内科住院病历书写PPT教学课件
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住院病历书写ppt课件
住院病历－现病史
• 主诉：上腹持续性疼痛3月。 • 患者3月前无诱因出现上腹部疼痛，呈持续 性隐痛，向左侧背部放射，夜间明显。屈 曲位后疼痛略好转。伴纳差。腹痛与进食 无关。无恶心、呕吐。无腹胀、腹泻。无 发热。无盗汗。无黄染。到奉贤中心医院 就诊，CT检查提示胰腺占位。建议住院治 疗。患者未同意。未再诊治。上腹疼痛进 行性加重。……
现病史-- 例 7
• 中上腹痛伴恶心、呕吐1天。 • 患者于入院前1天无明显诱因下，出现中上腹持续性胀痛， 无腰部放射痛，伴有恶心、呕吐，无皮肤黄染，无发热 （体温不详），无畏寒。初时未行诊治，症状渐加重，至 我院急诊就诊，查血常规：HB 157g/L，WBC 8.1*10^9/L， N 88.0％，PLT 143*10^9/L；上腹部CT：急性胰腺炎， ü ?721 U/L。为进 一步治疗拟"急性胰腺炎"而入院。 • 患者2年前因"急性胆源性胰腺炎、胆囊炎、胆囊结石" 于我院外科住院治疗，后于2007.6.22全麻下行胆囊切除 ＋胆总管切开取石＋左肝部分切除＋T管引流术。术后恢 复好，无类似发作。 • 此次起病以来，无腹胀，无腹泻，无呕血，无黑便，体 重无下降，精神睡眠不佳，食欲差，大小便正常。
住院病历书写教学
病历的书写
• 第一篇 总论 • 第二篇 各论 第一部分 住院病历 第二部分 病程记录 第三部分 特殊记录 第四部分 检查申请单
总论
病历书写和科学一样是一门艺术。 书写完整、规范的病历是每个医师 必须掌握的基本功
总论提纲
• • • • 写病历的意义 写病历的目的 病历的结构 病历的书写要求
如何写住院病历－－现病史
• 第三部分：本次就诊原因、病情，诊治经 过。 要求：详细描述。 本次发病的时间、原因、症状、伴随症状、 鉴别诊断症状、就诊情况（诊断、治疗、 治疗效果），如果与前面有重复，可省略。
病历书写-教学课件,幻灯,PPT
（5）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更
之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况 进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医 师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时 内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或 接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意 事项或接班诊疗计划、医师签名等。
别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科
别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
门诊病历书写
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时
（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况
（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的
主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其 他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称。
（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况
综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。
（10）书写入院记录的医师签名。
及时完成。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊
观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出 院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于 患者死亡后24小时内完成。
入院记录的要求及内容。 （1）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民 族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日 期、病史陈述者。
住院病历书写要求PPT课件
3
第一章
基本要求
4
第一条
病历是有关病人健康情况的文件资 料。包括病人本人和他人对病情的主 观描述和医务人员对病人的客观检查 结果及对病情的分析、诊疗过程和转 归情况的记录，以及与之有关的具有 法律意义的凭证。
5
第二条
病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。病历书写应遵循客观、真实、 准确、及时、完整的原则。
30
心脏： ✓望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位 置和特点（范围、强度）。 ✓触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震 颤或摩擦感（部位、时间和强度）。 ✓叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、 五肋间隙距正中线的距离（cm）表示之，并于图下 标明锁骨中线距正中线的距离。如图：
27
头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、毛发（疏 密、色泽、分布），有无疥、癣、瘢痕。 ➢眼：睫毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水 肿、下垂），眼球（活动情况、震颤、斜视），结膜 （充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜黄染，角膜 （浑浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大、 等圆），对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否 通畅。 ➢耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳 突有无压痛，听力情况等。 ➢鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、 分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
28
➢口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）。
牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明位置）。齿
龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。
舌（形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸
舌居中或偏斜）。口腔黏膜，有无发疹、出血、溃疡
第一章
基本要求
4
第一条
病历是有关病人健康情况的文件资 料。包括病人本人和他人对病情的主 观描述和医务人员对病人的客观检查 结果及对病情的分析、诊疗过程和转 归情况的记录，以及与之有关的具有 法律意义的凭证。
5
第二条
病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。病历书写应遵循客观、真实、 准确、及时、完整的原则。
30
心脏： ✓望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位 置和特点（范围、强度）。 ✓触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震 颤或摩擦感（部位、时间和强度）。 ✓叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、 五肋间隙距正中线的距离（cm）表示之，并于图下 标明锁骨中线距正中线的距离。如图：
27
头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、毛发（疏 密、色泽、分布），有无疥、癣、瘢痕。 ➢眼：睫毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水 肿、下垂），眼球（活动情况、震颤、斜视），结膜 （充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜黄染，角膜 （浑浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大、 等圆），对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否 通畅。 ➢耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳 突有无压痛，听力情况等。 ➢鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、 分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
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➢口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）。
牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明位置）。齿
龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。
舌（形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸
舌居中或偏斜）。口腔黏膜，有无发疹、出血、溃疡
住院病历书写基本规范pptPPT课件
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第一﹑病历书写的基本要求
八﹑因实施保护性医疗措施不 宜向患者说明情况的，应将有关情 况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患 者无近亲属的或近亲属无法签署知 情同意书的，由患者的法定代理人 或患者关系人签署知情同意书。
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第一﹑病历书写的基本要求
第一﹑病历书写的基本要求
十五﹑对书写疾病名称﹑手术及操作名称的规定： 书写疾病名称应符合ICD—10的规范要求； 书写手术及操作名称应符合ICD—9—CM—3的 规范要求。
第一﹑病历书写的基本要求
十六﹑下列为单项否决项目： 病历中摹仿或替他人签名； 缺护理记录或缺整页病历记录，造成病案不 完整； 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印 的病历无书写者的手工签名。来自第一﹑病历书写的基本要求
十四﹑度量衡数据﹑日期及时间一律使用阿 拉伯数字表示，且时间采用24小时制记录。 如：30CM 30KG 2012年8月30日16时； 通常书写时间写到时，但病危期间病程记录 时间﹑抢救记录时间﹑死亡记录及死亡病例讨论 时间﹑急会诊时间﹑开医嘱时间均应记录到分； 如：2012年8月30日16时20分。
二﹑入院记录
现病史： 发病情况：时间﹑地点及诱因﹑起病缓急等； 主要症状：部位﹑性质﹑持续时间﹑缓解或加重因素 等特点及演变情况； 伴随症状：描述伴随症状 诊疗过程：记录患者入院前在院内﹑外诊疗经过及效果，所提供的诊 断﹑药名和手术名称用“ ”区分； 一般情况：精神状态﹑食欲﹑睡眠﹑大小便﹑体重等。 与本病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病，应另起一段记录。
二﹑入院记录
家族史： 1﹑与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及 类似本病病史：如为遗传疾病，至少询问三代家庭 成员情况。 2 ﹑直系家族成员的健康﹑疾病及死亡情况，尤 其死因要描述。
内科病历书写学习课件
续时间、缓解或加重的因素等；
病史— 现病史
伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发 生的时间、特点和演变情况，与主要症状的 关系，及有鉴别意义的阴性症状；
诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情 况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、 抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；
一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、 体重。
一般项目
姓名
性别 年龄(填写实足年龄或
出生年、月，不可以 “儿”、“成”代替)
婚姻 出生地(写明省、市、
县)
民族
职业 工作单位
住址
供史者(注明与患者 的关系)
入院日期(急危重症 患者应注明时、分)
记录日期
病史— 主诉
主诉 = 主要症状 + 时间
病史— 主诉
病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变
例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1 周
10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按 “上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年 前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短， 曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治 疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短 加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一 步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少， 大便干燥，睡眠欠佳。
作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不但有些
可被患者感知的体征可作为主诉。
病史— 现病史
内容包括：
起病情况：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状发生发展的情况：按症状发生的先
后详细描述症状的性质、部位、程度、持
病史— 现病史
伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发 生的时间、特点和演变情况，与主要症状的 关系，及有鉴别意义的阴性症状；
诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情 况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、 抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；
一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、 体重。
一般项目
姓名
性别 年龄(填写实足年龄或
出生年、月，不可以 “儿”、“成”代替)
婚姻 出生地(写明省、市、
县)
民族
职业 工作单位
住址
供史者(注明与患者 的关系)
入院日期(急危重症 患者应注明时、分)
记录日期
病史— 主诉
主诉 = 主要症状 + 时间
病史— 主诉
病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变
例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1 周
10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按 “上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年 前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短， 曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治 疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短 加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一 步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少， 大便干燥，睡眠欠佳。
作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不但有些
可被患者感知的体征可作为主诉。
病史— 现病史
内容包括：
起病情况：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状发生发展的情况：按症状发生的先
后详细描述症状的性质、部位、程度、持
病历书写-教学课件,幻灯,PPT
2020/4/8
病历书写
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当 经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并 签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜 任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的 责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名并 保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时 书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记，并加以注明。
2020/4/8
病历书写
• 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的 ，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近 亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者被授权的负责人签字。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段 小结。
2020/4/8
（8）抢救记录是指患者病情危重，采取抢
救措施时作的记录。内容包括病情变化情 况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间 应当具体到分钟。
2020/4/8
（9）会诊记录（含会诊意见)是指患者在住
院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助 诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的 记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记 录 。申请会诊记录应当简要载明患者病情及 诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会 诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意 见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称 、会诊时间及会诊医师签名等。
病历书写
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当 经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并 签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜 任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的 责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名并 保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时 书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记，并加以注明。
2020/4/8
病历书写
• 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的 ，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近 亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者被授权的负责人签字。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段 小结。
2020/4/8
（8）抢救记录是指患者病情危重，采取抢
救措施时作的记录。内容包括病情变化情 况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间 应当具体到分钟。
2020/4/8
（9）会诊记录（含会诊意见)是指患者在住
院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助 诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的 记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记 录 。申请会诊记录应当简要载明患者病情及 诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会 诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意 见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称 、会诊时间及会诊医师签名等。
住院病历书写范文ppt课件
11、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水， 如系错字、错句，双线划在错字、错句上， 如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前 提下，在空白处书写，注明修改时间、修改 处数并签名
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5
住院病历基本要求（五）
12、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应
于患者入院后24小时内完成。新病人、手术病
（2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。 （3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，
用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉
单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。 瞳孔、SPO2、PCH3、CVP、体温单按照麻醉单规定 的符号填写。
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“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的 导致死亡的主要疾病和/或并发症。“死亡 诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发 症的临床诊断。
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1
首次病程记录内容及说明
首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
医师签名
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1
日常病程记录内容及说明
2
麻醉记录单说明(二)
（5）附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出 现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。
（6）输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血
型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐
水、葡萄糖液、血浆代用品、浓缩红细胞、血小板、全
血、血浆等并准确记录失血量和尿量。
（7）手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算
间。
眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈 述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括
体格检查部分），要求陈述者签名以认同上
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5
住院病历基本要求（五）
12、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应
于患者入院后24小时内完成。新病人、手术病
（2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。 （3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，
用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉
单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。 瞳孔、SPO2、PCH3、CVP、体温单按照麻醉单规定 的符号填写。
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“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的 导致死亡的主要疾病和/或并发症。“死亡 诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发 症的临床诊断。
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1
首次病程记录内容及说明
首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
医师签名
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1
日常病程记录内容及说明
2
麻醉记录单说明(二)
（5）附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出 现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。
（6）输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血
型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐
水、葡萄糖液、血浆代用品、浓缩红细胞、血小板、全
血、血浆等并准确记录失血量和尿量。
（7）手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算
间。
眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈 述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括
体格检查部分），要求陈述者签名以认同上
内科病历书写ppt4-精选文档
日常病程记录
4 、抢救记录：必须在抢救结束 6小时内完成抢救记录（内容包括病情变化 时间须到分、病情、判断、措施、效果、参加人员），中等以上抢救须有上 级医师参与，大抢救须有本科室主任、三级医师、副主任以上职称人员或相 关专科主治或二级以上医师参与。 5、有创操作记录：有创操作适应症选择得当，无明显禁忌症，操作前有查 看病人记录，操作记录应于操作后 24 小时内完成（内容包括操作名称、操 作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反 应、术后注意事项，操作医师签名）。 6、入院 24小时内必须有病请告知记录，一般患者 3天内，疑难患者 10天内 必须有诊断告知记录，病危、病重、病情急剧变化必须立即告知，不得超过 8小时。 7、住院时间超30天患者：需有节段小结（内容包括入院日期、小结日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、 目前诊断、诊疗计划、医师签名等）、科内主任重点大查房记录、评价分析 记录，上报医务部备案。 8、会诊记录：应另页书写。常规会诊意见记录应在申请出后 24小时内完成， 急会诊应在 10 分钟内到场。常规会诊医师必须是主治以上职称医师，急会 诊可由值班医师、总住院医师或二线医师进行。会诊意见应具体，有可操作 性。应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。
首次病程记录
1、首次病程记录应由有资质的经治医生或值班医生在患者 入院8小时内完成。 2、首次病程记录内容包括： ①病史特点：将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，重点 突出，逻辑性强； ②拟诊讨论：初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及分析； ③诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排。
日常病程记录
1、要求：病危患者病情变化随时记录，每天至少一次，医生下班、交接班时 需有记录；时间具体到分；病重患者至少1天记录一次；病情稳定的患者至少 3天记录一次（内容包括及时记录病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意 义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施 及效果、更改重要医嘱的原因、向患者及其近亲属告知的重要事项等）。 2、上级医师查房：病情稳定者首次主治医师查房记录、首次主任查房记录应 分别于患者入院48小时、72小时内完成，病情危重者应分别于2小时、4小时 内完成。病危患者每天、病重患者至少2天内必须由上级医师查房记录；每周 至少两次主治医师、一次主任查房记录（内容包括补充的病史和体征、诊断 及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划、及目前病情变化、转归分析等）。 3、危重疑难患者会诊、讨论及上报要求：对涉及多学科的特危重患者、有医 疗纠纷隐患或重大操作者必须有2小时内上报医务部或总值班备案的记录，对 病危病人须有24小时内组内或科内会诊讨论记录；对疑难病例10天内须有会 诊讨论记录（内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见等）。
相关主题
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2020/12/09
19
诊断
共3分 辅助检查1 初步诊断合理、主次分明1 有医师签名并注明日期1
2020/15分 归纳重点突出1 诊断依据、鉴别诊断合理1 诊疗计划具体合理2 8小时内完成1
2020/12/09
21
上级医师查房
共6分 危重、疑难、抢救病
人及时查房2 主治医师48小时内完
成首次查房1 每周必须有一次副高
以上（或科主任）查 房1 查房意见、分析2
2020/12/09
危重病人查房未注明 时分扣1分
危重病人缺上级医师 查房记录或请示、汇 报记录，超扣10分
上级医师签字如为他 人冒签名，发现一处 扣5分
疑难患者缺上级医师 查房记录、科室讨论 记录超扣10分
2020/12/09
2
实习、试用期医务人员不得书写的内容：
24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 首次病程录 阶段小结 转科录 出院录 死亡记录
2020/12/09
3
病历书写的时限要求A
1.24小时内入出院记录：患者出院后24小时内
2.24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内
3.首次病程录：患者入院后8小时内，危重抢救病人 要求及时书写，执业医师书写
内科住院病历书写注 意事项
2020/12/09
1
医生应有维权意识和自我保护意识
1医生因医疗风险卷入医疗纠纷比率增加 2《医处》扩大了医疗事故内涵，医生责任 增加讼送率索赔额不断提高
3医疗保险配套机制不健全不规范
4社会，病人对医学特点认识不够，要求过 高甚至与消费行为等同
5医疗诉讼改革导致病人投诉率上升
转、未愈或死亡
2020/12/09
9
首页疗效评价的界定B
其他：入院健康体检，正常产妇，计划生 育手术，整容手术，按医嘱来院化疗，拆 内外固定，术后行颅骨修补术，安装假肢 的病人，器官移植的供体者。
2020/12/09
10
病历等级判定标准
标准总分100分 甲级>=90分 乙级<90-80分 丙级<80分 市级医院住院医师3年内、硕士2年内、博
出院诊断：出院时由主治医师所做的最后 诊断
确诊日期：指主要诊断
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首页疗效评价的界定A
治愈：症状消失，功能恢复 好转：症状消失，功能有所恢复 未愈：经治疗后未见好转（无变化、恶化） 死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住
院手续而实际上已收入院的死亡者 自动出院或转院的按照出院时情况评定好
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首页扣分
共2分 一处不符要求扣0.5分，药敏不填扣1分（既
往史共3分，其中药物过敏史，缺扣2分， 与首页不一致扣1分）
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主诉A
主要症状、体征、时 用体征代主诉，在病
限
史中发现有症状扣1分
重点突出、高度概括、 主诉超过20个字扣0.5
简明扼要
分
不能用诊断、检查来 慢性病无近况描述扣
代替主诉
0.5分
不超过20个字
时间不准确扣0.5分
主诉2分
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主诉B
诊断主诉举例如下 “来院健康体检” “体检发现血压增高半月” “胃癌术后3月，入院N次化疗” “B超发现胆囊息肉半年” “体检发现心脏杂音1年”
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既往史
3分 一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分
泌等重要病史，病名应加引号1.5分 手术外伤、重要传染病史、输血史1.5分 药物过敏史必问（缺扣2分）
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现病史
12分 起病时间与诱因1 主要症状、体征情况；伴随病情的情况5 有鉴别意义的阴性症状与体征1 入院前的诊治经过3 一般情况0.5 与本病无关，但仍需同时治疗的疾病1.5
4.转出记录：出科前
5.转入记录：24小时内完成（危重抢救病人 即时完 成）
6.交班记录：交班前
7.接班记录：接班后24小时内
8.出院记录：患者出院后24小时内
9.死亡记录：患者死亡后24小时内
10.2入020/1院2/09记录：患者入院后24小时内
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病历书写的时限要求B
11.死亡病历讨论：患者死亡一周内 12.入院知情书：病人入院后72小时内 13.抢救记录：及时记录，未能及时记录者要求参加
抢救的经治医师在6小时内完成，记录时间具体到 分钟 14.主治医师首次查房：应当于病人入院后48小时内 完成（危重病人当天要有上级医师查房记录） 15.阶段小结：小结一次/每月，转科记录、交接班 记录均可代替阶段小结
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病历书写的时限要求C
书写必须记录到时分，来反映时限 问题！
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日常记录
共16分 记录内容略 末次病程记录要求：
出院前24-48小时内要 有记录，病人的诊治 结果，出院前情况， 理由，并经主治医师 同意，自动出院应记 录病人或家属要求， 签名
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士1年内，每年至少书写住院病历60份，甲 级率>=90%,在病房<1年，可按月计算
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住院病历评分~100分
首页2分 入院记录：一般项1分 主诉2分 现病史12分 既往史3分 个人史2分 家族史1分 体格检查9分 辅助检查及诊断3分
首次病程录5分 上级医师查房6分 日常病程记录16分 诊疗知情同意19分 出院或死亡4分 治疗合理性4分 诊断的正确性4分 书写基本要求5分
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首页允许“口”不填
联系人 实习医生 进修医生 病理切片 主任医师、付主任医师有一个就行（可由科主任
替代） 住院医师也可以不填，主治医师决不能空缺不填，
由主任医师、付主任医师替代主治医师填写
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首页诊断
门诊诊断：由门（急诊）医师在住院证上 填写的诊断，如实录入
入院诊断：入院后由主治医师首次查房确 定的诊断，如实录入
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个人史、家族史
共3分 个人史2、家族史1 略
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体格检查
共9分 项目填写完整、正确2 专科检查情况全面、正确4 与该病鉴别诊断有关的体检项目充分3 头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺扣2 专科不全面扣1-2，有鉴别体征不全或未记录扣
1.5-3