腹腔镜下胆囊切除术后手术同意书

手术知情同意书

姓名：性别：年龄：岁住院号：

术前诊断：

拟行手术：

拟行麻醉：

手术时间：

根据患者病情，需要行手术治疗（探查），并将以下情况向病人及家属说明：

一、手术有生命危险。原因：1.病情严重；2.麻醉意外；3心脏骤停；4.呼吸停止；

5.出血难以控制；6药物过敏；7.难以预料的情况。

二、手术可能发生并发症。包括：1.偏瘫、截瘫、面瘫。2.神经损伤。3.严重出血。4.有关脏器损伤或切除的可能；5.其他并发症。

三、手术中止的可能。由于：1.病情突然恶化；2.病变无法切除（治疗）。3.估计不到的畸形；4.特殊情况。

四、实施该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：1.麻醉意外、心血管意外、心脏骤停、呼吸窘迫危及生命；2.术后腹腔感染，盆腔脓肿、髂窝脓肿。3.肝脏、胰腺、胃肠道损伤的可能。4.术后大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤）的可能，术后腹腔出血，可能需要行二次手术；5.切口感染、液化；6术后切口愈合延迟或裂开；7.术后肠粘连、肠梗阻的可能；8.术中胆道损伤，导致术后胆汁性腹膜炎，肝胆管狭窄、黄疸、胆管炎等，需要二次手术，9术后胆瘘、胰瘘、肠瘘发生的可能性.；10.术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS、等多器官功能衰竭的可能11术后应激性溃疡，胆道出血的可能；12.术后胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）的可能；13.术中如探查发现胆总管扩张或结石，是否行胆总管切开取石术或胆总管探查+T管引流术，但（费用另计）；14.可能发生的其他情况。

五、其他可能发生的意外风险：

病人或亲属（法定负责人）理解上述说明，同意手术治疗（探查）如发生上述情

况，表示谅解。

医生签字：

病人或亲属签字：

年月日