皮瓣修复知情同意书

×××医院

骨科皮瓣手术知情同意书

姓名性别年龄病区床号住院号

签署日期术前拟诊

拟定手术（操作）名称

由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术的病人在术中和术后可能发生的下列意外和并发症（手术风险大，请认真考虑，慎重决定，签字后表明患者及家属已非常理解下述意外和并发症发生的可能性）：1．麻醉意外，心跳呼吸停止，药物过敏性休克。

2．术中解剖分离时损伤相应血管神经等。

3．术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。儿童和青少年骨骺损伤，影响手指生长、发育，导致各种畸形，需要手术矫形。

4．术中发现解剖变异，需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围，延长手术时间。

5．术中依具体病变情况，可能改变手术方案。

6．术中术后出血、感染致休克、骨髓炎、关节炎等，经久不愈，后果严重。7．术后发生血管危象，需再次或多次手术探查。

8．术后伤口感染，皮瓣部分坏死，伤口愈合延迟或不愈合。

9．术后皮瓣全部坏死，需二次手术（植皮或二次皮瓣移植）。

10．术后皮瓣色素沉着，外形臃肿，外观欠佳，需再次手术整形。11．术后皮瓣感觉恢复差，皮肤不耐磨。

12．供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死。

13．供区形成疤痕，影响外观，感觉过敏，疼痛，疤痕挛缩影响供区功能。14．带蒂皮瓣术后3周左右需行断蒂手术。

15．术后功能恢复不完全取决于手术，需配合理疗、康复锻炼等综合措施。16．止血带及尿管并发症出现。

17．其他难以预测的不良意外情况发生。

18．目前通用的某种手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。

以上项已告知患者及家属（或单位）代表，患者及家属与单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术并在本知情同意书上签字。患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系

单位负责人意见签名单位名称

谈话医生签名