社区医疗卫生服务状况调查问卷(精)

社区卫生服务中心医疗服务满意度调查问卷

社区卫生服务中心医疗服务满意度调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
1您的年龄是？
A18岁以下B18-30岁
C30-50岁D50-60岁E60岁以上
2.您的职业是？
A国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B专业技术人员
C办事人员和有关人员
D商业、服务业人员
E农、林、牧、渔、水利业生产人员
F军人
G不便分类的其他从业人员
H托幼儿童
I散居儿童
J学生
K无职业
3..您对本中心环境、设施、设备是否满意？
A满意B基本满意C不满意
4.您对本中心导诊处的导诊服务是否满意？
5.您对本中心挂号缴费服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意
6.您对本中心就诊流程的方便、快捷程度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
7.您对本中心护士服务态度以及技术操作满意吗？A满意B基本满意C不满意
8.护士对您疾病知识的健康宣教是否满意？
A满意B基本满意C不满意
9.您对本中心医生的服务态度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
10.您对为您就诊的医生技术是否满意？
A满意B基本满意C不满意
I1您对门诊药房工作人员的服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意
12.您对本中心检验科人员服务态度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
13.您认为医院是否存在违规收费行为？
A是B否
14.您就诊过程中，是否被医生推诿、拒绝过？
A是B否
15.您对就诊的服务时间是否满意
16.您对本中心医疗服务的其他意见或建议?。

城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷

城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解城镇居民对医疗卫生服务的需求和意见，提高医疗卫生服务质量和水平，我们特开展此次调查。

您的回答将对我们的研究和相关政策的制定提供重要的参考依据。

请您放心，本次调查将严格遵守保密原则，您所提供的信息仅用于统计和分析目的。

感谢您的支持和配合！一、个人基本信息1、您的性别：A 男B 女2、您的年龄：A 18 岁以下B 18-30 岁C 31-50 岁D 51 岁及以上3、您的婚姻状况：A 未婚B 已婚C 离异D 丧偶4、您的文化程度：A 小学及以下B 初中C 高中/中专D 大专E 本科及以上5、您的职业：A 公务员/事业单位人员B 企业职工C 个体经营者D 自由职业者E 退休人员F 学生G 其他（请注明）＿____6、您的家庭人均月收入：A 2000 元以下B 2001-5000 元C 5001-8000 元D 8001-12000 元E 12000 元以上二、健康状况与医疗服务利用1、您认为自己的健康状况如何？A 非常好B 较好C 一般D 较差E 非常差2、过去一年中，您是否生过病或受过伤？A 是B 否如果是，您采取的主要治疗方式是：A 自行买药治疗B 社区卫生服务中心/站治疗C 综合医院治疗D 专科医院治疗E 其他（请注明）＿____3、过去一年中，您住院的次数为：A 0 次B 1 次C 2 次D 3 次及以上4、您选择医疗机构时最看重的因素是什么？（可多选）A 医疗技术水平B 医疗设备条件C 服务态度D 距离远近E 费用高低F 医院知名度G 其他（请注明）＿____三、医疗卫生服务满意度1、您对所在社区的医疗卫生服务总体满意度如何？A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意E 非常不满意2、您对社区卫生服务中心/站的医疗技术水平评价如何？A 非常高B 较高C 一般D 较低E 非常低3、您对社区卫生服务中心/站的服务态度评价如何？A 非常好B 较好C 一般D 较差E 非常差4、您对社区卫生服务中心/站的医疗费用评价如何？A 非常合理B 合理C 基本合理D 不合理E 非常不合理5、您认为社区卫生服务中心/站最需要改进的方面是什么？（可多选）A 增加医疗设备B 提高医疗技术水平C 改善服务态度D 降低医疗费用E 增加服务项目F 其他（请注明）＿____四、医疗保险与费用负担1、您是否参加了医疗保险？A 是（请注明具体类型：城镇职工医保、城镇居民医保、商业保险等）＿____B 否2、您对医疗保险的报销政策了解程度如何？A 非常了解B 比较了解C 一般D 不太了解E 完全不了解3、过去一年中，您的医疗费用个人自付比例大约为：A 10%以下B 11%－30%C 31%－50%D 51%－70%E 70%以上4、您认为目前的医疗费用负担是否合理？A 非常合理B 合理C 基本合理D 不合理E 非常不合理5、如果医疗费用过高，您会采取以下哪些措施？（可多选）A 减少医疗服务的使用B 向亲戚朋友借钱C 申请医疗救助D 放弃治疗E 其他（请注明）＿____五、预防保健与健康教育1、您是否定期进行体检？A 是，每年一次B 是，每两年一次C 是，不定期D 否2、您获取健康知识的主要途径是什么？（可多选）A 电视/广播B 报纸/杂志C 网络D 社区宣传E 医疗机构F 其他（请注明）＿____3、您是否参加过社区组织的健康教育活动？A 是B 否如果是，您对活动的效果评价如何？A 非常好B 较好C 一般D 较差E 非常差4、您认为社区在预防保健和健康教育方面最需要加强的工作是什么？（可多选）A 提供更多的健康知识讲座B 开展健康咨询服务C 组织健身活动D 加强环境卫生管理E 其他（请注明）＿____六、对医疗卫生服务的期望与建议1、您希望未来医疗卫生服务在哪些方面得到改进？（可多选）A 提高医疗技术水平B 优化医疗服务流程C 加强医患沟通D 改善就医环境E 增加医疗资源供给F 其他（请注明）＿____2、对于医疗卫生服务的发展，您有哪些具体的建议？（请简要阐述）＿_______________________________________________________再次感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查！我们将认真对待您的意见和建议，为改善城镇居民的医疗卫生服务而努力！调查单位：＿____调查时间：＿____。

社区医疗服务状况调查问卷

社区医疗服务状况调查问卷欢迎参加本次答题！
1、您的性别？【单选题】
○ 男
○ 女
2、您一般选择去哪里就医？【单选题】
○ 社区医院
○ 正规大医院
○ 根据自己经验去药房买药
○ 其他
3、您选择社区医院的理由？【单选题】
○ 离得近，方便
○ 花费少
○ 服务好，医生有耐心
○ 其他
4、您对社区医院的满意度？【单选题】
○ 非常满意
○ 满意
○ 一般
○ 不满意
5、您在社区医院就诊时医生态度怎么样？【单选题】
○ 耐心听取您陈述病情
○ 诊治不仔细
○ 敷衍了事
○ 医疗技术不行没法确诊
○ 其他
6、您对社区医疗服务收费看法如何？【单选题】
○ 非常合理
○ 合理
○ 比较合理
○ 不合理
7、您认为病情如何适合去社区医院就诊？【单选题】
○ 只要生病先去社区就诊
○ 小病
○ 大病
○ 其他
8、您居住的社区是否有上门服务的医生？【单选题】
○ 有
○ 没有
○ 不清楚
9、您比较看重社区医疗服务的哪些方面？【多选题】
□ 医生行医技术水平
□ 医疗设备水平
□ 收费情况
□ 药物质量
□ 社区医疗服务的口碑
□ 其他
10、您对社区医疗站有什么建议？【填空题】
________________________。

医疗卫生服务满意度调查问卷

医疗卫生服务满意度调查问卷您好，我们是特区医疗卫生服务满意度调查组，为了充分了解医院的服务水平，现在需要花2分钟的时间对您进行一次问卷调查，希望得到您的支持与配合，谢谢！受访人：☐患者本人☐家人☐亲友1.您近期在哪家医院就诊？2.您为什么选择来这家医院就诊？☐诊疗水平好☐交通便利☐亲友推荐☐环境好☐其他3.在诊疗过程中等候时间长不长？☐很顺畅☐比较顺畅☐一般☐繁琐☐极其不便4.在诊疗过程中，哪个环节让您等候较长时间？☐挂号☐缴费☐门诊☐检查检验☐取药☐其他5.您认为医生是否诱导你办理住院？6.您认为医生是否过度检查、乱开药？7.医生在做检查检验前，是否充分说明检查项目及相关费用？☐说明清楚☐说明不详细☐没有任何说明8.您对医院卫生环境如何评价？☐非常满意☐比较满意☐一般☐不满意☐非常不满意9.您对医院硬件设施如何评价？☐非常满意☐比较满意☐一般☐不满意☐非常不满意10.您本次就诊是否得到医保报销，对诊疗费用如何评价？☐是☐否；☐非常高☐比较高☐合理☐比较低☐非常低11.（不合理情况）您是否因诊疗费用过高影响自己生活，是否因病致贫、返贫？12.您对医护人员的服务态度如何评价？☐非常满意☐比较满意☐一般☐不满意☐非常不满意13.您对医护人员的医德医风如何评价☐非常满意☐比较满意☐一般☐不满意☐非常不满意14.您对护士的操作技术如何评价？☐很好☐比较好☐一般☐差☐非常差15.医生对您的检查检验结果解释得怎么样？☐耐心细致讲解☐解释不够详细☐敷衍了事☐不耐烦16.您觉得医院的诊疗水平如何？☐非常好☐比较好☐一般☐差☐非常差17.就诊后，您的病情是否有所好转？☐很快好转☐仍不好转☐没有变化☐变差18.您认为医院存在过度宣传吗？☐严重☐一般☐没见过19.如果您再次就诊，还会选择该医院治疗吗？若否，您会选择哪家医院?20.您觉得医院需要加强的部分是什么？☐就医环境☐医护人员服务水平☐诊疗技术☐医德医风☐患者隐私☐其他感谢您的支持与配合，祝您生活愉快！。

社区卫生服务状况调查问卷-居民 20150427

社区卫生服务状况调查问卷-居民您好：为了全面了解栖霞区社区卫生服务的情况，并就如何进一步提高我区社区卫生服务的服务水平及时向有关部门提出建议，我们组织这次对社区居民社区内就医等情况的调查。

希望能得到您的支持和协助。

本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。

您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。

您的回答将对改善我去社区卫生服务水平提供帮助。

衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！2015年04月1.您的性别：男（）女（）2.您的年龄： 10岁—20岁（） 20岁—60岁（） 60岁以上（）3．您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:满意（）基本不满意（）非常不满意（）环境情况：环境好（）环境一般（）环境太差（）便捷程度：很近，很方便，（）有点远（）太远了，不方便（）医务人员态度：态度和蔼（）态度一般（）态度恶劣( )设备配备：医疗设备齐全先进（）设备设施一般（）设备太差很多项目不全（）服务能力：很强（）一般（）很差很多疾病看不了（）其他（）4.您生病时，你愿意第一时间选择就近的社区卫生服务机构作为自己的首诊机构吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）5. 您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）取药（）接受公共卫生服务（）其他（如中医诊疗等等）6.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）7.你觉得社区卫生服务机构的药品配备和项目收费看法如何配备齐全、收费合理（）药品不全，比较合理（）药品少，收费不合理（）8.您了解您所在的社区卫生服务机构提供的医疗保健服务具体有哪些：门诊诊疗（）举办健康知识讲座(常见疾病预防等) （）健康咨询（）计划免疫接种（）妇女儿童保健（）产妇及新生儿的家庭访视（）慢性病人上门出诊、随访（）传染病防治（）健康体检（）其他（请注明）9.您或您的家人是否有签约的家庭医生,您信任他们吗：有（）非常信任（）不信任（）；没有/不清楚（）10.目前您期望家庭医生提供哪些服务：①健康咨询②健康指导③健康体检④家庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他卫生服务建议：2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议3.与新医改之前相比，您认为社区卫生服务中心（站）的服务质量在哪些方面变化？调查到此结束，再次谢谢您的支持与合作！。

社区医院满意度调查问卷

社区医院满意度调查问卷回访对象姓名：回访对象电话：您好！我们是。

为了解患者对社区医院的满意情况，我们进行回访调查，目的是向广大社区居民提供更好的社区医疗和公共卫生服务。

非常感谢您抽出宝贵的时间给予积极的配合，谢谢你的支持与合作！1.你因为什么原因选择社区医院就医？【可多选】离家近，距离短（）收费低，更便宜（）看病手续简单（）等候时间短（）就医环境好（）服务态度好（）社区医生熟悉我的生活状况（）2.您认为社区医院的医疗设施如何？【单选】很好，可以满足患者的需要（）较好，能满足患者大部分的需要一般，只能满足患者的部分需要（）落后，无法满足患者的需要（）3.您认为社区医院的服务态度如何？【单选】很好（）较好（）一般（）较差（）4.您所在社区的社区医院有没有上门服务？【单选】有（）没有（）不清楚（）5.您所在社区的社区医院给居民有没有举办过健康知识讲座？【单选】有（）没有（）不清楚（）6.您接受过社区医院的哪些服务？【可多选】疾病诊治（）健康教育与咨询（）购药（）体检预防服务（如接种疫苗）（）康复服务（）中医药相关服务（）老年护理（）疾病的转诊（）7.您认为社区医院需要改善的方面有：【可多选】提高医护人员的医疗水平（）增加社区医院的数量，使就医方便（）改善医疗环境（）改善医疗设备情况（）扩大宣传的力度，让更多居民了解社区医院（）重视特色服务（护理、预防等）（）8.您认为社区医院需要增强哪些服务？【可多选】健康教育与咨询（）建立家庭健康档案（）预防服务（）康复服务（）上门服务（）定期大医院专家坐诊（）9.您对社区医院的综合满意度【单选】很满意（）较满意（）一般（）不太满意（）很不满意（）。

社区卫生服务居民满意度调查问卷

社区卫生服务居民满意度调查问卷第一篇：社区卫生服务居民满意度调查问卷编号：被访者所属社区：社区卫生服务居民满意度调查问卷您好，我是滨州医学院的大学生，为了全面了解新医改后社区卫生服务的情况，及时反映居民日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的水平，及时向有关部门提出建议，我们组织了这次对社区内居民卫生服务相关情况的调查，希望能得到您的支持和协作。

祝您身体健康，生活愉快！第一部分个人基本情况1、您的性别： A、男B、女2、您的年龄： A、18岁及以下B、19-39岁C、40-59岁D、60岁及以上3、您的文化程度:A、初中及以下B、高中/职高/中专C、大专D、本科E、硕士及以上4、您目前的家庭月收入是：A、1500元及以下B、1501-4000元C、4001-7000元D、7001-10000元E、10001-30000元F、30000元及以上5、您享用的医疗费用支付方式是：A、城镇居民基本医疗保险B、城镇职工基本医疗保险C、新农村合作医疗D、公费医疗E、商业医疗保险F、全自费G、其它（请注明）6、您每年自付的医疗费支出占家庭收入的比例大约是多少？A、5%以下B、5%-10%C、10%-15%D、15%-20%E、20%以上第二部分社区基本医疗服务满意度1、过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是:A、医院B、社区卫生服务中心(站)C、私人诊所D、其他医疗机构2、（接上一题）您选择到上述地方就诊的原因是（多选）：A、医疗技术好B、卫生服务质量好C、医疗设备完善D、价格适合E、卫生机构信誉好F、方便到达G、其他3、过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心（站）服务？A、是，具体次数是B、否（致谢，终止访问）4、您在社区卫生服务中心(站)就诊时是否接收过健康指导？A、是B、否C、不知道有这项服务5、您是否阅读过社区卫生服务中心(站)的宣传栏？A、是B、否C、不知道有这项服务6、您是否免费获得社区卫生服务中心(站)发放的卫生知识宣传资料？A、是B、否C、不知道有这项服务7、您在社区卫生服务中心(站)是否参加过健康知识讲座？A、是B、否C、不知道有这项服务8、您在社区卫生服务中心(站)是否接受过健康体检？A、是B、否C、不知道有这项服务9、您到社区卫生服务中心(站)就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗？A、每次能看到B、偶尔能看到C、从未看到10、您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否万便？A、很近，很方便B、距离刚好、适中C、有点远，但还可以D、太远了，不方便11、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意12、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的医疗技术水平满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意13、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对工作人员“保护您个人隐私方面的表现”是否满意？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意14、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医生“尊重您的治疗意见”方面的表现是否满意？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意15、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对就诊程序繁简程度的满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意16、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对基本药品供应的满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意17、您对社区卫生服务中心(站)的收费情况的满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意18、您对社区卫生服务中心(站)的诊疗服务效果的满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意19、您对社区卫生服务中心(站)的医疗环境卫生的满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意20、您对社区卫生服务中心(站)的基本设备配置的满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意21、您对社区卫生服务中心(站)对您或您的家人进行随访或健康检查的满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意22、您对社区卫生服务中心(站)开展的健康教育服务的满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意23、您对社区卫生服务中心(站)开展的预防接种工作的满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意24、您对社区卫生服务中心(站)开展的妇幼保健工作的满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意25、您对社区卫生服务的总体满意度如何？A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意26、为了提高社区卫生服务中心（站）的服务质量，您认为需要加强以下哪些方面？（多A、扩大社区卫生服务中心（站）的场地面积B、配置精密的医疗设备C、提高医护人员的医疗水平D、改善医护人员的服务态度E、降低社区卫生服务中心（站）医疗服务的价格F、降低社区卫生服务中心（站）药品的价格G、提高在社区卫生服务中心（站）就医费用的医保报销比例H、其他27.与新医改之前相比，您认为社区卫生服务中心（站）的服务质量在哪些方面有较大的提高？第二篇：社区居民满意度调查问卷西煤机社区居民满意度调查问卷亲爱的居民朋友：您好！非常感谢您能接受我们的调查！为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。

社区医疗问卷调查

社区医疗问卷调查(合集7篇)时间：2023-07-04 16:01:010.05）（表1）。

共对10人进行了深入访谈，包括县级精神病院的院长1名（男性，从事精神卫生专业25年），乡镇级精神病院院长1名（男性，从事精神卫生专业6年，原为外科医生，近6年从事心理咨询工作），乡镇卫生院医生8名（其中男性7名，从事精神卫生相关工作，即灾后心理咨询共1年）。

2.2医疗机构提供MHPSS的能力2.2.1精神科医师在辖区内的人口比例县级精神科医师的人口比例为0.68/10万人，乡镇级精神科医师的人口比例为0.83/10万人（表2）。

2.2.2已接受的培训在地震前，所有人员均未接受过任何与灾后心理变化及处理相关的培训。

截至2023年1月，共有11人接受过1~7天（中位数2天）省、市或区级的培训，培训内容为灾后心理干预、灾后创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）的干预、如何应对有遇难家属的人或放松技巧等。

全部11人均有兴趣看培训教材。

有4人列出记得住的教材或参考书名称，并评价其适用性：《灾后心理卫生服务技术指导要点》（大部分适用或完全适用）、《灾后儿童心理救援》（完全适用）、《精神卫生核心信息和培训手册》（完全适用）和《医学心理学》（少数内容适用）。

2.2.3提供灾后MHPSS的主观意愿有27名医生表示在条件允许时愿意为受灾群众提供灾后服务。

2.2.4提供灾后MHPSS的现状个人可投入的时间：有19人表示有时间为受灾群众提供服务，其中有7人列出每周可提供服务的小时数，平均为（6.9±2.5）小时/周。

医疗机构提供灾后服务的情况：县级和乡镇级精神病院除继续管理地震前的住院患者，还收治震后的新发病例，包括应激相关障碍患者。

县精神病院通过心理卫生知识讲座、义诊、发放宣传资料、新闻报道等方式开展心理健康宣传教育。

只有2所乡镇卫生院提供灾后心理服务，目前门诊量约为20人/月，方式为心理咨询。

卫生所社会调查问卷模板

尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解社区卫生所的服务情况，提升服务质量，改进服务措施，我们特开展此次社会调查。

本问卷采取匿名方式，所有答案仅供参考，请您根据自身实际情况如实填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城区B. 乡镇C. 农村地区二、卫生所服务满意度4. 您对社区卫生所的整体服务满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意5. 您认为社区卫生所在以下方面做得如何？（多选题）A. 医疗服务B. 公共卫生服务C. 医疗环境D. 医疗费用E. 医疗人员素质F. 其他（请注明：__________）6. 您对社区卫生所提供的以下服务项目满意度如何？（多选题）A. 基本医疗服务B. 慢性病管理C. 计划生育服务D. 健康教育E. 其他（请注明：__________）三、卫生所服务需求7. 您认为社区卫生所在以下方面还有哪些需要改进的地方？（多选题）A. 服务态度B. 服务质量C. 服务效率D. 服务范围E. 服务内容F. 其他（请注明：__________）8. 您希望社区卫生所在以下方面提供更多服务？（多选题）A. 健康体检B. 健康咨询C. 疾病预防D. 药物咨询E. 其他（请注明：__________）四、其他建议9. 您对社区卫生所还有什么其他意见和建议？（请注明：__________）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将会认真分析您的意见和建议，努力改进工作，为您提供更优质的服务。

祝您身体健康，生活愉快！[调查单位名称][调查时间][调查员姓名][联系电话]。

社区基本医疗服务调查问卷满意度

社区基本医疗服务调查问卷社区卫生服务中心（站）调查对象：基本医疗服务对象调查人：调查日期：B1、您在该社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:(1)能耐心听取您叙述病情，作细致的检查(2)诊治检查不细致(3)三言两语就开处万B2、您在该社区卫生服务中心(站)就诊时，护士的服务：(1)态度亲切和蔼，操作熟练准确(2)态度好但技术不行(3)技术好但态度不好(4)态度不好技术也不好B3、您对该社区卫生服务中心（站）医护人员的服务态度和服务水平满意吗？(1) 满意 (2)基本满意 (3) 不满意B4、您在该社区卫生服务中心(站)就诊时，医生或护士除了诊治疾病外，向您讲解过与疾病治疗有关的日常生活中的注意事项和预防措施吗(1)讲过(2)讲过，但不认真(3)没讲过B5、您对该社区卫生服务中心（站）的总体评价是(1)满意(2)基本满意(3) 不满意基本公共卫生调查问卷社区卫生服务中心（站）调查对象：基本公共卫生服务对象调查人：调查日期：C1、该社区卫生服务中心（站）有没有为您及您的家庭建立过健康档案？（1）有（2）没有C2、您对该社区卫生服务中心（站）的建立健康档案的服务评价怎样？（1）满意（2）一般（3）不满意C3、您曾经获得过该社区卫生服务中心（站）发放的卫生知识宣传资料？（1）有（2）没有（3）不知道有该项服务C4、过去的一年当中，您在该社区卫生服务中心（站）参加过健康知识讲座？（1）参加过（2）没参加过（3）不知道有该项服务C5、在过去的一年当中，该社区卫生服务中心（站）开展过艾滋病、结核病等传染病防病宣传活动和咨询服务吗？（1）有（2）没有（3）不知道有该项服务C6、您对该社区卫生服务中心（站）开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样？（1）满意（2）一般（3）不满意（4）无法评价C7、据您了解，该社区卫生服务中心（站）为社区35岁以上第一次前来就诊的患者免费测量血压吗？（1）有（2）没有（3）不知道有该项服务C8、据您了解，该社区卫生服务中心（站）为您所在的社区65岁以上老年人提供免费的健康体检并进行自我保健知道吗？（1）有（2）没有（3）不知道有该项服务C9、据您了解，该社区卫生服务中心（站）为社区确诊的高血压、糖尿病患者定期随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗？（1）有（2）没有（3）不知道有该项服务C10、您对该社区卫生服务中心（站）开展的重性精神病患者管理服务评价怎样？（1）满意（2）一般（3）不满意C11、您对所在社区的预防接种工作评价怎样？（1）满意（2）一般（3）不满意C12、您对所在社区的儿童保健工作评价怎样？（1）满意（2）一般（3）不满意C13、您对所在社区的妇幼保健工作评价怎样？（1）满意（2）一般（3）不满意职工对社区卫生服务机构调查问卷社区卫生服务中心（站）调查对象：社区卫生服务中心（站）职工调查人：调查日期：请选择合适的选项。

社区医疗卫生服务状况调查问卷(精)

社区医疗卫生服务状况调查问卷
各位受访者大家好!非常感谢您在百忙之中抽出时间来配合我们的工作。

此卷是为了了解我社区的医疗卫生服务现行状况而设计的,请您仔细阅读此调查问卷,在您认可的项目选项前画“√” 。

您一般会选择去哪儿就医呢?
A 社区医院
B 正规大医院
C 根据经验自己去药店买药
D 很随意
您考虑选择社区医院的原因是——
A 近便,节省时间
B 费用低花费少
C 服务好讲信誉
D 其他
您最关注社区医院的什么变化?
A 医院收费的变动情况
B 医疗设备的质量
C 医生的行医技术水平
D 其他
您对社区的信誉度作何评价?
A 非常讲诚信
B 一般
C 很差劲
您对社区医疗人员的服务水平满意吗?
A 非常满意
B 比较满意
C 不满意
社区医生开方合理吗?
A 对症开放,药价合理
B 对症开放,医疗费偏高
C 疗效不显著,但药价较低
D 疗效不显著且费用高昂
在您看来,什么样的病情适合去社区医院就诊呢?
A 只要生病先去社区就诊
B 小病进社区 D 大病进社区 D 不会考虑社区医院
您对本市的医保政策和相关文件了解吗?
A 很了解
B 知道一些
C 不清楚
您认为社区医院发展的侧重点应该是什么?
A 预防
B 保健
C 医疗
D 健康教育
谢谢合作!。

社区卫生服务满意度问卷调查.

社区卫生服务中心（站）居民满意度调查被调查者：①成年人②老年人调查时间：年月日被调查机构：分数：答卷说明：将您知道的选项在( A B C D )上打√对号得分（满分100分）：一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作？A不知道 B知道。

二、您觉得在该社区卫生服务中心（站）接受服务方便吗? A很方便 B方便C一般 D不方便三、您对该社区卫生服务中心（站）服务态度满意吗？ A非常满意 B满意 C一般 D不满意四、您对该社区卫生服务中心（站）服务价格满意吗？ A非常满意 B满意 C一般 D不满意五、您知道社区卫生服务中心（站）要为什么样的居民建健康档案吗？A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。

C、为不健康的人建档案D、以上都是六、您接受过何种健康教育？A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、您知道社区卫生服务中心（站）为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些？A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。

B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。

D、流感疫苗九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次。

B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。

C、获得体格检查和生长发育监测及评价6。

D、开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

十、您知道社区卫生服务中心（站）对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访。

B、孕16-20周、21-24周各进行1次产前随访。

C、孕25-26周、37-40周各进行一次产前随访。

D、还可享受一般体格检查、孕期营养及心理指导等孕期保健服务。

十一、您知道社区卫生服务中心（站）对老年人提供的保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检、健康咨询指导和干预。

社区医疗现状调查问卷

社区医疗现状调查问卷国家为解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，我国进行新的城镇医疗卫生改革，大力发展社区卫生服务机构，完善社区卫生服务功能，为社区居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务。

为了了解社区医疗现状，维护居民合法权益。

我暑期实践小组借用您宝贵的几分钟时间进行一个问卷调查，诚谢您的配合。

调查人情况（打“√”）性别： a. 男√b. 女年龄阶段： a. 20岁以下√b. 20-40岁 c. 40-60岁d. 60岁以上健康状况：√a. 好 b. 较好 c. 一般d. 较差居民篇1.去您所居住小区的社区医院就诊一次平均能花费多少元？√a. 50元以下 b. 50-100元 c. 100-200元 d. 200-300元 e. 300元以上2. 您觉得这样的收费标准是否合理？a. 合理√b. 较合理c. 不合理d. 很不合理3. 您可以接受的医疗费用为多少元？a. 50元以下√b. 50-100元c. 100-200元d. 200-300元e. 300元以上4. 社区医院对待患者的态度如何？a. 好√b. 较好c. 一般d. 较差5. 您所居住小区的社区医院有没有上门服务？a. 有√b. 没有6. 社区医院医生的经验如何，有没有出现过误诊？a. 经验丰富，没有误诊√b. 偶尔出现过误诊c. 经验欠缺，时常有误诊7. 您信任社区医院吗？a. 很信任，生病一般先去社区医院√b. 一般，小病一般去社区医院c. 不信任，生病一般都去大医院8. 您觉得社区医院能治疗哪些范围疾病？（可多选）√a. 感冒√ b. 发烧√ c. 伤口出血√ d. 骨折e. 人流 f. 口腔g. 血液化验h. 计划生育手术其他：9. 您在社区医院建立过健康档案吗？a. 建立过√b. 没有10. 您知道社区医院中有哪些医疗仪器吗？a. 数字化X射线机b. 彩超，B超√c. 牙片机d. 阴道镜e. 血液化验机，分析仪f. 呼吸机其他：11. 您对社区医院综合满意度：a. 满意√b. 较满意c. 一般d. 不满意12.社区医院医疗及护理是否能满足您的基本卫生服务要求？a.可以√b.一般c.不可以13.您对所在社区医院护士工作态度与操作技术是否满意？√a,满意 b.不满意护理人员篇：1.您目前的社区医疗工作强度是多少？a.很累√b。

城镇社区医疗卫生工作情况调查问卷【模板】

城镇社区医疗卫生工作情况调查问卷社区（街道）名：所在地：市县（市）接待人：职务：联系电话：一、一般情况在册户数：户，总人口数：。

二、医疗卫生工作情况1. 你社区是否有分工负责医疗卫生工作的工作人员？A.有□ B.没有□2. 你社区是否对医疗卫生工作有经费投入？ A.有□ B.没有□3. 2012年你社区投入到医疗卫生工作的经费是多少钱？是元4. 你社区有卫生所（室、诊所）吗？ A.有□ B.没有□（直接回答第三项）5. 你社区的卫生所（室、诊所）的经营性质是：A. 社区居民委会所有□B. 集体所有□C. 私人所有□6. 卫生所（室、诊所）共有人，其中：医生人，护士人，其他人7. 卫生所人员学历：本科人，专科人，中专人，高中人，初中人，其他人。

8. 卫生所人员目前参加继续教育的形式是： A.脱产成人高等学历教育□B.脱产进修□C.不脱产成人高等学历教育□D.短期培训班□9.卫生所医疗服务职能有： A. 医疗服务□ B.卖药□C. 预防保健□D.健康教育□E.卫生工作□10 卫生所现有的医疗设备种类有： A.桌椅□ B.检查床□ C. 物品厨□D.药品厨□E.无菌厨（桌）□F. 常用的手术器械□G.心电图机□11.社区给居民建立健康档案了吗？ A. 建立了□ B.没建立□12.是否建立居民医疗保险？ A. 建立了□ B.没建立□三、目前社区卫生工作存在的问题？1. 没有专职人员管理 A. 存在□ B.不存在□2. 缺少经费 A. 存在□ B.不存在□3. 没有社区卫生站 A. 存在□ B.不存在□4. 医疗卫生专业人员不足 A. 存在□ B.不存在□调查员：专业年级班学号填写日期： 2013年月日。

社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷一．调查对象个人基本情况1.您的性别：男（）女（）2.您的年龄： 60岁—65岁（） 66岁—70岁（）71岁—75岁（） 76岁—80岁（） 80岁以上（）3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）5.您退休的类型：离休（）普通退休（）病退（）其他（）6.您退休的单位类型：行政事业单位（）企业工厂（）个体经营业（）其他（）7.您每个月退休金情况（元）：1000以下（） 1000—1500（）1500—2000（） 2000—2500（）2500—3000（） 3000以上（）8. 您对自己身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期卧床（）二．日常疾病治疗花费与报销情况调查9.您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一题）您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）拿药（）其他（请注明）10.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）5000以上（请注明）11.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%（）20%—40%（）40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）三．社区卫生服务中心情况调查12．您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:非常满意（）基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）13.您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否方便很近，很方便（）有点远（）太远了，不方便（）14.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）15.你对社区卫生服务机构的收费看法如何合理（）比较合理（）不合理（）16.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）17．上题中影响您的抉择的最重要的因素是：就医便捷情况（）就医技术水平与设备情况（）就诊所花费用情况（）服务态度情况（）其他因素（）四．上门服务与保健服务情况调查18.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：有（）下一题没有/不清楚（）跳到第24题19.责任医生（护士）是否与您联系过：联系过（）没有联系（）20.责任医生（护士）是否到过您家访问：来过（）做下一题没有（）跳到第24题21.责任医生（护士）多久到您家访问一次：经常（） 1个月（）3个月（）半年（）一年及以上（）22.责任医生（护士）到您家都干什么：建立健康档案（）为您看病（）为您提供健康咨询（）上门推销物品（）其他（）23.您请社区卫生服务中心(站)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)（1）能及时到达，服务满意（） (2)能及时到达，但服务不行（） (3)时间很长才到，服务还不错（）(4)到达不及时，服务也不好（）24.目前您需要哪些上门服务：①健康咨询②饮食指导③体格检查④家庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他25.您是否希望有医生上门服务：是（）做下一题否（）跳到第27题26.您在什么情况下接受上门服务或居家护理患病期间（）身体半自理、不能自理（）随时可能（）27．您参加过社区卫生服务中心(站)组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗参加过（）没参加过（）28.目前您所在的社区提供的医疗保健服务具体有哪些：举办健康知识讲座(常见疾病预防等)（）上门出诊、定期检查身体（）病理病因咨询（）其他（请注明）五.老年门诊及心理慰藉29.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设老年门诊：有必要（）没必要（）无所谓（）30.您所在的社区内是否有专门为老年人易患疾病而开设老年门诊：有（）做下一题没有/不清楚（）跳到第33题31.您对所在社区的老年门诊服务满意度如何：满意（）一般（）不满意（）32.影响您对老年门诊印象不佳的原因是（可多选）：医疗水平问题（）服务设备问题（）服务态度问题（）其他（）33. 您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设心理门诊（心理咨询室）：有必要（）没必要（）无所谓（）34.您所在的社区内是否有专门的心理门诊（心理咨询室）：有（）没有/不清楚（）35.您觉得心理咨询室应该为老年人提供哪些服务（可多选）心理测试（）心理咨询（）协调老人与子女间的关系（）临终关怀（）其他（）（心理咨询内容包括丧偶心理抚慰、邻里心理沟通、原有单位中问题解决等等）六．卫生服务意向与建议：您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区建立护理院，提供服务 (3) 家庭病床（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加（6）贫困户的医疗救助（7）健身器械（8）其他（）最需要项：需要项：不需要项：1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人员的评价2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议调查到此结束，谢谢您的支持与合作。

关于社区医疗卫生服务调查分析问卷

关于社区医疗卫生服务调查分析问卷您好，我们是广东外语外贸大学的学生，正在进行暑假三下乡调研活动。

为了了解社区医疗卫生现状，帮助群众表达自身诉求。

我们希望能够借用您宝贵的几分钟时间帮忙填写一份问卷，谢谢。

欢迎帮我们回答问卷，这是我们毕业前实习调查设计，不讨论对错，请放心填写，谢谢。

Q1. 您的年龄大概是多少？（单选题）Q2. 您的性别：（单选题）Q3. 您所在的职位是：（单选题）Q4. 当生病的时候，您一般去何处就诊？（单选题）社区卫生服务站公立医院民营医院私人诊所Q5. 您是否去过社区医疗服务站（单选题）是否Q6. 去您社区的社区医院就诊的一般花费是多少？（单选题）50元以下50-100元100-200元200元以上Q7. 您到社区卫生服务站就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗？（单选题）每次都能看到偶尔能看到未曾看到过Q8. 您觉得社区卫生服务站的收费如何？（单选题）收费过高收费合理收费较低Q9. 社区卫生服务站医疗人员的服务态度如何？（单选题）好较好一般较差差Q10. 你觉得从你家到社区医疗服务中心的距离如何？（单选题）距离较远，不方便距离适中距离很近其他Q11. 您觉得您所在社区服务站医疗人员的水平如何?（单选题）水平高水平一般水平低下Q12. 您在社区卫生服务中心就诊时，对医护人员的医疗水平满意吗？（单选题）非常满意基本满意不太满意不满意Q13. 您对社区医疗卫生服务中心上门服务的需求如何？（单选题）非常需要需要可有可无不需要Q14. 您未去过社区医疗服务站就诊的原因？（单选题）医疗水平低收费不合理服务态度差缺乏了解距离较远有了您的反馈，我们才能做得更好，这是我们追求的目标。

医疗社区服务调查问卷模板

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解您对社区医疗服务的需求和满意度，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进服务，提升社区医疗水平。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住区域：A. 住宅小区B. 住宅楼栋C. 乡镇D. 其他二、医疗需求4. 您是否需要以下医疗服务？（可多选）A. 常见病、多发病诊疗B. 专科门诊C. 妇科、儿科、眼科等特色门诊D. 家庭医生签约服务E. 中医、康复、护理等特色服务5. 您对以下医疗服务的需求程度如何？（1分最低，5分最高）A. 常见病、多发病诊疗B. 专科门诊C. 妇科、儿科、眼科等特色门诊D. 家庭医生签约服务E. 中医、康复、护理等特色服务6. 您对以下医疗服务的期望值如何？（1分最低，5分最高）A. 常见病、多发病诊疗B. 专科门诊C. 妇科、儿科、眼科等特色门诊D. 家庭医生签约服务E. 中医、康复、护理等特色服务三、就医体验7. 您对社区医疗服务的总体满意度如何？（1分最低，5分最高）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您认为以下哪些方面需要改进？（可多选）A. 医疗技术水平B. 医疗服务态度C. 就医流程D. 药品供应E. 医疗设备F. 其他9. 您认为以下哪些因素影响您在社区就医的体验？（可多选）A. 医生技术水平B. 医疗服务态度C. 就医流程D. 药品供应E. 医疗设备F. 其他四、社区医疗政策10. 您是否了解以下社区医疗政策？（可多选）A. 家庭医生签约服务B. 基本公共卫生服务C. 合作医疗D. 其他11. 您对以下社区医疗政策的了解程度如何？（1分最低，5分最高）A. 家庭医生签约服务B. 基本公共卫生服务C. 合作医疗D. 其他五、其他12. 您对社区医疗服务还有什么其他建议或意见？感谢您的参与！祝您生活愉快！。

医疗卫生服务满意度调查问卷

医疗卫生服务满意度调查问卷
1.您是否参加医疗保险？是否
2.您过去一年就医是否获得医疗保险报销？是否
3.您对现在报销费用水平满意吗？
很不满意不满意一般满意很满意
4.您对现在报销手续的便利程度满意吗？
很不满意不满意一般满意很满意
5.您过去一年是否在本院看过病？是否
6.您感觉就医报销的费用水平
变低了没变化变高了说不清
7.您感觉就医费用报销的比例
变低了没变化变高了说不清
8.您感觉就医自负部分的费用水平
变低了没变化变高了说不清
9.您感觉就医药品的价格
变低了没变化变高了说不清
10.您对这次医改从总体上满意吗？
很不满意不满意一般满意很满意
11.您对医疗保险改革满意吗？
很不满意不满意一般满意很满意
12.您对基本药物制度改革满意吗？
很不满意不满意一般满意很满意
13.您对基本公共卫生改革满意吗？
很不满意不满意一般满意很满意
14.您对这家机构医疗卫生服务改革的综合满意度
很不满意不满意一般满意很满意。