类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)(2)

典型病例的诊断一般不难，但在早期，尤以单关节炎开始的及X线改变尚不明显时，需随访观察方能确诊。国际上沿用美国风湿病学学会1958年诊断标准，该标准于1987年进行了修订，删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛，对晨僵和关节肿胀的要求更加严格。但我国类风湿性关节炎较西方国家为轻，标准第一条及第二条我国患者不尽都能符合，可以灵活掌握。现介绍如下： 1.晨僵持续至少1小时（病程≥6周）。 2.3个或3个以上关节肿（病程≥6周）。 3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（病程≥6周）。 4.对称性关节肿（≥6周）。 5.有皮下结节。 6.手X光片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。7.类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准。其敏感性为93%，特异性为90%，均优于1958年标准（敏感性92%，特异性85%）鉴别诊断一、强直性脊柱炎强直性脊柱炎多见于青壮年男性、以非对称性的下肢大关节炎为主，如骶髂关节、腰椎病变，极少累及手关节。骶髂关节炎典型的X线改变为骶髂关节炎，晚期腰椎呈竹节样改变。有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。二、银屑病关节炎本病多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中30%~50%的患者表现为对称性多关节炎、与 RA 极为相似。其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清 RF 阴性。三、骨性关节炎本病多见于50岁以上者。关节痛不如类风湿关节炎明显，且以运动后痛、休息后缓解为特点。累及负重关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉增快多不明显。血清 RF 阴性。四、系统性红斑狼疮有部分患者因手指关节肿痛为首发症状而被误诊为类风湿关节炎。然而本病的关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的系统性症状如浆膜炎、蝶形红斑、盘状红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。五、风湿性关节炎本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆，下列各点可资鉴别：①起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；

②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；③常同时发生心脏炎；④血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性；

⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。治疗类风湿性关节炎至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗，采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于：①控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；②保持关节功能和防止畸形；③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。一、一般疗法发热关节肿痛、全身症状来者者应卧床休息，至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下，尽早摘除。二、药物治疗（一）非甾体抗炎药（NSAID）具镇痛消肿作用。是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。这类药借其抑制环氧酶（COX）的作用，减少前列腺素的产生。前列腺素有致炎（肿痛）及保持组织生理功能两种作用，故在服用 NSAID 后，在改善症状的同时也损害了某些组织如胃粘膜、肾等而出现各种胃肠道不适，甚至冒粘膜溃疡、出血、穿孔；因肾排纳功能一过性受抑制而出现浮肿、血压升高等。根据药物化学结构， NSAID 可分为丙酸类、乙酸类、苷康类、吡唑酮类、苷布类等。现将同时抑制 COX-l 和 COX-2 的NSAID 称为非选择性 COX 抑制剂，抑制 COX-2 为主者称为选择性 COX-2 抑制剂。后者的胃肠道严重不良反应较其它 NSAID 为低。常用 NSAID 的剂量如下：①布洛芬：每日剂量为 1.2~3……2g .分 3~4 次服用；有胃肠不良反应者 20%~30% ，严重者有上消化道出血；

②萘普生：每日剂量为 0.5~ 1.0g ，分 2 次服，胃肠道不良反应与布洛芬相似；③双氯芬酸：每日剂量为 75~150mg ，分 3 次服用；④吲哚美辛：每日剂量为 75~l00mg ，分 3 次服用，胃肠道反应较上述 3 种药物更多；属同类结构的有舒林酸、阿西美辛等；⑤美洛苷康：每日剂量 7.5~15mg ，分 1~2 次服用；胃肠反应低于布洛芬及萘普生；⑥美

洛苷康：每日剂量 100~200mg ，分 1~2 次服用，有磺胺过敏者禁用；⑦罗非苷布：每日剂量 12.5~25mg ，一次服用。（二）改变病情抗风湿药（DMARD）本类药包括若干不同的药物，它们除能改善RA患者的关节症状外，尚有阻止关节结构的破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。由于RA的关节结构破坏可以在起病后3个月就开始出现，因此早日应用 DMARD 来控制 RA 活动性和防止关节破坏是完全必要的，大多数患者需要至少两种DMARD 联合应用方能达到上述目的。各个 DMARD 有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测。现将本类药物中常用者详述如下： 1. 甲氨蝶呤（MTX）本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用。每周剂量为 7.5~20mg ，以口服为主（1 日之内服完），亦可静注或肌注。 4~6 周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制等，停药后多能恢复。是目前治疗 RA 的首选 DMARD .它有修复骨破坏的作用。 2. 柳氮磺吡啶剂量为每日 2g ，分两次服用，由小剂量开始。不良反应少，但对磺胺过敏者禁用。 3. 来氟米特（leflunomide）主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为 50mg ，每日1次，3天以后10~20mg，每日1次。 4. 羟氯喹和氯喹前者每日 400mg 分两次服。后者每日250mg一次服。两者的不良反应较少。长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变。因此每 6~12 个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。 5. 金制剂目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用注射剂硫代苹果酸金钠（gold，sodium thiomalate myochrysin）。用法第一周10mg肌注，第二周25mg.若无不良反应，以后每周50mg.总量达300～700mg时多数病人即开始见效，总量达600～1000mg时病情可获稳定改善。维持量每月50mg.因停药后有复发可能，国外有用维持量多年，直线终身者。金制剂用药愈早，效果愈著。金制剂的作用慢，3～6个月始见效，不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用。若治疗过程中总量已达1000mg，而病情无改善时，应停药。口服片剂名为金诺芬（auranofin），每日剂量 6mg ，分两次口服。3个月后起效。副作用有大便次数增多，皮疹，口腔炎，紧损害等，停药后可恢复。 1 2 下页