神经系统查体模式病历书写1
(完整版)神经系统疾病病历
(完整版)神经系统疾病病历病历信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2021年5月10日主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐及视力模糊。
现病史患者于前一周开始出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕吐。
患者还反映视力模糊，感觉眼前模糊不清。
患者没有其他明显不适。
既往史- 高血压病：患者自10年前被诊断为高血压病，长期药物控制，但不定期服药。
- 糖尿病：患者无糖尿病病史。
- 脑血管疾病：患者无脑血管疾病病史。
- 其他：患者无其他重要既往史。
个人史患者有吸烟史，约每天吸烟一包。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：患者神志清楚，面容紧张，瞳孔对光反射良好，眼球运动正常，四肢动力正常，无感觉异常。
实验室检查- 血常规：正常- 血糖：5.8 mmol/L- 血脂：总胆固醇：5.1 mmol/L，甘油三酯：1.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.5 mmol/L - 脑CT：显示右侧颈内动脉狭窄初步诊断1. 高血压病2. 颈动脉狭窄3. 头痛综合征治疗方案1. 控制高血压病：加强药物治疗，建议患者定期测量血压并按时服药。
2. 缓解头痛症状：非甾体抗炎药物镇痛，建议休息。
3. 管理动脉狭窄: 与心血管专科会诊，考虑介入治疗。
随访计划1. 随访日期：2021年5月15日2. 随访内容：测量血压，询问症状变化，评估治疗效果，进一步评估动脉狭窄情况。
以上为患者张三的神经系统疾病病历。
精神科病历书写
（2）认识活动
1）知觉障碍： ）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 ） 3）思维障碍： ）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神状况检查 检查—不合作病人的检查提纲 检查
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 言语：
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
住院病历（入院记录）的格式与基本内容 住院病历（入院记录）
（1） 一般资料： （2）主诉： （3）现病史： （4）既往史： （5）个人史和月经史： （6）体格检查： （7）精神状态检查： （8）实验室检查： （9）诊断与鉴别诊断： （10）病例分型 （11）诊疗计划 （12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。 （13）确诊诊断、修改诊断与时间
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
一、病史采集基本内容
1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3 3、精神状况检查 4、辅助检查
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。
现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。
就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。
近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。
既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。
无药物过敏史，无家族遗传病史。
个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。
体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。
神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。
脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。
实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。
尿常规：尿常规指标均正常。
头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。
初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。
治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。
2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。
3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。
4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。
此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。
神经系统查体简述
计算力
失用
认知功 能Tex检t he查re
定向力
失认
视空间技 能和执行
功能
。。。。
记忆 遗忘；记忆力减退 记忆错误；记忆增强
定向力 时间定向力 地点定向力 人物定向力
8
3.4 脑神经检查
脑神经
01.视神经
视力：远视力，近视力 视野：周边视野、中心视野
眼底
02.动眼神经、滑车神经、展神经 03.三叉神经、面神经
04.舌咽神经、迷走神经
05.嗅神经位听神经、副神经、舌下神经
三叉神经传导通路
10
中枢性面瘫和周围性面瘫
11
3.5 运动系统检查
肌容积
周径相差1cm者为 异常
肌张力
减低 增高：折刀样；铅 管样（不伴震颤）、 齿轮样（伴震颤）
肌力
Tips
0无1有2平移 3重4阻5正常
12
椎体束传导通路
13
3.5 运动系统检查
5
03
神经系统疾病的体格检查
3.2 意识障碍检查
以觉醒度改变为主 ①嗜睡 ②昏睡 ③昏迷
以意识内容改变为主 ①意识模糊 ②谵妄
特殊类型
。。。。。。。。。
7
3.3 精神状态和高级皮质功能检查
失语
运动性失语 命名性失语 ..............
感觉性失语 完全性失语
计算力 100-7=？
失语
记忆
专科查体：神志清楚，对答切题。高级神经功能活动未见明显异常。 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射灵敏，双眼球各向 活动到位。双眼无明显眼震。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜。其余 颅神经查体未见明显阳性体征。四肢肌张力正常，……四肢肌力5级。 双侧指鼻试验及双下肢跟膝胫试验完成可。闭目难立征阴性。深浅 感觉对称引出。双上肢腱反射对称引出，双下肢膝反射、踝反射对 称引出。双侧病理征阴性。颈软、无抵抗。NIHSS评分：0分。
植物神经紊乱病历书写
植物神经紊乱病历书写一、患者基本信息患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁联系方式：XXX-XXXX-XXXX就诊时间：XXXX年XX月XX日二、主诉患者自述近期出现心悸、乏力、头晕、失眠等症状，疑似植物神经紊乱。
三、现病史患者自述在过去的几个月内，经常感到心悸、心跳加速，同时伴有乏力、头晕等症状。
晚上常常失眠，即使入睡也容易惊醒。
这些症状在情绪紧张或疲劳时加重。
曾自行服用一些镇静类药物，但效果不佳。
四、既往史患者过去身体健康，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
但患者曾长期处于高压力工作状态，经常熬夜。
五、体检结果1. 心率：XX次/分，心音正常。
2. 血压：XX/XXmmHg，正常范围。
3. 神经系统检查：未见异常。
4. 其他检查：心电图显示轻度心律不齐。
六、实验室检查1. 血常规：正常。
2. 生化检查：正常。
3. 心电图：轻度心律不齐。
4. 其他相关检查：根据需要进一步完善。
七、诊断根据患者的病史、体检结果和实验室检查，诊断为植物神经紊乱。
八、治疗建议1. 药物治疗：根据患者的症状和实验室检查结果，建议使用XX药物来缓解心悸等症状，同时可以使用一些安神类药物改善睡眠质量。
但需注意药物的副作用和依赖性。
2. 非药物治疗：建议患者在日常生活中注意调节情绪，避免过度疲劳和紧张，适当进行一些放松身心的活动，如散步、瑜伽等。
同时，保持良好的作息习惯和饮食习惯也很重要。
3. 心理治疗：针对患者的心理压力和焦虑情绪，建议进行心理疏导和认知行为治疗，帮助患者调整心态，减轻压力和焦虑情绪对植物神经的影响。
神经内科大病历书写规范
主诉：糖尿病症状几天。
现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约几ml、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。
无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。
曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l，OGTT2小时血糖0000mmol/l，尿糖,诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。
为进一步检查和治疗而入院。
患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正常，小便正常，大便无异常。
体重于时间减轻几kg。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥胖的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常。
运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。
个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作，生活数值年，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。
婚育史：未婚。
家族史：否认家族性遗传病史。
神经内科门诊病历范文模板示例
神经内科门诊病历范文模板示例神经内科门诊病历范文模板示例简介：神经内科门诊病历是医生与患者交流的重要文档，它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果以及医生的诊断和治疗计划。
本文将提供一份神经内科门诊病历范文模板示例，以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。
病患者信息：- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 区域信息：[患者区域信息]- 通信设备：[患者联系通信设备]主诉：[患者的主要症状和不适描述]既往病史：[列出患者的既往疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等]家族史：[列出患者的家族中是否有神经系统相关疾病的患者]个人史：[列出患者的个人生活史和工作环境，如吸烟、饮酒、职业暴露等]体格检查：[详细描述患者的体格检查结果，包括神经系统相关检查，如神经系统形态、肌力、感觉、腱反射等]辅助检查：[列出患者进行的辅助检查项目及结果，如脑电图、磁共振成像、脊髓液检查等]初始诊断：[初步根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的诊断]治疗计划：[根据患者的病情和初步诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、康复训练等]随访计划：[根据患者的病情和治疗计划，制定合理的随访计划，包括复诊时间和需要注意的问题]预防措施：[给出一些预防疾病复发或发展的措施和建议]医生的观点和理解：[医生对患者病情的分析和个人观点，以及对治疗效果的预期和建议]总结：神经内科门诊病历范文模板示例提供了一个标准的书写格式和内容安排，可以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。
通过详细的叙述患者病史、体格检查和辅助检查结果，医生可以准确地了解患者的病情并做出合理的诊断和治疗计划。
此外，医生的观点和理解部分可以提供专业意见和建议，有助于促进患者的康复和治疗效果的提高。
通过这份范文模板示例，希望能够帮助医生或病历书写人员更好地撰写神经内科门诊病历，为患者提供高质量的医疗服务。
神经系统查体模式病历书写
神经系统检查一、精神状态：1、意识：意识清楚，时间、地点、人物定向力好。
2、智能：近记忆力明显下降，远期记忆力尚好。
计算力较差，100-7-7＝？理解力尚可。
3、语言：无明显构音障碍及失语。
4、失用：不会穿脱衣服，对其它物品如手电、钢笔尚能正确使用。
)二、一般检查1、头颅：头颅大小正常，外观无畸形，未见明显伤痕。
无压痛、叩痛，未及肿块。
2、脊柱：外观无畸形，活动自如，椎旁肌肉无紧张，棘突无压痛及叩痛。
颈短，发际不低，骶尾部未见异常毛发或凹陷。
三、颅神经1、嗅神经：双侧嗅觉未查。
2、视神经：⑴视力：近视力（矫正后）右眼Jr1，左眼Jr2。
⑵视野：床旁手试法粗测视野无明显缺损。
⑶眼底：视乳头边界清楚，色淡红，A/V＝1/2，未见出血及渗出。
3、4、6动眼、滑车、外展神经：⑴双眼球无突出或下陷，双睑裂等大，无眼睑下垂。
⑵双眼球位置居中，向各方向运动灵活充分，未见眼震及复视。
⑶双瞳孔等大等圆，φ≈3mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在。
5、三叉神经：面部痛、触觉对称正常，双侧咬肌、颞肌对称有力，张口下颌无偏斜，两侧直接、间接角膜反射灵敏，下颌反射正常。
7、面神经：舌前2/3味觉未查，双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，双侧鼓腮有力。
8、位听神经：听力粗测正常，双Rinne’s test(+)，Weber’s test居中，Schwabach’s test对称无缩短。
9、10舌咽、迷走神经：无吞咽困难及声音嘶哑，舌后1/3味觉未查，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称，咽、腭反射灵敏。
11、脊髓副神经：抬头有力，双侧转头、耸肩对称有力，未见胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。
12、舌下神经：伸舌左偏，未见舌肌萎缩及肌束颤动。
四、感觉检查：1、浅感觉：，可疑右侧偏身痛觉减退（痛觉检查因患者比较紧张，结果不可靠），左侧正常，触觉双侧正常。
2、深感觉：四肢关节音叉振动觉、位置觉、运动觉对称正常。
五、运动系统检查：1、姿势步态：步态自如，自动体位。
病历书写(1)
入院记录：主诉1、头晕间作12年余，复发加重1周。
2、间发头晕、乏力20+年，复发加重伴下肢麻木1周。
3、双眼视物模糊、溢泪、头晕、头痛10多年，加重10多天。
4、反复胸闷气促20多年，再发加重10多天。
5、反复头晕、乏力、睡眠障碍10年，加重1周。
6、反复头晕、乏力20多年，复发加重1周。
7、双耳听力下降11年，加重伴头晕乏力1周。
8、反复头晕、乏力、胸闷气促30多年，复发加重1周。
9、头痛间发30多年，复发加重伴咳嗽1周。
10、双眼视物模糊、溢泪、头晕、头痛20多年，加重1周。
现病史1、患者述1994年因头部外伤致头晕、头痛，经治疗（治疗经过不详）后缓解，之后症状反复发作。
在市内多家医院检查发现有脑动脉硬化、脑血管痉挛。
1周前上述症状复发加重伴颈部胀痛，为求中西医系统治疗，有我院门诊以“脑动脉供血不足”收入院。
入院症见：头晕头痛伴颈部胀痛，胃脘部时有疼痛，神疲乏力，恶心呕吐，纳寐一般，二便可。
既往史1、既往有"高血压病"病史，无“结核、肝炎”等传染病史，无食物及药物过敏史。
2、既往有脑梗塞，胃溃疡，胆囊炎，冠心病，原发性高血压病史未愈，无药物及食物过敏史。
3、既往体健。
否认"冠心病、糖尿病"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。
对"青霉素、刺五加、磺胺"过敏。
4、既往体健。
否认"冠心病、糖尿病"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。
5、既往体健。
否认"冠心病、糖尿病"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。
个人史生于本地，久居本地，无血吸虫疫水接触史，生活条件尚可，否认烟酒等不良嗜好。
神经内科病历书写
神经内科病历书写
戴月红
病例1：
患者，男性，46岁。 双侧下肢无力。
临床思路
是神经科疾病还是其他内科系统的疾病？
定位诊断
中枢神经系统疾病？ 周围神经系统疾病？ 神经肌肉接头疾病？ 肌肉疾病？ 中毒? 外伤? 遗传性？
内心疑问的解答
通过有选择的病史询问 必要的体格检查 相应的辅助检查
病史询问
无力是乏力还是活动障碍？ 乏力：内科疾病可能性大 活动障碍：神经科疾病可能性大
病史询问
起病形式： 急性？-----卒中、中毒、代谢性、外伤 亚急性？------肿瘤、感染、炎性 慢性？------遗传性、肿瘤、内分泌性
神经系统解剖
中枢神经：大脑、脑干、小脑、脊髓 周围神经：运动及感觉神经合在一起
谢谢！
诊治经过及一般情况
就诊及治疗经过、疗效 意识、食欲、睡眠、大小便、体重
其他病史
既往史:周期性麻痹？糖尿病周围神经病? 个人史：酒精中毒？ 婚育史： 家族史：遗传性肌营养不良
体格检查
通过体格检查明确是否存在肌力障碍 有无感觉障碍 有无其他病人未讲到而通过查体发现的
辅助检查
根据病史及体格检查指向再进行相关的辅 助检查以明确所考虑的初步诊断：
实验室 影像学
辅助检查
血常规、血电解质、血糖、肿瘤指标、 甲状腺功能等：周期性麻痹、糖尿病周 围神经病、副癌综合征、肌病
腰椎CT或MRI：肿瘤、外伤、腰椎病 头颅CT或MRI：颅内旁正中线病变、脑
干病变 腰穿脑脊液检查：格林-巴利综合征 肌电图：周围神经病变
精神科病历模板1
精神科病历模板1展开全文病历参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。
按照症状发生先后，依次描述。
症状波动时，注意了解患者当时的处境。
入院前接受过哪些治疗及疗效如何。
与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。
患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。
有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。
对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。
5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。
了解病前性格特征及兴趣爱好等。
6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。
了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。
体检检查1.按一般病历书写要求进行。
一般体检如无阳性体征，记录从简。
2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。
如无阳性体征，记录亦可从简。
检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。
精神检查1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。
2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。
注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。
注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。
多发性神经炎病历书写模板
多发性神经炎病历书写模板
病历书写模板：
姓名：***
年龄：***
性别：***
职业：***
主诉：
患者主要症状为肢体无力、感觉异常、疼痛等症状,已持续数月。
现病史：
患者于*年*月*日开始出现上肢、下肢无力,下肢感觉障碍,持续时间数月,患者自行口服维生素B12数个月未见好转,近期症状加重并出现颈、背疼痛,就诊我院进行进一步诊治。
既往病史、家族史不详。
体格检查：
神经系统检查：生命体征平稳。
颈部、背部未见明显异常,四肢肌力4级,双下肢感觉减退,Tinel 征（右左）阳性,四肢肌张力无明显异常,双下肢腓肠肌、胫骨前肌以及感觉运动障碍,同时存在深部反射与膝反射减弱等表现。
辅助检查：
1. 神经电图示躯体周围神经性多发性炎性病变。
2. 实验室检查：血清人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒血清学试验均为阴性。
其它相关化验指标正常。
诊断：
根据患者临床表现、神经电图及实验室检查,诊断为多发性神经炎。
治疗：
患者予口服泼尼松（每日40mg,逐渐减量）及硫唑嘌呤（100mg,每晚1次）,同时营养支持治疗,维生素B1、B12等补充治疗。
治疗后症状逐渐减轻。
随访：
患者在门诊随访,定期进行神经电图检查,观察症状变化及病情进展。
同时加强营养及饮食干预治疗。
减量治疗后定期复查,密切观察定期复查疗效。
神经科病历书写规范
昏迷患者的神经检查
昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查 着重以下几点：
（一）意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、 思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、 针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应 （如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。
舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位 置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动（必要时）
副神经 嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌 有无萎缩。
舌下神经 张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有 无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动
整理课件
肌体积 有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的 周胫。
整理课件
格拉斯哥昏迷评分标准 （Glasgow coma scale,GCS ）
评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分： 脑死亡。13分～14分：轻度昏迷，9分～12分：中度 昏迷，<8分：重度昏迷。 指令内容反应情况积分睁眼自动睁眼4 呼之能睁眼3 疼痛刺激睁眼2 不能睁眼1
语言回答回答切题5 回答不切题4 回答错误3 只 能发音2 不能发音1
1．意识模糊 觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意 力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、 错觉及幻觉。
2．昏睡 只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟 钝，并又迅速入睡。
整理课件
3．昏迷 意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤 醒，随意运动消失。
4．去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷） 虽 有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼 球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存 在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢 肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强 直或脑强直。5． “闭锁”综合征（locked-in syndrome） 四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表 示意识存在。
头困病历书写
头困病历书写就医时间：2021年10月15日患者个人信息：姓名：张三性别：男年龄：56岁职业：工程师主诉：患者张三主诉近期出现头困症状，伴有缓慢进行的记忆力下降和精神不集中。
患者表示头困感比较明显，在上午和下午工作时更加严重。
这种头困感常伴有嗜睡和倦怠感，持续时间约为2-3个小时。
患者希望能够找出病因，并得到相应的治疗。
既往病史：患者过去健康状况良好，无长期慢性疾病史，无手术史。
无家族遗传疾病史。
患者平时生活规律，饮食健康，不酗酒也不吸烟。
体格检查：1.一般情况：患者精神状态可，表情自然，反应灵敏。
没有明显的体重减轻或增加。
2.神经系统检查：患者神经系统检查未发现明显异常。
患者的大脑活动良好，无异常动作或拗挛现象。
辅助检查：1.血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，血压属于正常范围。
2.血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板均在正常范围内。
3.肝功能：肝功能指标（ALT、AST、总胆红素、白蛋白）均正常。
4.肾功能：肾功能指标（尿素氮、肌酐）均正常。
5.血糖：空腹血糖水平正常。
6.头部MRI扫描：未见明显异常。
初步诊断：根据患者的症状和体格检查结果，初步诊断为特发性嗜睡症。
治疗计划：1.根据患者的主诉和病史，建议患者每天保持良好的睡眠质量，保证充足的睡眠时间，避免熬夜和过度劳累。
2.建议患者每天定时进行适量的运动，增强体质，改善睡眠质量。
3.饮食方面，建议患者避免摄入咖啡因和刺激性食物，如巧克力、辣椒等，以避免影响睡眠。
4.如果症状未得到缓解，建议患者进行多导睡眠监测，以评估睡眠质量和可能的睡眠障碍。
5.患者需定期复诊，根据病情进展及时调整治疗方案。
病情观察：需要注意患者的症状是否有进一步恶化的趋势。
患者应定期向医生报告头困的频率和严重程度，以便确保及时调整治疗方案。
医生也应关注患者的精神状态和认知功能，及时发现并处理可能的并发症。
讨论：特发性嗜睡症是一种常见的神经系统疾病，其病因尚不完全清楚。
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神经系统检查
意识清楚，理解力、（时间、地点、人物）定向力、记忆力、计算力好。
脊柱无畸形，椎旁无压痛及叩痛。
双侧嗅觉未查（正常）。
（床旁手试法）视力粗测正常，（粗测）视野无明显缺损。
眼底未查。
（双睑裂等大，）无眼睑下垂。
双眼球位置居中，各方向运动灵活充分，未见眼震及复视。
双瞳孔正大等圆，（直接、间接）对光反射灵敏，（调节反射存在）。
面部痛、触觉对称正常，（双侧咬肌、颞肌对称有力，张口下颌无偏斜，两侧直接、间接角膜反射灵敏，下颌反射正常。
）双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，双侧鼓腮有力。
听力粗测正常，（双Rinne’s test(+)，Weber’s test居中，Schwabach’s test对称无缩短。
）无吞咽困难及声音嘶哑，悬雍垂居中，（双侧软腭上抬有力对称，）咽、腭反射灵敏。
双侧转头、耸肩对称有力，伸舌居中，未见舌肌萎缩及肌束颤动。
四肢未见肌萎缩，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，未见肌束颤动。
双侧指鼻试验、跟膝胫试验均稳准，（Romberg’s test睁闭眼均正常，）轮替运动正常。
双侧浅感觉对称，四肢关节音叉振动觉、（位置觉、）运动觉对称正常。
（双侧腹壁反射、足跖反射对称引出。
）双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜（尺骨膜）反射、双侧跟、膝腱反射对称，未引出踝阵挛、髌阵挛。
双Hoffmann 氏征(-)，（双侧Rossolimo氏征(-)，），双Babinski氏征(-)，双Chaddock氏征(-)，颈部无抵抗，双侧Kernig氏征(-)，Brudzinski氏征(-)。
二便无失禁。
1。