如何做鱼骨图分析问题原因
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
基于鱼骨图理论的产品质量问题分析
基于鱼骨图理论的产品质量问题分析—以40T为例鱼骨图，又称因果分析图，是QC七大工具之一，它将造成某项结果的众多原因，以系统的方式图解，即以图来表达结果（特性）与原因（因素）之间的关系。
其形状像鱼骨，所以人称鱼骨图。
下面笔者将曾经参与过的40T项目作为例子，分析其中的质量问题以及出现的原因，并给出建议。
首先将典型的、比较突出的、对生产周期产生影响的质量问题用鱼骨图进行罗列：底座法兰圆度超差不注意产品保护导致变形蓄能器渗漏返厂液压硬管质量差塔身外协附件质量差焊缝外观质量差然后根据5M1E理论（即人Man、机Machine、料Material、法Method、测Measurement、环Environment）进行归类，如下图：机人料测环法设装配干涉在5M1E 的基础上，我们将设计这个因素加进去，因为在质量控制研究领域中，Taguchi 提出了把质量改进从生产过程推前到了设计过程，使得设计在生产和使用环境下，具有强劲应对干扰的能力。
产品质量应是从开始设计进去的，不是检查和过滤出来的。
质量改进应该是在设计阶段，一直到生产阶段，检查和过滤只是在处理一些现象。
质量观念应该要被改变成为预防的哲学。
下面，我们逐个因素去进行分析：设计（Design ）由鱼骨图我们可以看出，归因于设计因素的问题有两个，部件安装孔位不对与装配干涉，这两类问题是我们产品上常见的，而出现该类型问题的原因就是因为设计上的不合理，没有校验部件安装尺寸关系。
而解决问题的建议有：1.推行三维软件设计，在设计中及时检查产品是否有干涉，焊接结构是否合理。
2.在设计选型时与采购部门和供应商沟通，校验外购件的安装尺寸。
人(Man)图中归因于人的问题有焊缝返修率高，机加工尺寸超差和焊缝外观质量差三个类型的问题。
焊缝返修率高和焊缝外观质量差都属于焊接的质量问题，我们一起讨论，首先大家知道，影响焊接质量的因素有很多，焊接材料，焊接设备，焊接工艺，焊工素质等，那么笔者认为这其中最大的因素就是焊工，因为他贯穿于焊接整个生产的过程，一个合格的焊工，应该能够在焊接准备时，检查焊接材料的质量和焊接设备，焊前按照工艺清除表面杂质，预热，焊接过程中根据工艺施焊，焊后根据工艺保温，合理保存焊材。
鱼骨图分析法（5M因素分析法）
鱼骨图分析法（5M因素分析法）生意不理想试试鱼骨图分析法鱼骨图分析法（也称5M因素分析法），是在解决问题中常用的一个有效工具。
它的原理是当问题出现时，大家一起来讨论问题产生的根源所在，找出主要问题出现在哪些环节，以及需要重点解决的问题。
并区分哪些是先天的限制因素，是否可以通过努力去改进；哪些是由于条件的限制暂时不能改进，但是否可以通过改进其他问题进行弥补。
鱼骨图分析法包括的5个因素是：人、机、物、法、环。
如下图：店铺在使用这个解决问题和提升生意的工具时，可以采用以下步骤：(1)查找要解决的问题：如生意不理想，目标未能达成。
这个问题便是鱼骨的头部。
(2)依据5个元素，依次找出每个元素中可能出现的原因。
例如：“人”的元素中可能出现的原因包括：同事销售技巧不好、产品知识不够、心态或情绪出现问题等；“机”的因素中可能出现的原因包括：相关硬件机械出现问题，如电脑系统、网络故障、音响、缝纫机械等；“物”（即货品）的因素中可能出现的原因包括：存货不够、断色断码、货期延迟、配置不当等。
“法”的因素中可能包括：促销安排、推销方法、陈列布置、人员安排、目标订立和分解等；“环”的因素除了店铺环境、卫生、形象、天气原因等因素外，还包括市场大环境，如竞争对手表现、市场整体趋势等。
每个元素中包括的可能原因越多越好，尽可能地将所有的可能因素罗列出来，以便进行针对性的分析。
(3)针对上述所有可能的原因，一起讨论找出影响生意最主要的问题，重点先着眼于可以改变和控制的因素，然后针对这些主要问题，研究其产生的原因。
继续再问为什么，这样至少深入3-5个层次（连续问3-5个问题）如：同事缺乏产品知识吗？为什么？因为店长缺乏培训和讲解吗？为什么缺乏讲解？因为资料不够吗？为什么资料不够？因为相关部门没有提供吗？为什么没有提供？……存货不够，可能因为整体库存不够，或者库存够，没有及时补货和调货，没有补货调货的原因是数据分析不够全面，缺乏统一和标准的分析数据和补货标准……当深入到第3-5个层次后，认为无法继续进行时，便是解决这个问题的关键所在。
鱼骨图的实施步骤
鱼骨图的实施步骤介绍鱼骨图，也被称为鱼骨图或因果图，是一种常用的问题分析工具。
它可以帮助我们找出问题的原因，分析问题的根源，以便我们采取适当的解决措施。
本文将介绍鱼骨图的实施步骤，以帮助您使用鱼骨图进行有效的问题分析和解决。
步骤一：确定问题首先，我们需要明确要解决的问题或挑战。
这可以是任何您想要解决的问题，例如：生产线上的质量问题、销售额下降、客户投诉等。
步骤二：确定鱼骨图的主题一旦我们确定了问题，接下来需要确定鱼骨图的主题。
鱼骨图的主题通常是问题的影响或结果。
例如，如果我们要解决生产线上的质量问题，那么鱼骨图的主题可以是质量问题。
步骤三：绘制鱼骨图现在，我们可以开始绘制鱼骨图。
鱼骨图通常有一个鱼头，鱼头上方有一个问题的主题，鱼鳍上画有问题的可能原因或分类。
以下是用于绘制鱼骨图的一般模板：•鱼头：问题的主题•鱼鳍：问题的可能原因或分类您可以使用纸和笔来绘制鱼骨图，或者使用各种绘图工具，如Microsoft PowerPoint或MindMeister等。
步骤四：确定可能原因一旦鱼骨图绘制完成，我们需要确定可能导致问题的各种原因。
这些原因通常可以分为几个分类。
例如，在解决生产线质量问题的鱼骨图中，可能原因分类可以是：人员、设备、材料和方法。
步骤五：填写可能原因接下来，我们需要填写鱼骨图的可能原因。
将每个原因写在鱼骨图的相应分类中。
确保每个原因都明确、具体和相关。
以下是可能原因填写的示例：人员•操作员缺乏培训•操作员疲劳设备•设备老化•设备维护不到位材料•原材料质量不稳定•供应商问题方法•工艺流程不合理•工艺参数设置错误步骤六：分析原因一旦鱼骨图填写完毕，我们需要分析每个原因对问题的影响。
这可以通过使用适当的工具和技术来帮助。
例如，使用五力模型、数据分析或头脑风暴等方法。
步骤七：确定根本原因在分析每个原因后，我们需要确定根本原因，即导致问题发生的最重要的原因。
我们可以使用5W1H（What、When、Where、Why、Who和How）分析法来帮助我们确定根本原因。
鱼骨图（4M1E）分析问题，让问题无法隐藏
鱼骨图（ 4M1E）分析问题，让问题无法隐藏
大家在职场中，经常会遇到一些难以解决的问题，例如品质/质量问题，对策做了很多，员工也 积极配合执行，但是问题点依然得不到有效的解决。 问题到底是什么原因造成的？到底如何能找出问题背后的真因？ 今天就跟大家分享能有效分析问题真因的工具 鱼骨图分析法，也可以简称4M1E分析法。 鱼骨图（4M1E）分析问题，让问题无法 隐藏
一.什么叫4M1E？ 4M1E分析法指 Man（人），Machine（机器），Material（物），Method（方法），简称人、 机、事、物方法，告诉工作中的我们分析问题要充分考虑 人、机、事、物四个方面因素，通常 还要包含1E：Environments（环境），故合称4M1E法。也就是人们常说的：人、机、料、 法、环现场管理五大要素。 二.分析问题原因的步骤 1.针对问题点，选择层别方法（人，机，料，法，环）。 2.组织团队对各层别可能发生的问题进行有效的展开分析。 3.将找出各要素进行归类，整理，明确其从属关系。 4.分析选取重要因素。 5.检查各要素的描述方法，确保语法通顺
鱼骨分析法
鱼骨分析法鱼骨分析法是一种常见且有效的问题解决方法，在许多领域都有广泛的应用。
它以其简洁明了的思维导图形式，帮助人们理清问题的根本原因和可能的解决方案。
本文将详细介绍鱼骨分析法的原理、步骤以及实际应用，旨在为读者提供一种简单易行的问题解决方法。
一、简介鱼骨分析法，又称“因果图”、“鱼骨图”或“Ishikawa图”，是由日本质量管理学家石川馨于20世纪60年代提出的。
它的基本原理是将问题的各个因素归类，并通过思维导图的方式进行整理，以找出问题的根本原因。
鱼骨分析法可以用于解决各种类型的问题，无论是产品质量问题、工作效率问题还是团队合作问题，都能发挥其独特的作用。
二、步骤鱼骨分析法的步骤相对简单，以下是一般的操作流程：1.确定问题：首先要明确问题是什么，将问题清晰地描述出来。
2.选择鱼骨图的类别：根据问题的性质，选择适合的鱼骨图类别。
常见的类别有“人员”、“方法”、“材料”、“测量”、“环境”等。
3.绘制鱼骨图：将所选择的类别作为鱼骨的骨架，将问题与可能的原因分支连接。
可以使用纸笔或电子绘图软件完成。
4.归纳原因：在每个类别下，列举导致问题的可能原因。
这些原因可以是实际存在的问题，也可以是猜测的可能性，只要有助于问题的分析和解决即可。
5.分析原因：针对每个可能原因，进行深入分析和讨论。
寻找与之相关的更深层次的原因，并记录在鱼骨图上。
这个过程可以是一个反复的过程，直到找到问题的根本原因。
6.解决方案：基于对问题原因的深入分析，提出解决方案。
可以根据鱼骨图的结果，制定改进措施，同时考虑成本、时间和其他因素。
7.执行和评估：将制定的解决方案付诸实施，并持续监测和评估效果。
如果问题未完全解决，可以重新进行鱼骨分析，找到新的解决方案。
三、实际应用鱼骨分析法在各个领域都有广泛的应用。
以下是一些实际应用的例子：1.生产和质量管理：在制造业中，鱼骨分析法常用于解决产品质量问题，如产品出现缺陷、产品质量不稳定等。
通过鱼骨分析，可以找到导致问题的原因，并采取相应的改进措施，提高产品质量和生产效率。
有效运用鱼骨进行问题分析与解决方案的制定
有效运用鱼骨进行问题分析与解决方案的制定在实际工作中，问题的分析和解决方案的制定是一个非常重要的环节。
为了能够高效地解决问题，有效地使用鱼骨图是一种很好的方法。
本文将介绍如何运用鱼骨图进行问题分析，并制定相应的解决方案。
鱼骨图，也称为因果图或“五力分析”，是一种通过将问题分解成不同的因素来找出根本原因的方法。
鱼骨图的形状看起来像一条鱼的骨骼，因此得名。
鱼骨图通常由一个中心问题引出多个致因因素，并进一步将这些因素分解成更具体的子因素。
通过对这些因素和子因素的分析，人们可以找到问题的根本原因，并从根本上解决问题。
使用鱼骨图进行问题分析的第一步是确定中心问题。
中心问题是指需要解决的核心问题，即我们希望得到答案的问题。
例如，一个生产线出现频繁的停机现象可能是一个中心问题。
确定了中心问题后，我们需要列出影响中心问题的各种因素。
这些因素可以分为以下几个方面：人员、机器、材料、方法、环境和测量。
人员因素包括员工的技能和培训程度；机器因素包括设备的性能和健康状况；材料因素包括原材料的质量和供应；方法因素包括工作流程和操作规范；环境因素包括工作环境的温度和湿度；测量因素包括对生产过程的监控和测量。
在实际应用中，我们可以根据实际情况来确定具体的因素。
接下来，我们将每个因素进一步细分为更具体的子因素。
以人员因素为例，我们可以将其分解为技能水平、工作经验、培训记录等子因素。
同样地，对其他因素也可以进行细分。
在确定了所有因素和子因素后，我们可以根据其中的关联关系绘制出鱼骨图。
鱼骨图的绘制可以手工完成，也可以使用电子制图工具。
制图完成后，我们需要对鱼骨图进行分析，找出最可能影响中心问题的因素。
分析鱼骨图时，我们一般采用“5W1H”法。
即通过回答“是什么”，“为什么”，“哪里”，“何时”，“谁”，“如何”等问题来找出问题的根本原因。
通过这种方法，我们可以得到更为全面和深入的问题分析结果。
基于对问题的深入分析，我们可以制定相应的解决方案。
鱼骨图问题分析方法
例：「没有照明」
「没有报警」 「学习不足」
「没有盖子」
「没有干劲」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好
要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。 例：「软管 → 软管长」 「涂料 → 涂料飞溅」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析方法培训
⑥深究要因。
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中 解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。
原因。
它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，
而不是问题的症状。
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。
辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。
分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确行动。
清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的用法:
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本
中骨【事实】 所以
放空箱的架子和工程分离
所以 不能放到作业工程内 所以 所以 从工程下来的空箱比较多 所以 需要箱子的组装零件种类多
利用鱼骨图分析生产过程中的问题
利用鱼骨图分析生产过程中的问题鱼骨图，也被称为因果图或石库门图，是一种工具，用于分析并解决问题。
它帮助我们识别问题的根本原因，对于生产过程中的问题尤为重要。
在本文中，我们将使用鱼骨图来分析生产过程中的问题，并提供解决方案。
首先，让我们来介绍一下鱼骨图的基本结构。
鱼骨图通常由一个中央“鱼的头部”开始，这代表我们要解决的问题。
然后，从“鱼的脊柱”上延伸出不同的“鱼骨”，这些骨头代表导致问题的不同因素。
这些因素通常被归类为“人员”，“方法”，“机器”，“材料”，“环境”，或者是“测量”。
最后，我们在每个骨头上列出导致问题的具体原因。
在生产过程中，问题可能涉及到许多因素，比如质量问题，效率问题，安全问题等等。
让我们以质量问题为例，来分析一下鱼骨图的应用。
质量问题是生产过程中常见的问题之一。
通过鱼骨图分析，我们可以找出质量问题的根本原因，并制定相应的解决方案。
首先，我们将质量问题写在鱼骨图的“鱼的头部”上。
然后，我们延伸出几根鱼骨，代表导致质量问题的不同因素，比如人员、方法、机器、材料和环境。
在人员方面，可能存在员工培训不足或者缺乏经验的问题。
这可能导致工作中的错误或疏忽。
为了解决这个问题，我们可以提供员工培训计划，并确保他们具备足够的知识和技能来执行任务。
在方法方面，可能存在不完善的工艺流程或者操作规程。
这可能导致质量控制不严格或者不一致。
为了解决这个问题，我们可以进行工艺流程的改进，并建立操作规程的标准化。
在机器方面，可能存在设备损坏或者老化的问题。
这可能导致生产过程中的故障或者停机。
为了解决这个问题，我们可以进行设备维护，并定期检查设备的状态。
在材料方面，可能存在供应问题或者选择不当的问题。
这可能导致生产中的原材料不符合要求，或者质量不稳定。
为了解决这个问题，我们可以优化供应链管理，并确保所使用的材料符合质量标准。
在环境方面，可能存在温度、湿度或者噪音等因素的问题。
这可能影响生产过程中的质量控制。
为了解决这个问题，我们可以改善工作环境，并进行相应的环境控制。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位主要 未做患者跌倒风险评估主要
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位主要 健康教育不到位主要 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
鱼骨图分析方法
原因未查明不放 过
责任未明确不放 过
纠正措施未制定 不放过
预防措施未落实 不放过
有关人员未受到 教育不放过
在原因未查明之前，不轻 易放过任何可能导致问题 的因素。
明确问题责任归属，确保 责任人能够承担相应的责 任和义务。
针对问题原因制定有效的 纠正措施，确保问题得到 及时解决。
在预防措施未得到有效落 实之前，不轻易放过问题 的再次发生。
05
鱼骨图与其他工具结合使 用
与头脑风暴法结合使用
集合群体智慧
通过头脑风暴，可以集合多人的意见和建议，使鱼骨图分析更加 全面。
激发创新思维
头脑风暴鼓励自由发言，有利于发现新的问题和解决方案。
提高分析效率
头脑风暴可以快速生成大量信息，为鱼骨图分析提供丰富的素材 。
与因果矩阵结合使用
确定关键因素
因果矩阵可以帮助确定哪些因素对问题的影响最 大，从而在鱼骨图中重点关注。
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深入剖析
对每个原因进行深入剖析，挖掘 潜在的问题根源，避免表面现象 的干扰。
追根溯源
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举一反三
沿着因果关系链，一直追溯到最 原始、最根本的原因，确保问题 得到彻底解决。
通过类似问题比较和分析，发现 其他可能存在的潜在问题根源， 提前进行预防和改进。
遵循“五不放过”原则
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生产流程优化案例
案例背景
某制造企业面临着生产流程繁琐、效率低下的问题，导致生产成本 居高不下。
鱼骨图分析
通过鱼骨图分析，发现生产流程繁琐的主要原因在于工序安排不合 理、设备老化严重、以及员工操作技能不足。
改进措施
企业重新安排了工序，更新了设备，并对员工进行了技能培训，从 而实现了生产流程的优化和效率的提升。
问题的分析及解决(鱼骨图要因分析图)(方法讲解和实例分析)
四、特性要因图
绘图时应注意事项
（3）把要因层别 应把计量的原因（温度、速度、压力）与计数的原因（机械 别、任别、群体别）分开来。 （4）以能解决问题为重点 绘制时，重点是“为什么会发生这种结果”，分析后提出对 策时，重点是“如何才能解决”。依5W1H的方法自问自答也是很 有效果的。 为何必要（why） 目的为何（what） 在何处做（where） 何时做（when） 谁做（who） 什么方法（how）
四、特性要因图
特性要因图的画法 （1）决定评价特性 自左向右画一粗横线代表制程（工艺），并将评价特性写 在箭头右边，以“为何***不良”的方式表示。
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法 （2）列出大要因 大要因可直接依制程别分类，也可依4M1E（人、机械、材 料、方法、环境）来分类。 大要因要以□圈起来，加上箭头的大分枝到粗横线
五、脑力激荡法
脑力激荡法的四大原则
（1）禁止做任何批评。 （2）提出奔放的创意。
（3）尽量提出自己的创意。
（4）欢迎对他人的创意做补充或改善。
员工流失率
送货时间太长
环境 无遥控器 太多的电 话 未听到声音 送货 时间 太长 不清楚谁接 听 Beepers运 转不正常 电话系统 故障 工具/设备
搬运工太 少 人
方法
管道焊接裂缝
管道缺陷
裂缝 裂缝问题 供应商未认可 设备更换
扩产
设备缺陷 没有人保 养 未保养
错误的程 序
管道焊接裂缝
态度不端正 没有紧跟的程序 销售额下降 未培训 无预算 程序不可观看!!
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法
（5）整理 整理成墙报，张贴现场 必要时，可再讨论修正
鱼骨图分析方法模板
鱼骨图分析方法模板鱼骨图，又称为石英图、鱼刺图、鲸鱼图等，是一种用于识别问题根本原因、制定改进方案的图形化分析方法。
本文将介绍如何使用鱼骨图进行分析，并提供一个鱼骨图分析方法的模板。
鱼骨图分析方法概述鱼骨图分析方法主要是通过把问题逐级分解，将问题的原因细分为不同的类别，以便更好地识别问题根本原因。
鱼骨图通常由三部分组成，分别是鱼头、脊柱和鱼鳍，其中鱼头表示待解决的问题，脊柱表示问题的主要因素，鱼鳍则表示问题的次要因素。
使用鱼骨图进行分析的步骤如下：1.将待解决的问题写在鱼头中心位置；2.确定问题的主要因素，并绘制出脊柱；3.对主要因素进行分析，并呈现在脊柱的两侧；4.根据实际情况，将次要因素分别归类，并绘制出鱼鳍；5.对每个因素进行分析，找出问题的根本原因；6.制定相应的改进方案，并加以实行。
鱼骨图分析方法模板问题描述在这一部分中，应当简要描述待解决的问题，可以使用几个词语或短语来概括问题的本质。
主要因素在这一部分中，应当列出问题的主要因素，并将它们表示为脊柱。
在列出主要因素时，需要结合实际情况进行分析，我们可以采用5W1H的方法，即what、where、when、why、who、how（是什么，发生在哪里，何时发生，为什么发生，是谁引起的，如何发生）。
如果遇到不确定的因素，建议以“其他因素”为列名。
有关因素在这一部分中，应当列出与问题有关但次要的因素，并将它们表示为鱼鳍。
在列出有关因素时，同样需要结合实际情况进行分析，可以按照行动、方法、材料、环境、人员等方面进行分类。
分析在这一部分中，需要对每个因素进行分析，找出问题的根本原因。
可以采用“五因素分析法”（即人、物、法、环、权）来进行分析。
分析的内容应当尽量详细，阐述每个因素是如何影响问题的发生的。
结论及改进建议在这一部分中，需要总结分析过程并提出改进建议。
应当针对问题的根本原因提出可行的改进方案，并加以实行。
改进方案需要尽可能地具体化，以确保能够得到明确的实施标准和成效评估方法。
如何利用鱼骨进行问题分析与解决方案
如何利用鱼骨进行问题分析与解决方案问题分析和解决是在工作和生活中经常需要面对的挑战。
对于复杂的问题，我们往往需要一种系统化的方法来进行分析和找到解决方案。
在这方面，鱼骨图（也称为因果图或石川图）是一种常用的工具。
本文将介绍如何利用鱼骨进行问题分析和解决方案，并提供一些实用的案例。
一、什么是鱼骨图鱼骨图是一种以鱼骨形状为基础的图表，用于分析和解决问题。
它通过将问题分解为不同的因素和因素之间的关系，帮助我们更好地理解问题产生的原因，并找到相应的解决方案。
鱼骨图通常被用来分析质量管理、流程改进和团队合作等方面的问题。
二、如何制作鱼骨图1.明确问题：首先要明确需要解决的问题或挑战。
例如，某公司的产品质量出现问题，需要找到原因并制定相应的改进措施。
2.确定主要因素：将问题的主要方面或因素列出来。
这些因素通常包括人员、机器、物料、方法、测量和环境等。
3.绘制鱼骨图：在一个大的中心线上，画一条横线，作为鱼骨的骨架。
然后，从这条线上分出多个斜线，表示不同的因素。
将问题的主要方面分别标记在这些斜线上，形成鱼骨状图。
4.添加细节：在每个因素上，进一步细分出与之相关的具体原因和细节。
这些原因可以是真实的数据、客观的观察或团队成员的推测。
确保每个细节都清晰明了，并与问题有关。
5.分析原因：对每个原因进行分析，并寻找潜在的解决方案。
这可能需要一些探讨和团队的协作。
对于每个原因，可以进一步将其细分为更具体的原因，以便更好地理解问题的复杂性。
6.制定解决方案：基于对每个原因的分析，制定相应的解决方案。
确保解决方案切实可行，并能够解决问题的根源。
三、案例分析以某公司产品质量问题为例，我们可以使用鱼骨图进行问题分析和解决方案：问题：产品质量出现问题，多次出现批次不合格现象。
主要因素：人员、机器、物料、方法、测量、环境。
在人员这个因素上，我们进一步细分为操作人员技术水平、操作人员培训和操作规程三个具体原因。
在方法这个因素上，我们细分为生产工艺、检测工艺和质量管理方法三个原因。
鱼骨图分析法
鱼骨图分析法鱼骨图分析法是一种常用的问题分析工具，也被称为因果图或石那图。
它可以帮助我们系统化地分析问题，找出根本原因，并制定改进措施。
本文将介绍鱼骨图分析法的基本原理和步骤，并搭配实际案例进行说明。
鱼骨图分析法最早由日本质量管理专家石井宏一提出，因其形状酷似一条鱼骨而得名。
鱼骨图的中心是问题或现象，而分支则是可能的原因。
通过分析每个原因的可能性，我们可以找到问题发生的根本原因，从而制定相应的解决方案。
鱼骨图分析法的步骤如下：1.明确问题或现象：首先要明确要解决的问题或存在的现象。
只有明确问题，才能有针对性地找到原因。
2.画鱼骨框架：将问题或现象写在鱼骨图的中心，即鱼的头部。
然后，从鱼的头部画出一条水平线，表示脊椎。
接下来，在脊椎上画出鱼骨的分支，用于表示可能的原因。
3.列出主要原因：将可能的原因分成几个大类，例如“人员”、“机器”、“材料”、“方法”、“环境”等。
每个大类代表一个主要原因。
4.找出次要原因：在每个主要原因下面，再进行细分，找出可能导致问题的次要原因。
次要原因应该与主要原因有因果关系。
5.分析每个原因：对于每个次要原因，进行详细的分析，找出可能的影响因素。
可以使用5W1H法（什么、为什么、谁、何时、何地、如何）来帮助分析。
6.确定根本原因：通过分析，找出导致问题发生的根本原因。
根本原因往往是次要原因或影响因素的综合作用，需要进行深入思考和讨论。
7.制定改进措施：根据找到的根本原因，制定相应的改进措施。
可以使用PDCA循环（计划、执行、检查、行动）进行改进，并及时跟踪效果。
下面以一个制造业案例来说明鱼骨图分析法的应用。
某工厂的产品出现了质量问题，导致客户投诉增多。
使用鱼骨图分析法进行问题分析。
1.明确问题：产品质量出现问题，客户投诉增多。
2.画鱼骨框架：将问题写在鱼骨图的中心。
3.列出主要原因：将可能的原因分成几个大类，如“人员”、“机器”、“材料”、“方法”、“环境”。
4.找出次要原因：在每个主要原因下进行细分，找出可能的次要原因。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
鱼骨图(详细分析法则说明)
•2022/1/14
•18
分析的步骤:
因果分析是一种小组技巧，其基本程序： (1) 确定问题或特性 (2) 确定主要问题的类别 (3) 根据原因类别,确定中间原因 (4) 确定最有可能的原因 (5) 采取改正措 (6) 用实验证明
•2022/1/14
•19
分析的要点:
⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人、机、料、法、环、测”着手， 管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定；
18为什么花费时间是为什么搬运空箱较费时间搬运空箱较费时间特性特性分离是为什么分离是为什么不能放是为什么不能放是为什么大是为什么大是为什么多是为什么多是为什么设备设备放空箱架子尺寸大放空箱架子尺寸大不能放到作业工程内不能放到作业工程内从工程下来的空箱多从工程下来的空箱多放空箱的架子和工程分离放空箱的架子和工程分离中骨事实中骨事实所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以放空箱的架子和工程分离放空箱的架子和工程分离不能放到作业工程内不能放到作业工程内放空箱架子尺寸大放空箱架子尺寸大从工程下来的空箱比较多从工程下来的空箱比较多需要箱子的组装零件种类多需要箱子的组装零件种类多需要箱子组装的零件种类较多需要箱子组装的零件种类较多为为何何交交货货延延迟迟人人找原因没有生产计划配合制造制造没有式样生产条件不好没有交货意识订货情报掌握不确实运送成本高金额金额利润低方法不明确单方面的决定交货期短数量少没有交货计划存放位置不足物品物品库存安全量低交貨交貨
•9
什么是5M1E:
•环境
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•测量
•Measurement
•2022/1/14
•Man/Manpower
•人力
•机械
•6M
•Machine
生产故障 鱼骨图分析
生产故障鱼骨图分析
引言
生产故障是生产过程中的常见问题，对正常的生产运作造成了
延误和损失。
为了解决这些问题，可以使用鱼骨图分析方法来找出
故障的根本原因。
鱼骨图分析方法
鱼骨图又称为因果图或是石原图，它是一种图形化工具，用于
分析问题的根本原因。
通过将问题放在图的头部，并将可能的原因
放在鱼骨的骨头上，我们可以找出问题发生的原因。
制备鱼骨图的步骤
制备鱼骨图的步骤如下：
1. 首先，明确要分析的问题或生产故障，并在图的头部写明问
题的名称。
2. 然后，在图的左侧绘制一个横线，表示鱼的躯干。
3. 接下来，在躯干上绘制几根竖线，这些竖线将成为鱼的骨头。
4. 在每个骨头上，写下可能导致问题的原因或因素。
5. 根据实际情况，继续细分每个可能的原因，以找出更具体的问题所在。
数据收集和分析
在制备鱼骨图之前，需要收集和分析相关数据。
这些数据可以包括生产记录、设备使用情况、操作员的行为等等。
通过仔细分析这些数据，可以找到故障的根本原因。
鱼骨图的优势
鱼骨图分析方法具有以下优势：
- 图形化呈现问题和原因，有助于更好地理解问题的全貌。
- 帮助识别主要的问题因素，从而更快地找出解决方案。
- 促进团队合作，通过团队的智慧找出问题的根本原因。
结论
通过鱼骨图分析方法，我们可以更加清晰地了解生产故障的根本原因。
这种方法能够帮助我们快速找出故障原因，并采取相应的措施来解决问题，实现生产过程的持续改进。
包装缺陷鱼骨图分析
包装缺陷鱼骨图分析
鱼骨图，也称为因果图或Ishikawa图，是一种使用图形方式分析问题根本原因的工具。
它以一个中心的“鱼头”表示问题，然后用“鱼鳍”来分析问题的不同因素。
对于包装缺陷问题的鱼骨图分析，你可以按照以下步骤进行：
1. 确定问题：首先，确定具体的包装缺陷问题，例如包装破损、密封不良等。
2. 绘制鱼骨图：在一张纸上，画一条水平的直线作为鱼的身体，然后从身体上画出一条竖线作为鱼头。
3. 确定主要因素：将问题写在鱼头上，并在鱼鳍上画出几条主要因素的支线，例如人、机器、材料、方法、环境等。
4. 归因分析：在每个主要因素的支线上，逐步列举可能导致包装缺陷的次级因素。
例如，在“人”这个鱼鳍上，你可以列举员工操作不规范、培训不足等次级因素。
5. 分析原因：对于每个次级因素，继续向下追溯导致该问题的根本原因。
这些原因可能涉及技术、管理、设备、材料等方面。
6. 评估因素重要性：对于每个根本原因，评估其对包装缺陷问题的重要性和影响力。
这有助于确定哪些因素应该优先考虑或改进。
7. 制定改进计划：根据对包装缺陷问题的鱼骨图分析结果，制定改进计划，并逐步实施和持续监控效果。
请注意，鱼骨图分析只是帮助你识别问题原因并制定改进措施的工具之一。
为了解决包装缺陷问题，可能还需要其他方法和工具的配合。
鱼骨图分析报告
鱼骨图分析报告1. 简介鱼骨图，也被称为因果图或是石川图，是一种用于分析问题、找出问题根本原因的工具。
它通过图形化地表示问题与其可能的原因之间的关系，帮助团队更好地理解问题，并通过对原因的分析来提出解决方案。
2. 工具准备在开始鱼骨图分析之前，我们需要准备以下工具和材料： - 一块白板或是干净的纸张 - 彩色标签或是彩色笔 - 一支黑色笔或是马克笔 - 与问题相关的团队成员3. 步骤第一步：确定问题首先，我们需要明确要分析的问题。
问题可以是一个错误、一个低效的流程、一个质量问题等等。
在这个步骤中，我们需要尽可能具体地描述问题，并确保所有参与者都对问题有共同的理解。
第二步：绘制鱼骨图的中心线在白板或是纸张上，绘制一条水平的线，将其标记为问题的中心线。
这条线代表问题的起点，我们将在其上方和下方列出问题的可能原因。
第三步：确定鱼骨图的大类现在，我们需要确定鱼骨图的大类。
大类可以根据问题的性质来确定，例如人员、方法、材料、环境等。
在中心线的左侧，我们将列出这些大类。
第四步：列出可能的原因在每个大类的右侧，我们需要列出可能导致问题的具体原因。
这些原因应该是与大类相关的因素。
例如，如果问题是关于产品质量的，那么原因可能包括材料的质量、生产设备的故障等。
第五步：分析原因之间的关系一旦我们列出了所有可能的原因，我们就需要分析它们之间的关系。
这可以通过问自己一些问题来实现，例如：这些原因之间是否存在相互依赖关系？某些原因是否导致了其他原因的出现？第六步：归纳根本原因在分析完原因之间的关系后，我们需要找出其中的根本原因。
根本原因是导致问题出现的最主要原因，解决根本原因将有助于解决问题本身。
第七步：制定解决方案一旦我们确定了根本原因，就可以开始制定解决方案了。
解决方案应该针对根本原因，并采取可行、具体的行动措施。
在制定解决方案时，我们还需要考虑可行性、成本效益以及可能的风险等因素。
第八步：执行和跟踪最后一步是执行和跟踪解决方案的实施情况。
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5. 找出主要原因
• 将主要原因按照“人、机、料、法、环、测”分类，分别填入六个大 骨，然后再逐一讨论，找出最可能的原因，进行标注
如何做鱼骨图
--使用鱼骨图分析原因
1. 首先画一条主干骨及鱼头
• 首先画一条主干骨及鱼头，鱼头可以自己制作，也可以网 上下一个。下图的鱼头由PPt软件制作
2. 将要解决的问题写在鱼头之上
3. 按5M1E画六条大骨
画大骨，一般画六条大骨，与主骨呈60度角。这六条大骨就是分析 问题的六个方面，“人、机、料、法、环、测”，即“5M1E”