神经内科病历书写

3．昏迷 意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤 醒，随意运动消失。 4．去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷） 虽 有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼 球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存 在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢 肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强 直或脑强直。5． “闭锁”综合征（locked-in syndrome） 四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表 示意识存在。


联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、 是否减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性 偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查 者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧 下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压 感，称胡佛(Hoover)征。 步态 睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走 突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常， 描述步态（如：慌张步态、垂足步态、剪刀步 态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。



（三）瞳孔 注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称， 及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应，在 一般亮度下，正常人的瞳孔直径为3～4mm。 1．瞳孔缩小 ①针尖样瞳孔，直径＜2mm，对光反应存 在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达1mm）。 ②单侧瞳孔缩小（2～3mm），对光反应正常，伴轻度上 睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于 丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外 侧部损害。 2．瞳孔扩大 直径＞5mm。①双侧散大，对光反应存在， 见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大，对光反 应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔 中度扩大（＞5mm），光反应消失，见于中脑病变。

7．脑膜刺激征 颈强直。克尼征（Kernig）征： 仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节， 遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基 （Brudzinski）颈部征：仰卧，将头向胸部屈 曲，引起两下肢屈曲为阳性。

8．植物神经 检查皮肤色泽、弹性、温度、汗 液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养 障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试 验，立毛反射，发汗试验等。
3 颅神经


嗅神经 用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、 右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏， 是一侧还是两侧。 视神经 ①视力：通常用近视力表，近视、远视、减 退等。②视野：用指测法。患者背光与检查者对面坐， 查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查 者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐 向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视 野计检查。③眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、 视网膜等。④瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其 中目，观察是否闭眼。


何夫曼（Hoffmann）征 以左手托住患者一手， 使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指，以 拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者 为阳性（本反射并非病理反射，但一侧阳性或 较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变）。 罗索里摩（Poccoлимо）征 轻叩或以手指轻 刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性 （虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）。


病理反射 巴彬斯奇（Babinski）征 以骨针足底外缘，由 后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开 并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。划足底 开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激。 正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回 缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验，反 应相同。如奥本汉（Oppenheim）征：以拇指 和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内 踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨针划足 背外侧缘，由后向前；戈登（Gordon）征： 用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下 正常婴儿，因其锥体束未发育完善。
昏迷患者的神经检查




昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查 着重以下几点： （一）意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、 思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、 针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应 （如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。 1．意识模糊 觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意 力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、 错觉及幻觉。 2．昏睡 只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟 钝，并又迅速入睡。


（二）呼吸 注意呼吸气体（酒味、烂水果味、 尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。 1．潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见 于间脑受损，亦见于脑干受损。 2．中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、 持久，可达40～70/min。见于中脑受损。 3．叹息样呼吸 深吸气后暂停（2～3s）与呼 气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、 桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。 4． 共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不 规则，见于延脑受损。



肌体积 有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的 周胫。 不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度， 随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影 响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、 震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、 肌阵挛、抽搐等。 肌张力 扪触肌的弹性及硬度，作被动运动， 体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样）肌 张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力 增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。
6．反射



要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、 对称。叩击力量要均匀、恰当，两侧对比。 深反射 检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反 射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、 踝阵挛。记录符号：“0”无反应，“+”减弱、 “++”正常，“+++”亢进，“++++”阵挛。 浅反射 检查腹壁反射（上、中、下部）、提 睾反射、跖反射、肛门反射等。




前庭蜗神经 （位听神经）①耳蜗神经：气导骨导比 较（林内Rinne）试验，正常气导大于骨导；双耳骨 导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音在正中； 骨导敏度（许瓦巴赫Schwabach）试验；听力计检查 （必要时）。②前庭神经：错定物位征、旋转试验、 冷热试验。 舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位 置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动（必要时） 副神经 嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌 有无萎缩。 舌下神经 张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有 无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动
（一）病历书写要求



3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现 的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难 以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往 往须反复询问。 4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气， 甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。 5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、 睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称 否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作 等。
神经科病历书写规范
2009年5月19日
(一）病历书写要求


病史 按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应 注意以下几点： 1.对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者 诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧 感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、 “头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。 2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒， 应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体 位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、 出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、 持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、 发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供， 要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者， 应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

Glasgow昏迷评分(GCS)列表


1．睁眼反应 正常 对语言 对疼痛 无 2.意识 正常 混乱 不适当的词 不完整的句子 无反应 3．肢体运动 服从语言 对疼痛服从 缩回(疼) 屈曲(疼) 伸直(疼) 无反应
GCS总值 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1



5．感觉


闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。先全 面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常 区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程 度、性质、范围。 浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图 记录。


深感觉 检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、 震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或压迫睾 丸）。 复合感觉（大脑皮层感觉） 皮肤定位觉，两 点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨针 或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧 躯肢无感觉）等。
（二）神经系统检查


1．精神状态 ①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、 昏迷等情况。 ②言语：是否清楚，有无不清或失语。 ③情感：有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳 等。④智力：记忆力、计算力、理解力、判断 力及一般常识等有否欠缺。
2． 一般检查




头颅 大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸 形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、 压痛、破壶声、血管杂音等情况。 颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活 动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。 四肢 形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉 搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。 脊柱 有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。



动眼神经、滑车神经及展神经 ①睑裂：大小，是否双侧 对称，有无上睑下垂。②眼球位置及运动：有无斜视、同 向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔：大小、形状、位置、 边缘，两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节反 射如何。 三叉神经 ①感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度 及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点。②运动：颞 颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动 作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射：角膜反射、 下颌反射。 面神经 ①运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面 偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿 颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。② 味觉：测定舌前2/3味觉。