预评价申请

附件2

编号：

放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请书

项目名称

建设单位（公章）

申请日期

项目名称

工程地址

项目性质新建□ 改建□扩建□技术改造□ 技术引进□ 其他□

法定代表人项目负责人

联系人联系电话

总投资概算（万元）放射卫生投资概算（万元）

建设单位地址

设计单位

预评价单位

申报材料：

□ 1. 建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请书

□ 2. 申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函

□ 3.《医疗机构执业许可证》（复印件）

□ 4. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）及专家评审意见

□ 5. 放射诊疗建设项目可行性论证报告

□ 6. 评价机构资质证明（复印件）

□ 7. 委托申报的，应提供委托申报证明

立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，还应当提交具有放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的放射卫生技术机构出具的预评价报告技术审查意见。

主管部门意见：

主管部门领导（签名）：（公章）

年月日受理意见：

受理日期：年月日

受理经办人（签名）：