沈阳市生育保险异地生育申请表

代理人（签字、按手印）：
沈阳市社会医疗保险管理局意见 经办人签章：
（单位盖章） 年 月 日
（单位盖章） 年 月 日
注： 1.此表单位参保人员一式两份（个体居民参保人员一式叁份），规格为A4纸，一份生育保险部门留存， 一份由参保人员在审批结束后妥善保存，作为申报生育医疗费补贴凭证；灵活就业人员财务部门留存一份； 2.请参保单位经办人员及参保人员仔细阅读背面的《异地就医须知》； 3.参保职工由用人单位盖章，个体居民参保人员由社区盖章； 4.此表可网上下载（下载网址为：http://www.syyb.gov.cn）。
授权委托 为我生育保 险零星医疗费报销代理人，全权代理生育保险 零星报销事宜。
单位（社区）盖章
委托人身份证 复印件（正面）粘贴处
选定医疗机构信息 医院名称： 医院地址： 医院等级： 一级□ 二级□ 三级□
委托人（签字、按手印）：
代理人身份证 复印件（正面）粘贴处
பைடு நூலகம்
（医疗机构盖章） 异地医疗保险经办机构意见
沈 阳 市 生 育 保 险
异 地 生 育 申 请 表
姓 名 年 龄 怀孕周数 医保编号 本人联系电话 分娩□ 流产□ 引产□ 计划生育手术□ 投靠父母□ 身 份 证 号 单 位 名 称 异地生育项目 异地居住地址 异地生育原因 单位派出机构□ 夫妻两地分居□ 单位（社区）意见 授权说明（仅限个体居民参保人员填写）