预评价申请
4-3、预评价申请表
摄影或透视或口内牙科摄影… 管球数（个） ：1
是否使用高千伏摄影：是；否□ 是否用于健康体检：是□；否
待设置 待设置 待设置 待设置
□不设置 □不设置 □不设置 □不设置
6、单位放射诊疗人员基本情况： （如需将电子版表格中“□”打钩，复制“”并粘贴即可） 项目总人数 3 ；本单位员工数 2 ；外聘兼职员工数 1 。
姓名 学历 是否持有 《放射工作人员证》
是 否□ 是 否□ 是 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 证号：
JL/JS/FS/15
如采光窗采用铅玻璃防 护丆请按本表中观察窗 的填表格式填写。
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价申请表
4、防护设施和防护用品： （如需将电子版表格中“□”打钩，复制“”并粘贴即可）
传片箱（设置 不设置□） 屏蔽材料 电离辐射警告标志牌 工作状态指示灯 警示文字内容： 设置个数 设置个数
150 （万元） 项目原因 因放射诊疗工作的需要 医疗机构名称 邮政编码 北京 XXX 门诊部 1000XX 执业地址 北京 XX 区 XX 街道 XX 号（按执业许可证如实填写） 预计工程 2014 年 01 月 22 日 起止时间 至 2014 年 03 月 22 日 工程地址（同上□） 北京 YY 区 YY 街道 YY 号 放射工程设计单位 北京 XX 辐射防护公司 放射工程施工单位 北京 YY 辐射防护公司
工作人员防护设施（设置□ 不设置） 件；防护厚度： 件；防护厚度： 件；防护厚度： mmPb mmPb mmPb
建设项目职业病危害预评价审核(备案)申请书
建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书
项目名称XX医院XX建设项目
建设单位（公章）
申请日期2017 . 10.10
项目名称XX建设项目
项目地址哈尔滨市XX区XX街（路）XX号
项目性质新建▉改建□扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人张XX 项目负责人李XX
联系人王XX 联系电话13XXXXXXXXX
总投资概算（万元）300 职业卫生投资概算（万元）50
建设单位地址哈尔滨市XX区XX街（路）XX号邮政编码
设计单位
预评价单位XX评价公司
职业病危害类别轻微□一般▉严重□
申请类别备案□审核▉
申报材料：
▉ 1. 建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（2份）▉ 2. 建设项目职业病危害预评价报告（2份）□ 3. 建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）（选择项）（2份）□ 4. 职业病危害预评价报告修改说明（选择项）（2份）□5. 委托申报的，应提供委托申报证明（选择项）（2份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）
年月日。
预核申请书模板
尊敬的XXX部门：您好！我谨代表XXX单位（以下简称“本单位”）向您提交本次预核申请。
现将有关情况说明如下：一、项目背景与目的（此处简要介绍项目背景、目的和意义。
例如：为贯彻落实国家发展战略，推进产业结构调整，提高行业竞争力，本单位计划实施XXX项目。
）二、项目基本情况1. 项目名称：XXX项目2. 项目地点：XXX地区3. 项目总投资：XXX万元4. 项目实施主体：XXX公司5. 项目合作方：XXX（如有）三、项目前期工作进展1. 项目可行性研究：已委托具有资质的第三方机构完成项目可行性研究报告，并对项目进行了全面分析。
2. 项目审批手续：已完成相关审批手续，包括但不限于立项、环评、土地等。
3. 项目设计与筹备：已完成项目初步设计，并开展相关筹备工作。
四、预核申请内容1. 资金需求：本次项目预计资金需求为XXX万元，用于项目基础设施建设、设备购置等。
2. 融资计划：本单位拟通过银行贷款、债券发行等方式筹集资金。
3. 还款来源：项目运营收入、单位经营收入等。
4. 还款期限：根据融资方式及合同约定确定。
五、本单位基本情况1. 单位名称：XXX公司2. 成立时间：XXX年3. 经营范围：XXX（如有变更，请说明）4. 财务状况：近三年财务状况良好，无重大债务风险。
5. 信用状况：在本地区具有良好信誉，无逾期贷款、债券等违约记录。
六、风险评估与防范措施1. 项目风险：结合项目可行性研究，对项目可能面临的技术、市场、政策等风险进行分析，并制定相应防范措施。
2. 财务风险：合理预测项目收益，确保融资规模与还款能力相匹配，降低财务风险。
3. 信用风险：加强与合作银行的沟通，确保贷款按时还款，维护单位信用形象。
七、其他需说明的事项（如有其他需要说明的事项，请在此处说明。
）敬请XXX部门对本次预核申请予以审核，如有需要，我们将随时提供相关材料。
感谢您的关注与支持！此致敬礼！XXX单位（盖章）（签名）年月日。
职业卫生三同时预评价备案申请书示范文本
建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书示范文本建设项目职业病危害预评价报告审核或备案一、受理范围：市安监局负责对市级人民政府投资主管部门和市级人民政府授权的有关部门审批、核准或备案的建设项目和跨市（县）、区行政区域的建设项目的职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案。
负责对上级安监部门委托的建设项目的职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案。
二、申报资料：1、申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函2份；2、建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书2份；3、建设项目立项预审批相关证明文件（复印件）2份；4、建设项目职业病危害预评价报告1份；5、职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）1份；6、建设单位对报告出具的评审意见1份；7、委托申报的，应提供委托申报证明1份；8、其他相关材料。
申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审。
复印件由申请单位存档，原件送至安监部门审批。
三、收费标准：不收费。
四、法律依据：《中华人民共和国职业病防治法》（中华人民共和国主席令第52号）第十七条新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当向安全生产监督管理部门提交职业病危害预评价报告。
安全生产监督管理部门应当自收到职业病危害预评价报告之日起三十日内，作出审核决定并书面通知建设单位。
未提交预评价报告或者预评价报告未经安全生产监督管理部门审核同意的，有关部门不得批准该建设项目。
职业病危害预评价报告应当对建设项目可能产生的职业病危害因素及其对工作场所和劳动者健康的影响作出评价，确定危害类别和职业病防护措施。
建设项目职业病危害分类管理办法由国务院安全生产监督管理部门制定。
《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局第36号令）第五条国家安全生产监督管理总局对全国建设项目安全设施“三同时”实施综合监督管理，并在国务院规定的职责范围内承担国务院及其有关主管部门审批、核准或者备案的建设项目安全设施“三同时”的监督管理。
2023年度放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核申请书
2023年度放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核申请书尊敬的评审委员会：我公司计划在2023年度开展一项放射诊疗建设项目，为了确保项目的安全和可持续发展，我们进行了职业病危害预评价，现向评审委员会申请审核。
一、项目概况本项目位于某市区，总投资约为5000万。
项目建设内容包括：放射诊疗设备采购和安装、医学影像管理系统建设、诊疗服务平台建设等。
项目旨在提高城市医疗水平，为当地居民提供更加便捷、精准的医疗服务。
二、项目风险分析本项目涉及的风险主要包括以下几个方面：1. 放射诊疗设备使用风险：放射诊疗设备属于高危设备，使用不当会对操作人员和患者造成较大的伤害风险。
2. 放射诊疗辐射危害：放射诊疗设备在使用过程中会产生电离辐射，如果防护措施不到位，操作人员和患者会受到辐射危害。
3. 医学影像管理系统数据安全性：医学影像管理系统需要存储大量的医疗数据，如果数据无法得到保护，会导致个人隐私泄露和医疗机构信任度下降。
4. 系统设备安全问题：诊疗服务平台需要联网运行，网络安全风险需要重视。
同时，系统设备的稳定性、可靠性需要得到保障，以确保正常运行。
三、职业病危害预评价基于以上风险分析，我们进行了职业病危害预评价，具体内容如下：1. 操作人员健康状况评估我们将对操作人员进行全面的健康状况评估，包括对操作人员进行基础健康检查和职业健康检查。
对于有慢性疾病或者家族遗传病史的人员，将不予录用。
2. 操作人员防护措施培训我们将对操作人员进行相关培训，包括放射诊疗设备的使用、电离辐射防护、防护装备的使用和操作规范等。
3. 放射诊疗设备维护和保养我们将专门设立放射诊疗设备维护保养部门，对设备进行定期巡检和维护，在设备故障时进行及时维修，确保设备运行正常。
4. 医学影像管理系统数据安全保护我们将采用专业的数据保护方案，对医学影像管理系统的数据进行加密、备份和定期检查。
同时，我们将和相关部门合作，完善相关的数据管理和隐私保护政策。
2012.1医用X预评申请
东： 南：
机房层高(m) 机房使用面积(m2)
机房通风方式 预计工作量
自然 �； 空调 �；中央空调 �； 排风扇 �；其他 � 透 视 东墙 南墙 人 次 / 日 ； 摄 影 北墙 人 次 / 日 顶棚 地板
屏蔽防护 机 房
材料 固有厚度 附加材料高度
西墙
主射线照 射方向
透视：东 南 西 北 上 下
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委托项 目编号
北京贝特莱博技 术检测有限公司
北
京
市
建设项目职业病危害放射防护评价 申 请 表
（医用诊断 X 射线专用）
申请单位（盖章）
北京贝特莱博瑞技术检测有限公司
建设项目职业病危害放射防护评价
受理流水号： 评价报告号：
医用诊断 X 线专用
2
北京贝特莱博瑞技术检测有限公司
建设项目职业病危害放射防护评价
受理流水号： 评价报告号：
委
委托方（甲方） ：
托
协
议
书
承接方（乙方） ：北京贝特来博瑞技术检测有限公司 委托工作内容：甲方委托乙方对所申请的放射工作进行建设项目职业危害 放射防护预评价（委托评价内容及相关资料见附件） 。 甲方承诺： 1. 2. 3. 及时提供与放射防护评价相关的资料，并保证真实、有效； 积极配合乙方评价工作，为乙方完成现场工作提供保障； 按时支付乙方技术服务费用 元。
（2）放射性警告标志牌：不设置� 设置� （3）工作状态指示灯： 设置� 个数 不设置� ；
工作状态指示灯上文字警示语句： � 不设置
工作状态指示灯的供电线路拟连接方式为：拟与 X 射线机低压供电线路的控制开关连接 �； 拟设独立控制开关 �； 其他� 工作状态指示灯的控制开关连接： 与机房门连接�； 其他� （4）工作人员防护用品： �不配置； 与控制室门连接�
建设项目安全条件和职业病危害预评价审查申请书
附件1：申请日期：申请编号：建设项目安全条件和职业病危害预评价审查申请书（试行）上海市安全生产监督管理局二〇一二年六月印制填写说明一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（）“网上办事”中“在线受理”栏目直接进行网上填报，打印或者填写。
“主要负责人：（签字）”处，必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名，“（加盖公章处）”，必须加盖相应单位公章。
二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部门受理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申请单位不需填写。
三、“建设项目基本情况”栏（一）项目名称：填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；（二）建设地址：填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址；（三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项前的“□”内打“√”，可多选；（四）总投资估算、安全投资估算和职业卫生投资估算：分别填写建设项目可行性研究中估算的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。
四、“申请事项”栏（一）危险化学品项目（指“项目类型”所列第1、2、3、4类建设项目，下同）：危险化学品项目同时也是职业病危害严重的建设项目，应当一并提出安全条件审查申请和职业病危害预评价报告审核申请。
申请单位应当在“危化方面”栏中的“危险化学品建设项目安全条件审查”和“职卫方面”栏中的“职业病危害严重建设项目职业病危害预评价报告审核”选项前的“□”内打“√”；（二）非危险化学品项目：仅需提出职业病危害预评价报告审核（备案）申请，按照建设项目职业病危害预评价报告确定的职业病危害类别，在“职卫方面”栏中相应选项前的“□”内打“√”。
五、“申请单位”栏“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）、《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）规定的建设单位。
（一）名称、地址、所在区县：分别填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”或者“事业单位法人证书”上的名称和住所及申请单位在本市所在的区县的名称；（二）区域位置：按照申请单位地址在本市的所处区域，在相应选项前的“□”内打“√”；（三）工业园区（41个开发区105个地块）：填写申请单位地址在本市所处的开发区和地块的名称；申请单位地址不在工业园区内的，填写“不在工业园区内”；（四）行业代码（大类）、行业代码（小类）：依照《国民经济行业分类与代码》（GB/T4754-2011），填写申请单位的行业代码；（五）经营范围：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的经营范围；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写拟定的经营范围；申请单位属于事业单位的，填写“事业单位法人证书”上的业务范围；（六）经济类型：依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型；申请单位属于事业单位的，填写“事业单位”；（七）工商注册号：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的注册号；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写“尚未取得”；申请单位属于事业单位的，填写“无”；（八）组织机构代码：填写申请单位“组织机构代码证”上的组织机构代码；申请单位尚未取得“组织机构代码证”的，填写“尚未取得”；（九）其他栏目按照申请单位的实际情况填写。
环评预审申请报告
一、项目概况项目名称：XX工业园区扩建项目项目业主：XX集团有限公司项目地点：XX市XX区XX工业园区项目性质：工业项目总投资：人民币XX亿元项目规模：占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米项目内容：新建厂房、办公楼、仓库、配套设施等。
二、环评预审申请背景根据《中华人民共和国环境影响评价法》和《建设项目环境影响评价分类管理名录》的相关规定，本项目属于需进行环境影响评价的建设项目。
为确保项目建设的合法性和合规性，减少对环境的影响，现向贵局申请进行环评预审。
三、环评预审申请依据1. 《中华人民共和国环境影响评价法》2. 《建设项目环境影响评价分类管理名录》（环发〔2017〕4号）3. 《建设项目环境影响评价技术导则》（HJ 610-2016）4. 《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（环发〔2017〕4号）5. 《关于进一步加强建设项目环境影响评价管理工作的通知》（环发〔2017〕4号）四、环评预审申请内容1. 项目概况（1）项目名称：XX工业园区扩建项目（2）项目业主：XX集团有限公司（3）项目地点：XX市XX区XX工业园区（4）项目性质：工业（5）项目总投资：人民币XX亿元（6）项目规模：占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米（7）项目内容：新建厂房、办公楼、仓库、配套设施等。
2. 环境影响评价工作内容（1）环境影响评价范围：项目周边2公里范围内的环境质量现状调查、评价和预测。
（2）环境影响评价内容：大气、水、噪声、固体废物、生态等方面的环境影响评价。
（3）环境影响评价方法：采用类比法、预测法、专家咨询法等方法。
3. 环评预审工作要求（1）项目业主应按照环评预审工作要求，提供真实、完整、准确的项目资料。
（2）项目业主应积极配合环评预审工作，及时提供所需资料。
（3）项目业主应按照环评预审意见进行项目设计优化和污染防治设施建设。
五、环评预审申请承诺1. 项目业主承诺按照环评预审意见进行项目设计优化和污染防治设施建设，确保项目符合环保要求。
建设项目职业病危害预评价报告审核备案申请书
设计单位
审查机关
审查时间
审查批准文号
职业病危害控制效果评价单位
申请类别
备案□验收□
职业健康检查
职工总人数
男
女
职业病危害
接触人数
上岗前体检人数
体检合格人数
职业禁忌证人数
职业卫生培训
受培训负责人
培训单位
应培训人数
实际培训人数
职业卫生
管理措施
职业病防治计划和实施方案
□4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份）
□5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）（1份）
□6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）（1份）
□7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（1份）
□8.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）
主管部门意见：
□4.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（1份）
□5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（1份）
□6.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）
年月日
建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称
□7.职业病危害预评价报告修改说明（1份）
□8.职业病危害预评价工作委托书（复印件）（1份）
□9.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）
年月日
建设项目职业病防护设施设计审查申请书
项目名称
建设单位（公章）
厂房建设预估值申请书范本
厂房建设预估值申请书范本尊敬的领导：您好！我谨代表XXX公司向您提交关于新建厂房及配套设施项目的预估值申请书。
为确保项目的顺利实施，我们对项目进行了全面的分析和评估，现将有关情况向您汇报。
一、项目背景随着我国经济的持续增长，XXX公司业务不断扩大，现有厂房已无法满足生产需求。
为适应市场需求，提高企业竞争力，公司计划投资建设一座新的厂房及配套设施，以满足未来发展需要。
二、项目目标1. 新建一座占地面积约为XX平方米的厂房，建筑面积约为XX平方米；2. 建设一套完善的配套设施，包括办公楼、研发中心、仓储物流等；3. 提升公司生产能力，提高产品质量和生产效率；4. 优化公司产业结构，促进产业升级。
三、项目投资预估根据项目可行性研究，新建厂房及配套设施项目的总投资预估不超过XXX万元。
投资主要用于以下几个方面：1. 厂房建设费用：XXX万元；2. 设备购置费用：XXX万元；3. 配套设施建设费用：XXX万元；4. 土地购置费用：XXX万元；5. 其他费用：XXX万元。
四、项目实施计划1. 前期筹备：进行项目可行性研究、立项、土地购置等相关工作，预计耗时XX个月；2. 厂房建设：按照可行性研究结果进行厂房设计、施工、验收等工作，预计耗时XX个月；3. 设备购置及安装：根据厂房建设进度，进行设备选型、购置、安装等工作，预计耗时XX个月；4. 配套设施建设：同步进行办公楼、研发中心、仓储物流等配套设施的建设，预计耗时XX个月；5. 项目验收及投运：完成各项建设任务后，进行项目验收、调试和投运，预计耗时XX个月。
五、项目效益分析1. 提高生产能力：新建厂房将使公司生产能力得到显著提升，满足市场需求；2. 提高产品质量：项目实施后，公司将引进先进生产设备和技术，提高产品质量；3. 促进产业升级：新建厂房及配套设施将有助于公司优化产业结构，提升产业竞争力；4. 经济效益：项目投产后，预计可实现年产值XXX万元，实现良好的经济效益。
预评价申请书
河北省危险化学品建设项目安全预评价报告评审申请表
项目名称
预评价单位
建设单位（盖章）申请日期：年月日
河北省危险化学品建设项目
安全验收评价报告评审申请表
项目名称
验收评价单位
建设单位（盖章）申请日期：年月日
河北省危险化学品建设项目安全预评价评审意见书
项目名称
预评价单位(盖章) 联系人联系电话
建设单位 (盖章) 联系人联系电话
填写日期：年月日
河北省危险化学品建设项目
安全验收评价评审意见书
项目名称
验收评价单位(盖章) 联系人联系电话
建设单位 (盖章) 联系人联系电话
填写日期：年月日
河北省危险化学品建设项目
安全设施设计审批表
项目名称
设计单位（盖章）联系人联系电话
建设单位（盖章）联系人联系电话
填写日期：年月日
河北省危险化学品建设项目
安全设施竣工验收审批表
项目名称
设计单位
施工单位
建设单位（盖章）联系人联系电话
填写日期：年月日。
口腔门诊部申请放射防护预评价公函范文
口腔门诊部申请放射防护预评价公函范文
尊敬的先生/女士：
我们口腔门诊部将新增一台数字化全景/CT口腔X射线机设备,为符合相关法规要求,特此申请放射防护预评价。
我们诊所位于xx市xx区xx路xx号,诊所占地面积约xxx平方米。
新增设备将安装在xxx房间,房间面积约xx平方米,相邻房间用途为xxx。
设备型号为xxx,最大管电压为xxx kV,靶旋转角xxx°。
我们将按照规范要求设置适当的防护措施,包括xxx。
为此,谨向贵部门申请开展放射防护预评价工作。
附上有关资料xx 份,预评价费用将按要求缴纳。
请予批准和安排,并将评价结果及时反馈给我们。
如有任何疑问,欢迎随时联系。
感谢您的支持与合作!
此致
敬礼!
xxx口腔门诊部
预评价申请人:xxx
联系电话:xxx
20xx年xx月xx日。
预评价备案申请书
附件1：
建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申请日期
填写说明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般与较重的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。
建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业上一级单位、公司；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件2
编号：
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称
工程地址
项目性质新建□ 改建□扩建□技术改造□ 技术引进□ 其他□
法定代表人项目负责人
联系人联系电话
总投资概算（万元）放射卫生投资概算（万元）
建设单位地址
设计单位
预评价单位
申报材料：
□ 1. 建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请书
□ 2. 申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函
□ 3.《医疗机构执业许可证》（复印件）
□ 4. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）及专家评审意见
□ 5. 放射诊疗建设项目可行性论证报告
□ 6. 评价机构资质证明（复印件）
□ 7. 委托申报的，应提供委托申报证明
立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，还应当提交具有放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的放射卫生技术机构出具的预评价报告技术审查意见。
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（公章）
年月日受理意见：
受理日期：年月日
受理经办人（签名）：。