上海市第九人民医院进修申请表

医药卫生人员进修申请表

进修科室_________________________________姓名_________________________________选送单位_________________________________

年月日

姓名性别出生年、月、日

最高学历从事专

业

是否党团员

职称何时参加工作

进修期限申请进修专业

住宿情况（申请住宿或自理）：

何时获得医师（护士）资格证书（随此表寄上）

现在工作单位及地

址

邮编地区号联系电

话

主

要

学

历

起止年月学校名称

主

要

经

历

起止年月工作单位名称职务

本

人

政

治

表

现

本

人

专

业

水

平

与

进

修

目

的

或

要

求

申请者签名___________________

选

送

单

位

意

见

负责人签字（必需）：________________

部门：_______________________ （单位盖章）

日期：_________年____月____日

接

受

单

位

审

核

意

见

（盖章）____ ____年__ __月___日

填表说明：

为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附上：申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、职称证、毕业证书（护士执业证书）等。证书不全者将无法办理进修登记。