留守儿童登记表格
学校留守儿童学生登记表
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
1 / 151 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
2 / 152 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
3 / 153 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
4 / 154 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
5 / 155 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
四(1)留守儿童登记表
序号班级姓 名
性
别
出生年月家庭住址
留守
类型
留守原因及家
庭基本情况
监护人
与监护
人关系
联系电话
(监护人)
1四（1）徐潇女20030725燕子砭镇潘家坝村三组半留守母亲外出打工沈金兵父女151******** 2四（1）沈金泰男20041211燕子砭镇沈家坪村三组全留守父母亲外出打工沈金莲祖孙158******** 3四（1）张树宝男20040630燕子砭镇沈家坝村三组半留守母亲外出打工张玉能父女136******** 4四（1）张倩女20041028燕子砭镇沈家坪村四组全留守父母亲外出打工张兴文祖孙187******** 5四（1）李馨女20040412燕子砭镇栗子园村三组 全留守父亲外出打工李培忠其他135******** 6四（1）丁雅娟丁雅娟20040419燕子砭镇枣林坝村七组 半留守母亲外出打工丁应武父女150******** 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
留守儿童登记表
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
41
42
43
44
45。
留守儿童登记表
留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲实际监护人情况性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址联系电话/手机联系电话/手机姓名与学生的关系 是否在校寄宿关注的主要问题帮扶教师姓名电话/手机 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲实际监护人情况性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址联系电话/手机联系电话/手机姓名与学生的关系
留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童情况登记表
附件1
留守儿童基本情况登记表
填报学校：（盖章） 填报日期：
填表人（签名）：留守办主任（签名）：学校负责人（签名）：
注：1.留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.各年龄段留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（ ）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.父母外出务工地点填写到XXX省XXX市。
7.本表填写规范完善后，装入留守儿童成长档案袋中保存。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表
学校名称：___________________
班级：______________________
日期：______________________
学生信息：
姓名：______________________
性别：______________________
家庭住址：__________________
监护人姓名：________________
监护人联系电话：____________
监护人工作单位：____________
是否为留守儿童：
是（）否（）
留守原因（如果是留守儿童）：___________________________________________ 监护人关系（如果不是父母）：_______________________________________
监护人是否定期探望留守儿童：
是（）否（）
留守儿童监护情况：
1. 留守儿童的监护人是否能及时照顾孩子的日常生活和学习需求？
是（）否（）
2. 留守儿童是否经常感到孤独、无依无靠？
是（）否（）
3. 留守儿童是否有安全隐患的情况（如独自在家、放任不管等）？
是（）否（）
4. 留守儿童的身心健康状况如何？
良好（）一般（）较差（）
备注：_____________________________________________________________ 请监护人填写以上内容，并签字确认。
谢谢合作！
监护人签名：_____________________
日期：_____________________。
农村留守儿童(青少年)登记表
联系人：
父（母） 家庭是 地址及联系方式 姓名 否贫困 夏细平 万生根 闵尊水 施文 是否 备注 单亲
注：1.填写父母双方或一方外出打工的6周岁（含）以上至18周岁以下的人。 2.教育部门依托学校统计在校农村儿童（青少年）底数，综治部门依托乡镇综治办指导村（居）委会统计辖区内不在学留守儿童（青少年）底数 。 3.此表乡镇以中心小学（含村完小）为单位，各中学、县直学校、民办学校以校为单位填报，于4月8日前交纸质稿到教育科，电子稿发至： 18543350@
农村留守儿童（青少年）登记表
填表单位：礼步小学
序号 登记日期 1 2 3 4 5 6 姓名 夏志强 万家煌 闵强之 施玄羽 性别 年龄 男 男 男 男 13 12 12 12 就读学校 礼步小学 礼步小学 礼步小学 礼步小学
Hale Waihona Puke 六（4）班家庭住址 礼步村 礼步村 礼步村 礼步村 现监护人 姓名 阿姨 奶奶 奶奶 爷爷 13755770576 联系方式
农村留守儿童基本情况登记表
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。
留守儿童统计表
填表人：
填表说明：1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。
2、父母一方外出的，监护人情况一栏可不填。
3、登记表信息要求资料真实准确，以乡为单位统一上报，电子版形式报教育局教育股.
留守儿童基本情况登记表
单位：（盖章）
1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。
2、父母一方外出的，监护人情况一栏可不填。
3、登记表信息要求资料真实准确，以乡为单位统一上报，电子版形式报教育局教育股.。