神经内科病历
(完整版)神经系统疾病病历
(完整版)神经系统疾病病历病历信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2021年5月10日主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐及视力模糊。
现病史患者于前一周开始出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕吐。
患者还反映视力模糊，感觉眼前模糊不清。
患者没有其他明显不适。
既往史- 高血压病：患者自10年前被诊断为高血压病，长期药物控制，但不定期服药。
- 糖尿病：患者无糖尿病病史。
- 脑血管疾病：患者无脑血管疾病病史。
- 其他：患者无其他重要既往史。
个人史患者有吸烟史，约每天吸烟一包。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：患者神志清楚，面容紧张，瞳孔对光反射良好，眼球运动正常，四肢动力正常，无感觉异常。
实验室检查- 血常规：正常- 血糖：5.8 mmol/L- 血脂：总胆固醇：5.1 mmol/L，甘油三酯：1.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.5 mmol/L - 脑CT：显示右侧颈内动脉狭窄初步诊断1. 高血压病2. 颈动脉狭窄3. 头痛综合征治疗方案1. 控制高血压病：加强药物治疗，建议患者定期测量血压并按时服药。
2. 缓解头痛症状：非甾体抗炎药物镇痛，建议休息。
3. 管理动脉狭窄: 与心血管专科会诊，考虑介入治疗。
随访计划1. 随访日期：2021年5月15日2. 随访内容：测量血压，询问症状变化，评估治疗效果，进一步评估动脉狭窄情况。
以上为患者张三的神经系统疾病病历。
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3（4（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1力。
（2]、不自主运动。
复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
神经系统检查1．精神状态2．颅神经（1）嗅神经8脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。
瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
神经内科病历汇报
神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。
三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。
当时未予重视，症状持续存在。
XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，颈软无抵抗。
右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。
右侧肢体浅感觉减退。
余神经系统检查未见明显异常。
五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
心电图示：窦性心律，正常心电图。
血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。
六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。
七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。
2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。
3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。
4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。
5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。
6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。
八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。
体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。
头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。
治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。
健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。
神经内科病历
第十节神经科病历-----------科病历书写要求〔附两个检查〕病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1．对主要病症的性质必须明确无误，防止笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻〞、“头昏眼花〞，还是自身或外界旋转感的眩晕。
2．对主要病症有关的资料，不要遗漏或含混。
如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随病症〔面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等〕；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。
这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或理解者。
小儿、昏迷患者及有精神病症者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
3．必须详细理解起病时情况的轻重缓急，病症出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。
有的患者难以详细答复，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。
4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保存原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。
5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。
病史的价值还在于对体格检查起指导作用。
根据病史及初步观察，可以合理地安排检查方案，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。
例如病史提示脊髓圆锥病变，那么应详查会阴“马鞍〞部位，以确定有无骶部感觉缺失；疑心脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。
病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。
如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无病症及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。
〔二〕神经系统检查1．精神状态①意识：是否明晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。
神经内科大病历范文
神经内科大病历范文患者基本信息，姓名，李小姐，性别，女，年龄，45岁，职业，家庭主妇。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐。
现病史，患者自述约两周前开始出现头痛、头晕症状，伴有恶心、呕吐，症状较轻时服用普通止痛药效果不佳。
随后症状逐渐加重，头痛呈搏动性，伴有恶心、呕吐，严重时出现视物模糊，行走不稳，言语不清等症状。
患者因症状严重前往当地医院就诊，经CT检查发现颅内占位性病变，遂转诊至我科进行进一步治疗。
既往史，既往体健，无手术史、外伤史、输血史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，言语清晰，无明显发热。
生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。
神经系统查体，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧视野正常，双侧上下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧腱反射存在，病理征未引出。
头颅MRI示，颅内占位性病变，考虑为脑肿瘤。
诊断，1. 颅内占位性病变；2. 脑肿瘤。
治疗方案，患者需进行进一步检查明确病变性质及位置，拟安排颅内病变手术治疗。
治疗过程，患者于XX年XX月XX日入院，行头颅MRI、脑血管造影等检查，确诊为颅内占位性病变为右侧颞叶脑肿瘤。
于XX年XX月XX日行颅内肿瘤切除术，术后恢复顺利，无并发症。
出院情况，患者于XX年XX月XX日出院，病情稳定，术后恢复良好，头痛、头晕等症状缓解明显，无恶心、呕吐等不适，生活自理，建议定期复查。
随访计划，患者出院后需定期复查，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化，避免劳累，保持情绪稳定，注意饮食卫生，避免感冒等疾病，如有不适及时就医。
总结，神经内科大病历范文，患者因头痛、头晕、恶心、呕吐等症状就诊，经详细检查确诊为颅内占位性病变，经手术治疗后病情好转，出院后需定期复查，密切观察病情变化。
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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
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神经内科xxx历范文第1篇一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。
逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。
特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
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---##在医院的神经内科，每一份大病历都像是一部独特的故事集，记录着患者的病痛、抗争与希望。
今天，我就来给您讲讲其中的一些篇章。
先来说说第一位患者，老张。
老张是一位退休教师，一直以来身体还算硬朗。
可最近几个月，他老是觉得手脚发麻，有时候走着路腿就像不听使唤似的。
来到医院的时候，老张一脸的担忧。
医生详细地询问了他的症状，从最初出现麻木的时间、频率，到麻木的具体部位，再到是否伴有疼痛、无力等其他感觉。
老张努力回忆着，说：“这麻木啊，最开始是右脚的脚趾头，就像是被好多小针轻轻扎着，后来慢慢往上蔓延，现在整个右脚都不太对劲。
”医生边听边记录，接着又给老张做了一系列的检查，包括神经系统的体格检查、血液检查、影像学检查等等。
体格检查的时候，医生拿着小锤子轻轻敲老张的膝盖，观察膝跳反射的情况。
老张紧张得肌肉都绷得紧紧的，医生笑着说：“老张，别紧张，放松点，咱们就是看看这神经反应正不正常。
”老张不好意思地笑了笑，努力让自己放松下来。
血液检查结果出来，一切指标还算正常。
可影像学检查发现，老张的颈椎有轻度的椎间盘突出，压迫到了神经，这可能就是导致他手脚麻木的原因。
医生拿着片子，耐心地给老张解释：“您看，这一块儿突出的椎间盘，就像一个捣乱的家伙，压到了神经，所以您才会有这些不舒服的感觉。
”老张盯着片子，似懂非懂地点点头。
接下来是治疗方案。
医生建议老张先进行保守治疗，包括物理治疗、药物治疗和改变生活习惯。
老张每天都要去理疗室做牵引、按摩，还要按时服用营养神经的药物。
回到家，老张也不敢再长时间低头看书、看手机了，还专门买了个颈椎枕。
经过一段时间的治疗，老张的症状慢慢有了改善。
再次见到他的时候，他脸上的笑容多了起来，说：“医生啊，我现在感觉好多了，这腿和脚没那么麻了，真是太感谢你们啦！”再来讲讲第二位患者，小王。
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精心整理住院病历姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着显着肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。
戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常)约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经史：初潮年龄月经周期（天）初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄___岁周期_____天经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体型：消瘦肥胖面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫()步态：正常不正常()神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有(类型及分布)皮下出血：无有(类型及分布)毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度)肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目)其他：全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)其他异常：压痛包块凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右)眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)外耳道分泌物：无有(左右性质)乳突压痛：无有(左右)听力粗试障碍：无有(左右)鼻：外形：正常异常()其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)鼻窦压痛：无有(部位：)口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物)舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物) 咽：(无充血充血淋巴滤泡增生)声音：正常嘶哑颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)甲状腺：正常肿大(左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬其他异常：压痛震颤血管杂音胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱)肋间隙:正常增宽变窄(部位：)触诊：语颤正常异常：左右(增强减弱)胸膜摩擦感:无有(部位：)皮下捻发感:无有(部位：)叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图)过清音鼓音肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻锁骨中线:右______肋间，左_____肋间腋中线:右______肋间，左_______肋间移动度：右______cm，左_____cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常(性质、部位描写：)啰音无有干性：鼾音哨笛音湿性：粗中细湿啰音捻发音语音传导正常异常：减弱增强(部位：)胸膜摩擦音无有(部位：)心脏：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有(部位：)触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期)心包摩擦感无有叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)心相对浊音界右（CM）肋间左（CM）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_____cm。
神经内科病例分析
神经内科病例1患者男性，55岁,主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院。
患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳，左侧肢体麻木、无力,勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁。
当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，枕大池囊肿。
按缺血性脑血管病住院治疗,但症状无明显改善。
3天前饮水呛咳、吞咽困难。
1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。
既往糖尿病史10年，血糖最高15mmol∕l.高血压病史5年,最高160∕100mmHg.未规范服药治疗.无烟酒嗜好。
入院时查体：T 36. 5o C ，P 102次/分,R 21次/分,BP 120/75 mmHg 。
皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。
神经系统检查：意识清楚，烦躁不安,记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；面额纹对称，软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级,四肢肌张力正常，键反射对称性活跃,左Babinski征阳性;左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准;左侧面部痛觉减退。
入院后进一步检查包括：血常规正常；血气分析：ph 7.415，PaO2 87.1mmHg，PaCO2 43。
1mmHg, O2Sa 94.5%；血生化:CRE 0.8mg/dl，BUN 13。
8mg/dl,K3。
0mmol/Ｌ,Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl；凝血功能:凝血酶原时间13.3秒，凝血酶原时间活动度88。
5％,部分凝血活酶时间43.1秒，凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34 g/L，国际标准化比率1。
13。
心电图基本正常.复查头颅CT扫描,与前比较无明显变化。
入院后第3天傍晚，突然呼吸停止， O2Sa 70％，P 170次/分，BP 92/76mmHg；意识状态转为昏迷;左瞳孔缩2 mm,对光反射消失；右则瞳孔3 mm，对光反射存在；四肢对疼痛刺激无反应。
神内,病历模板
神内,病历模板篇一：神内病历讨论【一般资料】女，71岁，右利手，高中学历，【主诉】主因“记忆力减退3年，加重3个月”于2011年7月11日就诊。
【现病史】3个月前，患者上述症状加重，来我院查头MRI示颞叶和额叶萎缩重于顶枕叶(图1)。
后追问病史，患者曾于4年前即出现性格改变，无故和家人吵架，表现为固执，不听人劝。
【既往史】3年前起，患者老伴发现患者经常重复问一些问题并总在找东西，经常忘记钱放在哪里，有时觉得别人偷了自己的钱；睡眠较差；曾于外院诊断为“记忆障碍”、“老年性精神障碍”及“焦虑”，应用过盖非、舍曲林、舒必利、佳静安定等治疗，患者症状未见明显好转。
之后发现患者不会用洗衣机了；做饭能力逐渐下降，有时调料分辨不清；叠被时也不能叠出正常的样子；语言理解及语速减慢，不能正确认人，经常把姐姐和女儿混淆。
既往体健。
【婚育史】已婚。
【家族史】哥哥有“痴呆表现”，具体诊治情况不详，已故去。
【体格检查】体重指数为30。
心肺腹未见明显异常，意识清楚，言语可，定向力、计算力、回忆能力、视空间和执行能力明显减退，简易智能精神状态检査量表（MMSE）为15分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）北京版为11分，画钟试验1分，日常生活活动能力量表（ADL）为25分，神经精神量表（NPI）患者评估分级为1分、护理者苦恼分级为0分，汉密尔顿抑郁量表为1分。
脑神经检查未见异常。
四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射（++），病理征未引出，感觉检查及共济运动检查正常，脑膜刺激征阴性。
【辅助检查】血糖、甲状腺功能功能、维生素B12、叶酸、同型半胱氨酸均正常。
血甘油三酯稍高于正常。
事件相关电位P300潜伏期延长。
加用美金刚每次5mg，l次/d，1周后加量至每次10mg，l次/d治疗。
【治疗】随诊半年、1年、1年半时患者各量表得分情况见图2。
患者规律服药后，于随诊半年及1年时MMSE、MoCA及画钟试验评分均有上升趋势，而ADL有下降趋势，表明患者认知功能有所改善。
神经内科中医门诊病历
神经内科中医门诊病历
1. 主诉，记录患者就诊时所反映的主要症状和不适，如头痛、
头晕、恶心、呕吐、视物模糊、肢体无力、抽搐等。
2. 现病史，详细记录患者当前就诊的病情发展过程，包括症状
的起病时间、发展变化、伴随症状等。
3. 既往史，包括患者既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
4. 个人史，记录患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史、药物过敏史等。
5. 家族史，记录患者家族中是否有类似疾病或遗传病史。
6. 体格检查，详细记录医生对患者进行的体格检查结果，包括
神经系统检查、头部CT、MRI等辅助检查结果。
7. 诊断，根据患者的症状、体征和辅助检查结果，医生对患者
进行初步诊断，并列出可能的诊断和鉴别诊断。
8. 治疗方案，根据诊断结果，医生制定相应的治疗方案，包括中药治疗、针灸、推拿、穴位按摩等中医治疗方法。
9. 随访观察，对患者的治疗过程进行随访观察，记录患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
神经内科中医门诊病历的记录对于医生了解患者病情、制定治疗方案、进行随访观察具有重要意义。
希望以上内容能够满足你的要求。
神经内科大病历模版
住院病曆姓名籍貫性別現住址年齡工作單位民族入院日期婚否病史採集日期職業陳述者主訴：現病史：既往史：平素健康狀況：良好一般較差曾患疾病和傳染病史預防接種史過敏史無有過敏原：臨床表現：外傷史手術史系統回顧：呼吸系統：反復咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困難胸痛盜汗循環系統：心悸胸悶活動後氣促下肢水腫血壓增高心前區痛暈厥黑便 便血 黃疸泌尿系統：腰痛 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 血尿 尿量異常 夜尿增多 水腫造血系統：乏力 頭暈 眼花 牙齦出血 鼻出血 皮下出血 骨痛代謝及內分泌系統：食欲亢進 怕熱 多汗 畏寒 多飲 多尿 雙手震顫 性格改變 顯著顯著肥胖 明顯消瘦 毛髮增多 毛髮脫落 色素沉著 性功能改變 閉經肌肉骨骼系統：遊走性關節痛 關節痛 關節紅腫 關節變形 肌肉痛 肌肉萎縮神經系統：頭痛 眩暈 暈厥 記憶力減退 視力障礙失眠 意識障礙 顫動 抽搐 癱瘓 感覺異常個人史 出生地：從事工作：地方病地區居住情況：性生活史：嗜煙(無 有)約_____年，平均_____支／日。
戒煙(未 已)約_____年嗜酒(無偶有 經常) 約_____年，平均_____兩／日其他：婚姻史：結婚年齡配偶情況月經史：初潮年齡月经周期（天）行经期（天）末次月經時間（LMP ）或絕經年齡 初潮___歲 每次持續____ 天 末次月經日期________ 絕經年齡___歲 週期_____天經量(少 一般 多) 痛經(無 有) 經期(規則 不規則)生育史：(有／無)子 個 女 個妊娠_____次 順產____胎 流產____胎 早產____胎 死產____胎 難產及病情：家族史(注意與患者現病有關の遺傳病及傳染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：體格檢查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg一般情況：發育：正常不良超常營養：良好中等不良惡病質體型：消瘦肥胖面容：無病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦憂慮恐懼淡漠興奮體位：自主被動強迫( ) 步態：正常不正常( )神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄配合檢查：合作不合作皮膚黏膜：色澤：正常潮紅蒼白發紺黃染色素沉著皮疹：無有(類型及分佈)皮下出血：無有(類型及分佈)毛髮分佈：正常多毛稀疏脫落(部位)溫度與濕度：正常冷幹濕彈性：正常減退水腫：無有(部位及程度) 肝掌：無有蜘蛛痣：無有(部位數目) 其他：全身淺表淋巴結：全身淺表淋巴結：無腫大腫大(部位及特徵)頭部：頭顱：大小：正常大小畸形：無有(尖顱方顱變形顱)其他異常：壓痛包塊凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(無有) 脫落(無有) 倒睫(無有)眼瞼：正常水腫下垂攣縮結膜：正常充血水腫出血角膜：正常異常(左右)眼球：正常凸出凹陷震顫運動障礙(左右)鞏膜：無黃染有黃染角膜：正常異常(左右)瞳孔：等圓等大不等左_____mm，右_____mm對光反射:正常遲鈍(左右) 消失(左右)耳：耳廓：正常畸形耳前瘺管其他：(左右)外耳道分泌物：無有(左右性質)乳突壓痛：無有(左右) 聽力粗試障礙：無有(左右)鼻：外形：正常異常( ) 其他異常：無有(鼻翼扇動分泌物) 鼻竇壓痛：無有(部位：)口：口唇：紅潤發紺蒼白皰疹皸裂黏膜：正常異常(蒼白出血點) 腮腺導管開口：正常異常(腫脹膿性分泌物)舌：正常異常(舌苔伸舌震顫伸出居中左偏斜右偏斜)齒齦：正常腫脹溢膿出血色素沉著鉛線齒列：齊缺齒—|—齲齒—|—義齒—|—扁桃體：無腫大腫大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°膿性分泌物)咽：(無充血充血淋巴濾泡增生) 聲音：正常嘶啞頸部：抵抗感：無有氣管：正中偏移(向左向右)頸靜脈：正常充盈怒張肝頸靜脈回流征：(陰性陽性)頸動脈搏動：正常增強一側減弱(左右)甲狀腺：正常腫大(左度右度)|彌漫性結節性|質軟質硬其他異常：壓痛震顫血管雜音胸部：胸廓：正常桶狀胸扁平胸雞胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右) 心前區膨隆胸骨叩痛乳房：正常對稱異常：左右(男乳女化包塊壓痛乳頭分泌物)肺臟：視診：呼吸運動正常異常：左右(增強減弱) 肋間隙:正常增寬變窄(部位：)觸診：語顫正常異常：左右(增強減弱)胸膜摩擦感: 無有(部位：)皮下撚發感: 無有(部位：)叩診：正常清音異常叩診音濁音實音(部位見圖) 過清音鼓音肺下界肩胛線：右_____肋間，左_____肋聞鎖骨中線:右______肋間，左_____肋間腋中線:右______肋間，左_______肋間移動度：右______cm，左_____cm聽診：呼吸規整不規整呼吸音正常異常(性質、部位描寫：) 啰音無有幹性：鼾音哨笛音濕性：粗中細濕啰音撚發音語音傳導正常異常：減弱增強(部位：)胸膜摩擦音無有(部位：)心臟：心前區隆起無有心尖搏動位置正常移位(距左鎖骨中線內外cm)心尖搏動正常未見增強彌散心前區異常搏動無有(部位：)觸診：心尖搏動正常增強抬舉感觸不清震顫無有(部位時期)心包摩擦感無有叩診:相對濁音界：正常縮小擴大(右左)(實測數據填於表內)心相對濁音界右（CM）肋間左（CM）IIIIIIVV鎖骨中線距前正中線_____cm。
神经内科中医门诊病历
神经内科中医门诊病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：神经内科中医门诊是专门为神经系统疾病患者提供中医治疗的诊疗服务的部门。
在神经内科中医门诊，中医专家会根据患者的症状和病史制定个性化的治疗方案，帮助患者缓解症状，改善生活质量。
病历是医疗工作的重要组成部分，记录了患者的基本信息、病史、诊断及治疗过程等重要信息。
神经内科中医门诊的病历同样至关重要，它不仅可以帮助医生更好地了解患者的病情，还可以为患者提供更好的治疗服务。
一份完整的神经内科中医门诊病历通常包括以下几个部分：1. 基本信息：这部分内容包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
这些信息有助于医生更好地了解患者的个人情况。
2. 主诉：患者来就诊时主要的症状表现。
患者可能主诉头痛、头晕、恶心等症状。
3. 现病史：患者当前的病情描述，包括症状的持续时间、发病诱因等信息。
4. 既往史：患者过去的健康状况和疾病史。
包括手术史、疾病史、用药史等信息。
5. 个人史：患者的生活习惯、饮食习惯、工作环境等信息，与病情可能有关。
6. 家族史：患者家族中是否有遗传性疾病或相关疾病史。
这有助于医生了解病情的可能发生原因。
7. 体格检查：医生对患者进行的身体检查，包括神经系统检查、头部CT或MRI等辅助检查。
8. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的病情进行综合分析，确立诊断。
9. 治疗方案：医生根据患者的诊断结果和个人情况，制定个性化的中医治疗方案，包括中药治疗、针灸理疗、推拿按摩等疗法。
10. 随访计划：医生对患者的治疗进程进行跟踪和监控，并制定随访计划，定期复诊。
在神经内科中医门诊，中医医生会综合运用中医诊断方法，如望、闻、问、切等，结合现代医学检查手段，对患者进行系统的诊断和治疗。
中医治疗神经系统疾病时，通常会注重疏通经络、调和气血、舒筋活络的治疗理念，以达到祛邪、调和阴阳、调理气血的目的。
神经内科中医门诊病历是医生了解患者病情、制定治疗方案的重要参考依据。
神经内科入院病历
跟腱反射（S1～2）
锥体束征：Babinski征
Gordon征
Oppenhaim征
Hoffmann征
脑膜刺激征Kernig征
Brudzinski征
颈强直：
（四）感觉功能：浅感觉障碍图：有无
深感觉：位置觉：振动觉：运动觉：
皮层感觉：
其他：
辅助检查
检查日期：项目结果（检查号）检查医院
（二）运动功能：
肌肉萎缩：无部位：肌束颤动：无部位：
肌力：左：肩关节肘关节腕关节指关节
右：肩关节肘关节腕关节指关节
左：髋关节膝关节踝关节趾关节
右：髋关节膝关节踝关节趾关节
（5级：正常肌力，4级：能做抗阻力运动，力量较差；3级肢体能抬离桌面；2级：肢体
能在床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪）
鼓气，露齿，吹口哨：左右
位听神经：耳语：左右；weber氏试验：居中、偏向左右、不清；
Rinne氏试验：左骨导（＞＝神经：发音，吞咽，咽反射：左右；软腭动度：左右
悬雍垂：居中，偏向左右
副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右
舌下神经：伸舌偏向：居中左右；萎缩：左右；舌肌萎缩：左右
瞳孔：大小：左侧mm(=)右侧mm位置形状
光反射直接左侧右侧间接左侧右侧辐辏反射左侧右侧
调节反射左侧右侧眼球运动
三叉神经：感觉左右；角膜反射：直接左右间接：左右
运动：下颌偏向左，右，无；咀嚼肌：左右；颞肌：左右
下颌反射：
面神经：眼裂：左mm(=)右mm，鼻唇沟：左右侧，相等，浅；
口角：左右侧，相等，低；闭目：左右；皱额：佳，左右
肛门直肠外生殖器：
脊柱四肢：
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3（4（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1力。
（2]、不自主运动。
复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
神经系统检查1．精神状态2．颅神经（1）嗅神经8脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。
瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
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神经内科病历 Last revised by LE LE in 2021
神经内科病历模板
神经内科病历
1．现病史
（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史
有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史
嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查
应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查
（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足跖反
射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
神经系统检查
1．精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。
计算力好，理解判断好，自知力存在。
2．颅神经
（1）嗅神经嗅觉正觉。
（2）视神经神力近视力左0．7 右0．8
远视力（因卧床未查）
视野指测无缺损。
眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。
瞬目反射存在
（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节
反射好。
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
（6）听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。
（7）舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软愕上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。
（8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。
（9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。
3．运动系统
肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。
不自主运动：无。
肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。
肌力：右上肢0级，右下肢II—III级，左侧肢体V 级。
共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不
稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。
联带运动：无法完成。
步态：无法进行。
其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。
左手握拳5s 后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。
叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。
4．感觉系统
浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉查图。
深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，左侧肢体正常，见感觉检查图。
复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。
5．反射
深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、踝腱反射升++，右侧+++。
无髌、踝阵挛。
浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，历反射消失；左侧均存在。
肛门反射存在。
病理反射：双侧巴彬斯基征（ Babinski）恰多克征（Chaddock ），奥本汉姆征（Oppenheim），戈登征（Gordon），罗索里摩征（Rossolimo），右侧霍夫曼征（Hoffmann）。
6．脑膜刺激征颈软，克尼格征（Kernig），布鲁辛斯征（Brudzinski）。
7．植物神经系统皮肤色泽好，无汗难分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀跳括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。