健康状况和需求，提升社区医疗服务水平，我们特开展此次义诊调查。
您的宝贵意见将对我们的工作产生重要影响。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住区域：（）小区1（）小区2（）小区3（）其他二、健康状况4. 您是否有以下慢性病或疾病史？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）关节炎（）其他：（）5. 您在日常生活中是否经常感到身体不适？（是/否）6. 您是否定期进行健康体检？（是/否）7. 您对目前社区医疗服务的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、义诊需求8. 您是否参加过社区组织的义诊活动？（是/否）9. 您对以下义诊项目感兴趣的程度如何？（1分表示非常不感兴趣，5分表示非常感兴趣）（）常见病诊疗（）健康讲座（）心理咨询（）口腔保健（）眼科检查（）中医推拿（）其他：（）10. 您希望义诊活动在以下时间段进行？（可多选）（）上午（）晚上11. 您对义诊活动的场地有何要求？（）室内场地（）室外场地（）其他：（）12. 您对义诊活动的组织形式有何建议？（）集中式（）分批次（）预约式（）其他：（）四、其他建议13. 您对社区医疗服务还有什么其他建议或意见？感谢您参与本次问卷调查，您的意见将有助于我们更好地服务社区居民。
请您放心，您的个人信息将被严格保密。
祝您身体健康，生活愉快！问卷填写说明：1. 请在相应选项前的括号内打“√”。
2. 如有其他意见或建议，请在最后一题中详细说明。
3. 填写完毕后，请将问卷交给社区工作人员或放入指定的回收箱。
再次感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！。
卫生调研报告问卷
卫生调研报告问卷
卫生调研问卷
为了了解当前卫生状况及卫生问题的存在，我们特别制定了以下调研问卷。
请您根据自己的实际情况如实回答。
您的回答将帮助我们更好地了解卫生问题，并提出相应的改善措施。
请您耐心填写，谢谢！
1. 您认为当前社区/工作场所的整体卫生状况如何？
[ ] 非常好
[ ] 好
[ ] 一般
[ ] 差
[ ] 非常差
2. 请为以下卫生因素打分（1-5分，1分为最低分，5分为最高分）：
a. 环境清洁度：______
b. 垃圾处理：______
c. 厕所卫生：______
d. 饮食安全：______
e. 水源净化：______
3. 您认为目前卫生问题中最严重的是什么？
4. 您认为卫生问题对您的健康有何影响？
5. 您对这些卫生问题有何建议或改进建议？
6. 您认为在改善卫生问题方面社区/工作场所应该采取什么措施？
7. 您认为政府部门应该在卫生问题改善方面起到什么作用？
8. 您是否愿意参与到卫生改善的行动中？
[ ] 是
[ ] 否
9. 如果您愿意参与，您希望如何参与？
10. 您认为是否需要增加卫生教育的宣传活动？
[ ] 是
[ ] 否
11. 您对本问卷有其他建议或意见吗？
请填写个人信息以便我们更好地联系您（选填）：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
电子邮箱：
感谢您对本次调研的参与！您的意见和建议对于改善卫生状况非常重要。
我们将会根据您的反馈制定相应的计划以改善卫生问题。
谢谢！。
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您目前参加了哪种社会（非商业）医疗保险?
⑴城镇职工基本医疗保险⑵城镇居民医疗保险⑶公费医疗
⑷新型农村合作医疗⑸其它社会医疗保险⑹没参加
17
如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您每年需要支付多少元？
18
除了上述保险，您是否还参加了其它非商业性的补充医疗保险?(1)是 (2)否
19
您是否购买了商业医疗保险？(1)是 (2)否
81
您是否吸烟？⑴吸烟（累计100支）⑵已戒烟⑶不吸烟(跳问86)
82
您开始吸烟的年龄（岁）？（对已戒烟者，跳问86）
83
您当前的吸烟频度有多大？(1)每天吸 (2)偶尔吸(跳问86)
84
最近一年您平均每天吸多少支烟（支）？
85
每月抽烟大约花多少元？（自己不买烟者，填0）
86
下列何种描述最能说明您的饮酒状况？
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间
78
过去30天您大概有多少时间感到做每一件事都很费劲?
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间
79
过去30天您大概有多少时间感到无价值?
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间
80
总的来说您认为您目前的健康状况如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差
D. 15岁及以上成员健康影响因素
⑾中毒故意 ⑿自害 ⒀他伤（人与人之间） ⒁其它
63
此次受伤发生的地点：
⑴机动车 ⑵劳动场所 ⑶家庭 ⑷学校⑸公共场所 ⑹其它
64
此次受伤的严重程度：⑴导致残疾 ⑵住院10天及以上，未残疾
⑶住院1-9天 ⑷就诊或休息一天
65
第三次严重受伤的原因：
⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物击伤 ⑷锐器伤 ⑸爆炸伤
⑹动物咬伤 ⑺溺水⑻窒息 ⑼电击伤 ⑽烧伤或烫伤
10
下列哪类医疗单位离您家最近？
⑴私人诊所 ⑵卫生室或卫生服务站 ⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑷县/市/区医院
⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它
11
从你家到最近医疗单位需要多少分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）？
12
假如您家遇到需意 ⑿自害 ⒀他伤（人与人之间） ⒁其它
被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
66
此次受伤发生的地点：
⑴机动车 ⑵劳动场所 ⑶家庭 ⑷学校⑸公共场所 ⑹其它
67
此次受伤的严重程度：⑴导致残疾 ⑵住院10天及以上，未残疾
⑶住院1-9天 ⑷就诊或休息一天
5-14岁儿童结束调查，5岁以下儿童继续询问表4，15岁及以上人口继续下面的询问
若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？（没有填0）
29
您家的医疗费用负担情况（1）社保（2）自费（3）公费（4）合作医疗（5）统筹（6）其他
表2.家庭成员健康询问调查表
被调查成员编码（01为户主，其他按调查顺序）
01
02
03
04
05
06
A.个人基本情况
1
成员姓名：（01填写户主的姓名）
9
婚姻状况：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶⑸其它
10
文化程度：⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专
⑹大专⑺大学及以上
11
就业状况：⑴在业⑵离退休⑶在校学生⑷无业或失业
12
职业类型（询问在业或离退休人员）：
⑴机关、企事业单位管理者 ⑵专业技术人员 ⑶一般办事人员
⑷个体工商户 ⑸商业/服务业员工 ⑹非农业户口的产业工人
2
与户主关系：⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他
3
下列调查问题将由谁回答：⑴自己回答⑵由他人代答
4
他人代答的原因：
⑴本人外出 ⑵本人太小 ⑶本人头脑不清 ⑷本人不愿意回答
5
性别：⑴男⑵女
6
民族：⑴汉族⑵其它
7
出生日期：（年）
8
（月）
问题9-12由15岁及以上成员回答，15岁以下儿童继续回答12以后的问题
24
查填第一种疾病编码
25
确诊时间：⑴半年前 ⑵半年内
26
半年内是否进行了治疗？⑴是 ⑵否
27
如果有治疗，平均一个月花费多少元？
28
未治疗原因：⑴自感病轻⑵交通不便 ⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它
29
⑵第二种疾病（疾病名称）
30
查填第二种疾病编码
31
确诊时间：⑴半年前 ⑵半年内
32
半年内是否进行了治疗？⑴是 ⑵否
⑴是⑵否（跳问57）
50
若有，共有几次？
51
⑴第一种需要住院的疾病名称
52
疾病编码
53
未住院的原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷无有效措施
⑸医院服务差⑹无床位⑺其它
54
⑵第二种需要住院的疾病名称
55
疾病编码
56
未住院的原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷无有效措施
⑸医院服务差⑹无床位⑺其它
被调查成员编码
20
若购买商业医疗保险，每年需要支付多少元？
B.患病及受伤情况
21
调查前14天内，您是否觉得有身体不适?⑴是(转问表6)⑵否
22
半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病?⑴是⑵否（跳问41题）
如果有多种慢性病，按就医经常性由高到低依次回答23题至40题
被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
23
⑴第一种疾病（疾病名称）
附件2
表1.城市地区家庭一般情况调查表
本表由最熟悉家庭情况的人回答
1
近半年内，您家常住人口数是多少？（包括亲戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成员）
2
其中：有几人户口在本地？
3
您家住房类型是下列的哪一种？⑴楼房⑵砖瓦平房⑶土棚土坯平房 ⑷其它
4
4.1您家实际生活住房建筑面积约多少平方米?
4.2人均住房面积是多少？
01
02
03
04
05
06
57
过去12个月内，您是否受到过严重伤害（严重伤害指得到医生或护士的治疗，或者休工休学一天，不能参加运动）？⑴是⑵否（跳问68）
58
若有，过去12个月内共有几次？
59
第一次严重受伤的原因：
⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物击伤 ⑷锐器伤 ⑸爆炸伤
⑹动物咬伤 ⑺溺水⑻窒息 ⑼电击伤 ⑽烧伤或烫伤
74
过去30天您大概有多少时间感到紧张？
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间
75
过去30天您大概有多少时间感到绝望？
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间
被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
76
过去30天您大概有多少时间感到不安或烦躁？
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间
77
过去30天您大概有多少时间感到太沮丧以至于什么都不能让您愉快起来?
24
您家是否经常对碗筷进行消毒？（1）是（每月1次以上）（2）否
25
您家是否有健康教育书籍（1）有（2）没有
26
您家是否为低保户？⑴是 ⑵否
27
若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？
⑴劳动力少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤影响劳动能力 ⑷因治疗疾病
⑸失业或无业⑹人为因素（如赌博等）⑺其它
28
93
有关卫生保健方面的知识您主要从哪里获得？（最多可选3项）
⑴医生⑵电视⑶广播⑷报刊书籍⑸学校
⑹家人(7)同事或朋友⑻其它⑼不知道，说不好
表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表
被调查成员编码（编码与表2一致）
01
02
03
04
05
06
1
1.1过去一年中，您是否做过妇科检查?（乳腺、子宫等）⑴是(2)否
⑴打急救电话（如120或999）⑵打医院的电话 ⑶打熟悉医生的电话 ⑷派人去叫医生
⑸自己送病人去医疗单位⑹在家自我医疗 ⑺不知道
13
您家平均每月总收入是多少元?（包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入）
14
您家平均每月的生活消费性支出共为多少元？
15
其中：食品支出多少元？
16
您家是否饮用自来水？（1）是（2）否
33
如果有治疗，平均一个月花费多少元？
34
未治疗原因：⑴自感病轻⑵交通不便 ⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它
35
⑶第三种疾病（疾病名称）
36
填查第三种疾病编码
37
确诊时间：⑴半年前 ⑵半年内
38
半年内是否进行了治疗？⑴是 ⑵否
39
如果有治疗，平均一个月花费多少元？
40
未治疗原因：⑴自感病轻⑵交通不便 ⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它
45
近三个月内，社区卫生机构是否有人对您进行了健康指导？⑴是⑵否
46
过去12个月内，您是否做过健康体检？（不包括因病做的检查）⑴是⑵否
47
过去12个月内，您是否因病伤、体检、分娩等原因住医院？⑴是⑵否
48
如有住院，住了几次？（填完次数后，转问表7住院调查表)
49
过去12个月内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？
⑴无任何困难⑵有些困难⑶无法从事日常活动，需要他人帮助
71
过去30天您的身体疼痛或不适程度?
⑴自觉无或轻度不适⑵自觉有中度疼痛或不适⑶自觉极度疼痛或不适
72
过去30天您感到焦虑或沮丧的程度？
⑴没有或偶尔有⑵自觉中度⑶自觉极度