体外循环麻醉ppt
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体外循环麻醉ppt
个体化麻醉方案
根据患者的具体情况，制 定个体化的麻醉方案，提 高手术的安全性和患者的 舒适度。
联合其他技术
结合其他医疗技术，如介 入治疗、微创手术等，实 现更为精准和安全的手术 操作。
研究方向与挑战
麻醉药物代谢与排泄机制
深入研究麻醉药物的代谢和排泄机制，为新型药物的研发提供理论支 持。
麻醉与免疫
探讨麻醉对免疫系统的影响，以及如何通过优化麻醉方案来降低术后 感染和并发症的风险。
感染
手术部位感染
手术过程中未严格遵守无菌操作原则或 术后护理不当，可能导致手术部位感染 。
VS
全身感染
患者免疫力低下或手术时间过长，可能导 致能损伤
心脏功能损伤
体外循环过程中可能对心脏造成一定程度的损伤，需密切监测心功能。
肺功能损伤
长时间体外循环可能导致肺功能受损，需注意术后呼吸功能的恢复。
用于心脏手术的操作。
2023
PART 03
体外循环麻醉的临床应用
REPORTING
心血管手术
体外循环麻醉在心血管手术中应用广泛，如心脏搭桥手术、瓣膜置换手术等。通 过体外循环技术，麻醉医生可以控制患者的循环系统，为手术提供稳定的操作环 境。
体外循环麻醉在心血管手术中具有重要作用，能够保证手术的安全性和成功率， 同时减轻患者痛苦。
人工智能与机器学习在麻醉领域的应用
研究人工智能和机器学习技术在麻醉监测、预测和管理中的应用，提 高麻醉的安全性和效率。
体外循环麻醉的伦理与法律问题
关注体外循环麻醉相关的伦理和法律问题，保障患者的权益和安全。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
体外循环麻醉在复杂手术中能够提供稳定的操作环境，减轻 患者痛苦，提高手术成功率。
体外循环 ppt课件
19
四、体外循环对机体的影响 肺
体外循环术后出现的肺功能损伤，呼吸功能不全（灌注
肺）
原因：a. 左心引流效果差→肺瘀血→肺水肿 b. 过度稀释、低蛋白→肺间质水肿 c. 凝血因子水平降低→肺出血 d. 血栓、气栓、硅栓→肺栓塞 e. 低温→肺泡活性物质减少 创伤 气管分泌物增多 肺不张 咳痰无力
ppt课件 20
体外循环（Extracorporeal circulation, ECC）
心肺转流（Cardiopulmonary bypass, CPB） 心肺灌注（Cardiopulmonary perfusion）
ppt课件 3
现代体外循环技术的临床应用
1、心脏、大血管直视手术 2、器官移植
3、其他系统疾病的呼吸循环支持
ppt课件 14
（四）器官灌注
1、灌注“量”： 常温下，成人灌注流量2.4～2.6 L/m2/min，
儿童为2.6～3.0 L/m2/min；
28℃时，成人灌注流量不低于1.8 L/m2/min即可 2、灌注“压力”：一般成人需维持血压在60～80mmHg， 儿童应维持在50～70mmHg
ppt课件
心内直视手术时，冠脉血流暂时阻断，出现心 肌的“缺血再灌注损伤”。 在术中主要是降低心肌氧耗（心脏停搏）， 减轻心肌的再灌注损伤
ppt课件
12
（二）抗凝和拮抗
常用抗凝方法：
肝素（heparin）：体内3mg/kg管道预充液3mg/100ml
目标：ACT（activited clotting time）延长5~6倍，
7
变温器（heat exchanger）
通过循环水箱和热交换器在
体外循环过程中精确调控患者的
体外循环技术ppt课件
附着和蛋白沉积。
二 、进行气体交换 引出体外的静脉血需要与氧气结合，形成动脉血再回 输回动脉。那应该怎么做呢？
把大象放入冰箱需要几步？
I. 开门 II. 放大象 III. 关门 给静脉血加入氧气需要几步？
I. 引流出静脉血 II. 找一个氧气瓶接上氧气管 III. 把氧气管放进静脉血
二 、进行气体交换 鼓泡型氧合器血液被动进
据文献显示，离心泵能有效缩短病人在ICU停留时间，减少花 费，从而抵消较贵的泵头支出，还有待以后再探讨。
结语与导读 ECMO区别于传统的体外循环：
ECMO是密闭性管路无体外循环过程中的储血瓶装置，体外循环则有储血瓶作 为排气装置，是开放式管路；
ECMO由于是由肝素涂层材质，并且是密闭系统管路无相对静止的血液。激活 全血凝固时间（ACT）120—180s，体外循环则要求ACT》480s；
二 、进行气体交换
膜式氧合器：各种各样的膜式氧合器设备在上世纪五十年代中
期就被广泛应用，但是直到80年代才解决降低预充量的问题，因简 单易行的使用才形成广泛的商业化。不同于鼓泡式氧合器，在膜式 氧合器中通血和氧气是相互独立的。通过利用聚丙烯半透膜或者硅 树脂膜等，气体和血液之间没有直接接触。气体交换是通过扩散的 方式进行的，由膜两侧的血气分压差驱动。这和人体肺呼吸的机制 相同，因此膜式氧合器通气方式更接近于生理过程。由于没有发泡 和去泡的过程，可明显减少气栓的产生，而且还可以单独控制PO2 和PCO2。
变温能力 预充量
二、组织相容性 三、安全性
聚丙烯 聚乙烯等多聚物生物相容性高，肝素涂抹技术的应 用。
避免漏水，打空等。
四、稳定性和简易性
鼓泡式氧合器使用2-3小时，膜式氧合器使用4-6小时。
二 、进行气体交换（番外
二 、进行气体交换 引出体外的静脉血需要与氧气结合，形成动脉血再回 输回动脉。那应该怎么做呢？
把大象放入冰箱需要几步？
I. 开门 II. 放大象 III. 关门 给静脉血加入氧气需要几步？
I. 引流出静脉血 II. 找一个氧气瓶接上氧气管 III. 把氧气管放进静脉血
二 、进行气体交换 鼓泡型氧合器血液被动进
据文献显示，离心泵能有效缩短病人在ICU停留时间，减少花 费，从而抵消较贵的泵头支出，还有待以后再探讨。
结语与导读 ECMO区别于传统的体外循环：
ECMO是密闭性管路无体外循环过程中的储血瓶装置，体外循环则有储血瓶作 为排气装置，是开放式管路；
ECMO由于是由肝素涂层材质，并且是密闭系统管路无相对静止的血液。激活 全血凝固时间（ACT）120—180s，体外循环则要求ACT》480s；
二 、进行气体交换
膜式氧合器：各种各样的膜式氧合器设备在上世纪五十年代中
期就被广泛应用，但是直到80年代才解决降低预充量的问题，因简 单易行的使用才形成广泛的商业化。不同于鼓泡式氧合器，在膜式 氧合器中通血和氧气是相互独立的。通过利用聚丙烯半透膜或者硅 树脂膜等，气体和血液之间没有直接接触。气体交换是通过扩散的 方式进行的，由膜两侧的血气分压差驱动。这和人体肺呼吸的机制 相同，因此膜式氧合器通气方式更接近于生理过程。由于没有发泡 和去泡的过程，可明显减少气栓的产生，而且还可以单独控制PO2 和PCO2。
变温能力 预充量
二、组织相容性 三、安全性
聚丙烯 聚乙烯等多聚物生物相容性高，肝素涂抹技术的应 用。
避免漏水，打空等。
四、稳定性和简易性
鼓泡式氧合器使用2-3小时，膜式氧合器使用4-6小时。
二 、进行气体交换（番外
《麻醉与循环》课件
循环系统对麻醉手术的影响
循环系统不稳定可能导致麻醉手术风险增加，如低血压、心 律失常等。
循环系统的基本功能
输送氧气和营养物质
调节体温
循环系统通过血液将氧气和营养物质 输送到全身各组织。
循环系统通过血液将热量从身体中心 带到皮肤表面，调节体温。
回收废物
循环系统通过血液回收组织代谢产生 的废物。
麻醉对循环系统的影响
非药物治疗
采用物理治疗、按摩、针灸等非药物治疗方法， 缓解患者的疼痛症状。
并发症预防与处理
预防措施
针对可能出现的并发症采取预防 措施，如预防性使用抗生素、改 善患者的营养状况等。
并发症处理
对于已经出现的并发症，及时采 取有效的治疗措施，如处理肺部 感染、处理心血管并发症等。
THANKS
谢谢
镇痛药
如吗啡、哌替啶等，用于减轻 患者疼痛。
抗胆碱药
如阿托品，用于减少呼吸道分 泌。
其他药物
根据患者具体情况，可能需要 使用其他药物进行辅助治疗。
03
CHAPTER
麻醉方法与药物选择
吸入麻醉
吸入麻醉是通过呼吸系统吸入麻 醉气体或挥发性麻醉药物，使中 枢神经系统受到抑制，达到无痛
觉和意识丧失的麻醉状态。
04
CHAPTER
循环监测与调控
血压监测
血压监测的重要性
血压是循环系统的重要指标，通过监测血压可以及时了解患者的 循环状态，预防和及时处理循环障碍。
血压监测的方法
无创血压监测和有创血压监测是两种常用的血压监测方法，各有优 缺点，应根据患者的具体情况选择合适的监测方法。
血压监测的注意事项
在血压监测过程中，应注意避免影响血压的因素，如体位、运动等 ，同时应定期校准仪器，确保监测结果的准确性。
《手术室外病人麻醉》课件
手术室外病人麻醉
本课件将介绍手术室外病人麻醉的定义、目的，常见的麻醉技术，术前评估 和准备工作，优缺点，常见并发症及其预防，术后管理和麻醉效果评估，以 及总结和展望。
定义和目的
手术室外病人麻醉指的是在手术室之外对病人进行麻醉，以实现手术或治疗的目的。其主要目的是确保病人在 手术过程中不感到疼痛，并提供安全的手术环境。
监测呼吸情况，及时给予支持 密切监测血压，适时给予药物和液体支持 使用抗恶心药物，妥善处理手术后的恢复过程
术后管理和麻醉效果评估
1
术后监测
密切观察病人的生命体征，确保其安全
麻醉效果评估
2
稳定。
通过观察病人的疼痛程度和意识情况，
评估麻醉效果，并给予必要的处理。
3
术后麻醉护理
根据病人的需要，给予合理的麻醉护理， 促进康复。
详细了解病人的病史和过敏情况， 确保安全。
确保病人胃内没有食物，防止术 中呕吐。
常规检查
进行血液检查、心电图等常规检 查，评估病人的身体状况。
优缺点
1 优点
可避免手术室内的感染风险，方便对病人进行监测和管理。
2 缺点
可能增加麻醉风险和并发症，对专业人员的制 低血压 恶心和呕吐
常见的麻醉技术
局部麻醉
通过给病人局部区域注射麻醉药物，使其失去痛 觉。
全身麻醉
使用麻醉药物使病人完全失去知觉和痛觉，常用 于复杂手术。
腰麻
将麻醉药物注射到腰椎部位，麻醉下半身，常用 于下肢手术。
监测技术
通过心电图、血氧饱和度等监测设备，对病人的 生理指标进行实时监测。
术前评估和准备工作
病史评估
术前禁食
总结和展望
手术室外病人麻醉是为了确保手术过程中病人的安全和舒适。我们期望通过 不断的研究和改进，提高手术室外麻醉的效果和安全性，让更多的病人受益。
本课件将介绍手术室外病人麻醉的定义、目的，常见的麻醉技术，术前评估 和准备工作，优缺点，常见并发症及其预防，术后管理和麻醉效果评估，以 及总结和展望。
定义和目的
手术室外病人麻醉指的是在手术室之外对病人进行麻醉，以实现手术或治疗的目的。其主要目的是确保病人在 手术过程中不感到疼痛，并提供安全的手术环境。
监测呼吸情况，及时给予支持 密切监测血压，适时给予药物和液体支持 使用抗恶心药物，妥善处理手术后的恢复过程
术后管理和麻醉效果评估
1
术后监测
密切观察病人的生命体征，确保其安全
麻醉效果评估
2
稳定。
通过观察病人的疼痛程度和意识情况，
评估麻醉效果，并给予必要的处理。
3
术后麻醉护理
根据病人的需要，给予合理的麻醉护理， 促进康复。
详细了解病人的病史和过敏情况， 确保安全。
确保病人胃内没有食物，防止术 中呕吐。
常规检查
进行血液检查、心电图等常规检 查，评估病人的身体状况。
优缺点
1 优点
可避免手术室内的感染风险，方便对病人进行监测和管理。
2 缺点
可能增加麻醉风险和并发症，对专业人员的制 低血压 恶心和呕吐
常见的麻醉技术
局部麻醉
通过给病人局部区域注射麻醉药物，使其失去痛 觉。
全身麻醉
使用麻醉药物使病人完全失去知觉和痛觉，常用 于复杂手术。
腰麻
将麻醉药物注射到腰椎部位，麻醉下半身，常用 于下肢手术。
监测技术
通过心电图、血氧饱和度等监测设备，对病人的 生理指标进行实时监测。
术前评估和准备工作
病史评估
术前禁食
总结和展望
手术室外病人麻醉是为了确保手术过程中病人的安全和舒适。我们期望通过 不断的研究和改进，提高手术室外麻醉的效果和安全性，让更多的病人受益。
体外循环(PPT)
Company Logo
Heart Anatomy
✓ The heart weighs between 200 to 425 grams and is a little larger than the size of your fist. By the end of a long life, a person's heart may have beat (expanded and contracted) more than 3.5 billion times. In fact, each day, the average heart beats 100,000 times, pumping about 7,500 liters of blood
型）先天性心脏病的病理，手术治疗的原则及指征 ❖ 掌握缩窄性心包炎的定义，了解其临床表现及手术治
疗原则 ❖ 掌握风湿性心脏病的病理生理，手术指征，手术治疗
的方法 ❖ 了解冠心病的病理生理，手术指征，手术治疗的方法
Company Logo
overview
The impact of cardiovascular diseases on the human population is enormous. In our country, cardiovascular diseases affects over 80 million people and accounts for over 40%of all deaths. Approximately 100 billion yuan will be spent on the care of these patients every year.
Contents
❖ Extracorporeal circulation(体 外循环)
Heart Anatomy
✓ The heart weighs between 200 to 425 grams and is a little larger than the size of your fist. By the end of a long life, a person's heart may have beat (expanded and contracted) more than 3.5 billion times. In fact, each day, the average heart beats 100,000 times, pumping about 7,500 liters of blood
型）先天性心脏病的病理，手术治疗的原则及指征 ❖ 掌握缩窄性心包炎的定义，了解其临床表现及手术治
疗原则 ❖ 掌握风湿性心脏病的病理生理，手术指征，手术治疗
的方法 ❖ 了解冠心病的病理生理，手术指征，手术治疗的方法
Company Logo
overview
The impact of cardiovascular diseases on the human population is enormous. In our country, cardiovascular diseases affects over 80 million people and accounts for over 40%of all deaths. Approximately 100 billion yuan will be spent on the care of these patients every year.
Contents
❖ Extracorporeal circulation(体 外循环)
体外循环概述PPT课件
▪ 1951年4月，Dennis 在明尼苏达大学医院 进行两次人体应用，死亡
▪ 1953年5月， Gibbon 成功完成体外循环 下ASD修补术
3
1958年6月 苏鸿熙教授带领手术组进行手术场景 4
术后46周年工作照
患儿当时照片
患儿术后40周年
全家合影
5
体外循环实施目的
▪ 维持呼吸-人工肺 ▪ 维持循环-人工心脏
体外循环概述
四川大学华西医院麻醉科
1
一 体外循环基本概念
▪ 心肺转流术：Cardiopulmonary bypass
(CPB)
▪ 体外循环：extracorporeal circulation (ECC)
体外循环
心肺转 流术
ECC>CPB ECC=CPB
2
CPB 历史
▪ 1931年，Gibbon 提出，原因：胆囊切除 术患者肺栓塞。1934年正式实验
6
体外循环使用范围
▪ 心脏直视手术 ▪ 体外循环在非心脏外科的应用
肝移植手术、布加综合征 颅内复杂动脉瘤 呼吸道严重阻塞的抢救 急救 （农药中毒、CO中毒） 治疗肿瘤 （热疗） 心搏呼吸骤停 其它
7
二 体外循环设备和装置
8
9
CPB组成
▪ 体外循环机 ▪ 氧合器 ▪ 变温水箱 ▪ 体外循环管道 ▪ 微栓过滤器 ▪ 动静脉插管
氧合室
19
20
CPB-微栓过滤器
21
22
23
24
25
26
体外循环辅助设施-ACT仪
27
三 体外循环的实施
28
（一）体外循环准备
▪ 患者准备：全面了解病情，尽可能纠正患者心功 能及各主要脏器功能，改善全身情况
▪ 1953年5月， Gibbon 成功完成体外循环 下ASD修补术
3
1958年6月 苏鸿熙教授带领手术组进行手术场景 4
术后46周年工作照
患儿当时照片
患儿术后40周年
全家合影
5
体外循环实施目的
▪ 维持呼吸-人工肺 ▪ 维持循环-人工心脏
体外循环概述
四川大学华西医院麻醉科
1
一 体外循环基本概念
▪ 心肺转流术：Cardiopulmonary bypass
(CPB)
▪ 体外循环：extracorporeal circulation (ECC)
体外循环
心肺转 流术
ECC>CPB ECC=CPB
2
CPB 历史
▪ 1931年，Gibbon 提出，原因：胆囊切除 术患者肺栓塞。1934年正式实验
6
体外循环使用范围
▪ 心脏直视手术 ▪ 体外循环在非心脏外科的应用
肝移植手术、布加综合征 颅内复杂动脉瘤 呼吸道严重阻塞的抢救 急救 （农药中毒、CO中毒） 治疗肿瘤 （热疗） 心搏呼吸骤停 其它
7
二 体外循环设备和装置
8
9
CPB组成
▪ 体外循环机 ▪ 氧合器 ▪ 变温水箱 ▪ 体外循环管道 ▪ 微栓过滤器 ▪ 动静脉插管
氧合室
19
20
CPB-微栓过滤器
21
22
23
24
25
26
体外循环辅助设施-ACT仪
27
三 体外循环的实施
28
（一）体外循环准备
▪ 患者准备：全面了解病情，尽可能纠正患者心功 能及各主要脏器功能，改善全身情况
(医学课件)体外循环简介PPT幻灯片
外走血内走气 可解决层流问题，减少预充 量，充分氧合
30
膜肺的降温系统
绝大多数膜式氧合器采用血液先变温后氧 合的排列方法
也有变温氧合同时进行的膜肺在临床大量 应用
31
膜肺操作注意事项（一）
选择适当的膜式氧合器 使用前试水 调节通气量及氧浓度 通过氧浓度调节血液氧分压即氧合程度，
现
33
膜肺操作注意事项（三）
膜式氧合器的安全使用时限是6-8小时 无孔型膜肺更适用于长时间灌注 一旦发现膜肺气体交换能力下降应及时更
换 串联鼓泡式氧合器或并联膜式氧合器
34
35
理想的体外循环管道
良好的透明度、弹性及可弯曲性、不易扭 结和压扁
良好的韧性、散裂率低 （内表面颗粒脱落少）
流动力学的稳定而出现“低心排”假象
38
动脉插管
39
静脉插管注意事项
插静脉插管不宜过深 将插管送入腔静脉后应尽快建立体外循环
，因为静脉插管使血液回流受阻，时间过 长将使血液动力学难以维持 左上腔静脉
40
腔静脉插管
41
右心房/下腔静脉二级管
注意不宜过深 亦可引起上腔静脉回流受阻
25
操作注意事项（一）
初次使用以前认真阅读说明书 根据患者的实际情况选择氧合器 使用前试水，确保变温装置无渗漏 注意发泡情况，不均匀，更换氧合器 血液滞留发泡板，又无气体通过，易造成
发泡板筛孔的堵塞 使用的安全时限为3小时
26
操作注意事项（二）
体外循环不同阶段维持不同的血氧比 鼓泡肺必须用纯氧氧合 最大特点是血液和气体直接接触 麻醉药容易挥发，容易导致麻醉变浅
体外循环
1
30
膜肺的降温系统
绝大多数膜式氧合器采用血液先变温后氧 合的排列方法
也有变温氧合同时进行的膜肺在临床大量 应用
31
膜肺操作注意事项（一）
选择适当的膜式氧合器 使用前试水 调节通气量及氧浓度 通过氧浓度调节血液氧分压即氧合程度，
现
33
膜肺操作注意事项（三）
膜式氧合器的安全使用时限是6-8小时 无孔型膜肺更适用于长时间灌注 一旦发现膜肺气体交换能力下降应及时更
换 串联鼓泡式氧合器或并联膜式氧合器
34
35
理想的体外循环管道
良好的透明度、弹性及可弯曲性、不易扭 结和压扁
良好的韧性、散裂率低 （内表面颗粒脱落少）
流动力学的稳定而出现“低心排”假象
38
动脉插管
39
静脉插管注意事项
插静脉插管不宜过深 将插管送入腔静脉后应尽快建立体外循环
，因为静脉插管使血液回流受阻，时间过 长将使血液动力学难以维持 左上腔静脉
40
腔静脉插管
41
右心房/下腔静脉二级管
注意不宜过深 亦可引起上腔静脉回流受阻
25
操作注意事项（一）
初次使用以前认真阅读说明书 根据患者的实际情况选择氧合器 使用前试水，确保变温装置无渗漏 注意发泡情况，不均匀，更换氧合器 血液滞留发泡板，又无气体通过，易造成
发泡板筛孔的堵塞 使用的安全时限为3小时
26
操作注意事项（二）
体外循环不同阶段维持不同的血氧比 鼓泡肺必须用纯氧氧合 最大特点是血液和气体直接接触 麻醉药容易挥发，容易导致麻醉变浅
体外循环
1
体外循环PPT演示课件
61
出院指导
饮食：合理调配饮食、加强营养 休息与活动：劳逸结合，避免重体力劳动、剧烈
运动、外伤等 自我检测尿量、自觉症状 定时检查血压、血糖、血脂、病情变化 服药指导：强心、利尿、抗凝等 预防上呼吸道感染 加强功能锻炼，定期复查
32
主动脉插管
根据手术要求、体重选择，由手术医生在术中插入主动脉，另 一侧与体外循环机上主动脉连接管相连
33
静脉插管
根据手术要求、体重选择，由手术医生在术中插入上下腔静脉或右 心房，另一侧与体外循环机静脉动脉连接管相连
34
主动脉根部灌注针
用于将含有高钾的心肌停跳液灌注到心脏中，使心脏停止活动 35
果
41
活化凝血酶原时间 正常：80～120秒 体外循环中:＞480秒 体外循环结束:鱼精
蛋白中和使ACT时间 接近生理值
42
鱼精蛋白
为从鲑鱼新鲜成熟精子 中提取的一种低分子量 碱性蛋白质的硫酸盐4。3
体外循环实施
44
体外循环实施
1.开胸、暴露心脏、游离血管 2.全身肝素化,ACT＞480秒 3.主动脉插管并与体外循环机动脉端连
—这就是体外循环的最初的构想
11
艰难的开始
1934年 Gibbon成了麻省总医院的住院医师，向他的 导师Churchill提出研制人工心肺机的正式请求；
Churchill 认为：这位才华横溢、前程似锦的弟子 “走火入魔、不务正业”，非常反感，深感惋惜；
但是Gibbon的坚定决心，最终征得了导师的同意； Churchill给了一个动物实验室，又配了一个年轻漂
4
外科大师--坚决的反对
1896年Theoder Billroth： 在心脏上做手术，是对外科艺术的亵渎,
出院指导
饮食：合理调配饮食、加强营养 休息与活动：劳逸结合，避免重体力劳动、剧烈
运动、外伤等 自我检测尿量、自觉症状 定时检查血压、血糖、血脂、病情变化 服药指导：强心、利尿、抗凝等 预防上呼吸道感染 加强功能锻炼，定期复查
32
主动脉插管
根据手术要求、体重选择，由手术医生在术中插入主动脉，另 一侧与体外循环机上主动脉连接管相连
33
静脉插管
根据手术要求、体重选择，由手术医生在术中插入上下腔静脉或右 心房，另一侧与体外循环机静脉动脉连接管相连
34
主动脉根部灌注针
用于将含有高钾的心肌停跳液灌注到心脏中，使心脏停止活动 35
果
41
活化凝血酶原时间 正常：80～120秒 体外循环中:＞480秒 体外循环结束:鱼精
蛋白中和使ACT时间 接近生理值
42
鱼精蛋白
为从鲑鱼新鲜成熟精子 中提取的一种低分子量 碱性蛋白质的硫酸盐4。3
体外循环实施
44
体外循环实施
1.开胸、暴露心脏、游离血管 2.全身肝素化,ACT＞480秒 3.主动脉插管并与体外循环机动脉端连
—这就是体外循环的最初的构想
11
艰难的开始
1934年 Gibbon成了麻省总医院的住院医师，向他的 导师Churchill提出研制人工心肺机的正式请求；
Churchill 认为：这位才华横溢、前程似锦的弟子 “走火入魔、不务正业”，非常反感，深感惋惜；
但是Gibbon的坚定决心，最终征得了导师的同意； Churchill给了一个动物实验室，又配了一个年轻漂
4
外科大师--坚决的反对
1896年Theoder Billroth： 在心脏上做手术，是对外科艺术的亵渎,
最新第四章--麻醉与循环PPT课件
（二）影响心输出量的因素：
心输出量=搏出量*心率
搏出量的大小取决于：
1 前负荷（preload):心室舒张末期容积或压力， 异长自身调节
2 后负荷(afterload):平均动脉压
3 心肌收缩力: 等长自身调节
心率：一定范围的心率加快可以增加心输出量， 一般不超180次/min。（150次/min，起搏 器控制的心脏。）
或一连串的动作电位，即触发活动。分为早期后除
极和延迟后除极。
（三） 传导性 （conductivity):
心肌细胞具有传导兴奋的能力，称为传导性。其 高低用兴奋的传导速度来衡量。 1.兴奋在心脏内的传导途径
房、室内传导用时各0.06S,房室延搁 0.1S 2.影响传导性的因素 3.传导性与心律失常：传导性降低可由于传导阻滞 或兴奋折返而形成心律失常。 （1） 传导阻滞(conduction block) 原因: 1 ） 膜电位降低 ：可使Na+通道失活而影响0期除 极的速度和幅度，使传导减慢，甚至阻滞。
第四章--麻醉与循环
在麻醉与手术过程中，循环系统的变化 最为常见，不同的麻醉方法、麻醉药物对 循环功能有不同程度的影响，熟悉循环系 统的正常生理活动及其机制，掌握麻醉及 手术过程中循环功能的变化规律，对于正 确选择麻醉药物、及时正确的处理麻醉、 手术过程中出现的问题，安全的实施麻醉 具有重要意义。
特异性强(只对Na+通透)，快 反应细胞、快反应电位。
1期+30mv_ 0mv
快Na+通失活
+
1期
激活Ito通道
↓
K+一过性外流
↓
快速复极化
（1期）
K+ Na+
体外循环麻醉
第四章体外循环麻醉要点:●理想得心血管麻醉要求维持血流动力学得稳定,适当得麻醉方法与深度,术中无知晓,能快速平稳得苏醒。
●相关病理生理学与药理学知识比心脏麻醉药得标准使用更重要。
●体外循环得药物浓度变化无常。
●经食管超声心动图在术中血液动力学与形态学监测方面成为一种日益重要得工具。
●快通道管理进展——术后早拔管,要求体外循环与麻醉技术作适当得调整。
●非体外循环下得心脏手术,组织稳定装置获取最佳外科环境比药理学操作更有效,麻醉技术得细微改变就是必需得。
一、前言目前有许多公认得技术适用于心血管外科手术与体外循环。
随着新药得不断开发并引入临床实践,因此在为特别得心脏手术寻求最佳麻醉操作程序时必然导致出现不同得观点。
有确凿得证据证明,虽然独特得麻醉技术或药物并不起决定性作用,但就是这些技术或药物可适用于不同得临床中。
Reves等于1995年发表评论:重点在于心血管麻醉中药物得不同类型与作用机制可获得同样得血液流变学与终点效应。
作者得出结论,没有像“心血管麻醉”这样一个实体,心肌缺血病人麻醉得临床处理要了解疾病得病理生理与各种血管活性药物得临床药理。
麻醉处理会影响心肌缺血性病人外科手术得效果,但就是最重要得一点就是外科医生在无显著得心肌功能损害得情况下可更好得完成充足得血管再通。
同样得,心脏瓣膜外科手术成功与否取决于能否在心肌受损最小得情况下进行有效地瓣膜置换或瓣膜成形术。
许多教科书已很好得描述了体外循环得常规麻醉方式。
本节内容我们将描述近几年心血管麻醉方面得变化。
因此,我们将讨论麻醉方面得新进展与争议以及手术期间体外循环得管理。
此外,我们用一小部分讨论非体外循环下心脏手术得麻醉管理与心外科麻醉指导得基础知识。
此章节得主题一直围绕着心脏麻醉得临床实践与麻醉在体外循环中得作用。
二、术前药物疗法心外科手术病人得麻醉评估包括术前病人已用药物得效应。
心血管药物很少停用,通常继续使用到手术期间。
药物治疗对患有不稳定性心绞痛得住院病人尤为重要,停止药物治疗(包括阿司匹林)可能引起顽固性心肌缺血。
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预计放血量=（最大稀释量-2000）/3 最大稀释量=（HCT-24）/24*体重*（血容量） {血容量：男性70-80ml/Kg， 女性65-70ml/Kg}
2019/8/4
5.插管前肝素化：Kg*400U 肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml； （一般每一小时左右监测ACT 一次，若为粘液瘤患
者或血凝异常者则监测更为频繁）运转1小时后，经 人工心肺机补充肝素半量。
2019/8/4
运转过程中ACT(正常90-130S)应保持在600秒左右。 肝素化时间超过2小时，仍需体外循环者，应每 小时追加肝素 1 mg/kg,或根据ACT值追加肝素用 量。 （我院一般根据ACT值加肝素）
6.建立CPB步骤： 腔静脉套带，动脉插管， 腔静脉插管，冷心停搏液灌注插管，左心引 流插管，开始转流，降温，阻断升主动脉。
2019/8/4
2.麻醉维持： 芬太尼30～60μg/kg。
窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg， 氯胺酮1～1.5mg/kg。
心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。 心功能差者以静脉麻醉为主，必要时复合吸入小量
吸入麻醉。
2019/8/4
3.加深麻醉：
劈胸骨，牵开胸骨，心包切开，体外循环前，体外循环 复温，关闭胸骨等时期。
儿童不合作→氯胺酮5 ～ 8mg/kg肌注；
合作→咪达唑仑0.15 ～ 0.3mg/kg静注
芬太尼 20μg/kg（5 ～ 15）；
2019/8/4
心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改 芬太尼10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在 以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮 0.2～1mg/kg，维持一定心率。
2019/8/4
心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病 人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率 较容易。
紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻 醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可 抑制肺循环阻力升高。目的是使体循环压力大于肺 循环，减少右向左分流。
2019/8/4
气管插管 要求RPP<12000，用药后不要急，试验反 应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进 行气管插管。预防性使用利多卡因（静脉或者喷 喉）。
2019/8/4
用药方案
咪达唑仑0.15 ～ 0.2mg Nhomakorabeakg 乙托咪酯0.1～0.3mg/kg
异丙酚0.5～1.5mg/kg
阿曲库铵0.3 ～ 0.6mg/kg （维库溴铵0.07 ～ 0.15mg/kg）
4.输液 2-4ml/kg/h： （因体外循环会预充大量液体建议转 流可停止补液，除术中需常规维持的麻醉药品外）
重度心衰、婴幼儿、严重二狭、左房粘液瘤，转流前严格 控制输液量和速度。
紫绀患儿的红细胞增多，红细胞压积在40%以上，且无心 脏病以外合并症的患者，可在诱导后经静脉放血，进行等 容血液稀释 。
2019/8/4
体外循环前的麻醉管理
1、机械通气:
PaCO30～40mmHg，气压15 ～ 20 cmH2O 成人 RR10 ～ 16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5 婴儿 RR 20 ～ 30 <15kg 10ml/kg 小儿 RR 14 ～ 16 >15kg 12-15ml/kg
先心有左向右分流的病人，二尖瓣关闭不全或主动 脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者， 麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。 防波动。
2019/8/4
强效吸入麻醉剂对心肌有抑制作用，使心肌收缩力 减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且 有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可 引起“冠脉窃血”现象。
游离主动脉和上下腔静脉→易出现BP↓和心律失常,劈胸 骨后即可全身肝素化，3分钟后即可查ACT值，为插管转 机提供依据(ACT大于360s可以插管，大于480s既可以转 机)
转流前→适量补充镇痛和肌松 。
2019/8/4
补充芬太尼、肌松剂→开始转流→停机械通气，吸 入麻醉
前并行阶段转流流量逐渐加大，直到全流量转机， （一般时间很短）这个过程中机械通气应逐渐减少 直至停止，完全过渡到体外循环阶段。
7.主动脉插管时可反射性引起心率增快、血压升高。 此期间要及时控制血压升高，以防止主动脉裂伤和剥 离。可用血管扩张药或β受体阻滞剂适当控制血压。
8.行上、下腔静脉插管时，维持较高的CVP，对预防房 性心律失常有一定作用。
2019/8/4
体外循环中的麻醉管理
9.体外循环开始前，应及时追加麻药。 10.体外循环一开始即停止使用吸入性麻醉剂和静脉输液。 11.注意上腔静脉压的变化及面色的变化。若上腔静脉压升高，
体外循环麻醉
Version:3 Mar 2015
麻醉诱导
心功能Ⅰ~Ⅱ级者：丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼。 （均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射 速度过快时，可引起心动过速和低血压。）
心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪酯、 芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功 能影响均较轻微）。
此阶段因由搏动灌注逐渐过渡到平流灌注，故短时 间内会出现血压下降，一般全流量转机后会逐渐改 善，若持续时间较长，应与灌注师一起寻找诱因并 解除，必要时使用升压药维持血压。
转流后芬太尼浓度下降（预充液稀释、部件吸 附和消耗）→补充芬太尼、肌松剂。
一定时长→补充咪达唑仑0.15-0.2mg/kg，体外 循环一般预充量达2000ml左右，故应充分考虑转机 后麻醉药物的稀释。
2019/8/4
夹层手术略有不同，左心引流管一般从右上肺静脉插入， 术中用来引流心腔内的血液，左心的血液主要来源于肺 循环，此种插管方法不经过房间隔，可以用来测量复跳 后左房压（ 危重的病人）。
左心引流的好处是:(1)可防止主动脉阻断期间侧支循环回 心血流引起的心脏膨胀;(2)能使在缺血后冠状动脉再灌 注期间,即开放主动脉钳后左心压力及室壁张力明显减低, 从而减少氧耗量
2019/8/4
5.插管前肝素化：Kg*400U 肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml； （一般每一小时左右监测ACT 一次，若为粘液瘤患
者或血凝异常者则监测更为频繁）运转1小时后，经 人工心肺机补充肝素半量。
2019/8/4
运转过程中ACT(正常90-130S)应保持在600秒左右。 肝素化时间超过2小时，仍需体外循环者，应每 小时追加肝素 1 mg/kg,或根据ACT值追加肝素用 量。 （我院一般根据ACT值加肝素）
6.建立CPB步骤： 腔静脉套带，动脉插管， 腔静脉插管，冷心停搏液灌注插管，左心引 流插管，开始转流，降温，阻断升主动脉。
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2.麻醉维持： 芬太尼30～60μg/kg。
窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg， 氯胺酮1～1.5mg/kg。
心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。 心功能差者以静脉麻醉为主，必要时复合吸入小量
吸入麻醉。
2019/8/4
3.加深麻醉：
劈胸骨，牵开胸骨，心包切开，体外循环前，体外循环 复温，关闭胸骨等时期。
儿童不合作→氯胺酮5 ～ 8mg/kg肌注；
合作→咪达唑仑0.15 ～ 0.3mg/kg静注
芬太尼 20μg/kg（5 ～ 15）；
2019/8/4
心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改 芬太尼10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在 以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮 0.2～1mg/kg，维持一定心率。
2019/8/4
心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病 人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率 较容易。
紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻 醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可 抑制肺循环阻力升高。目的是使体循环压力大于肺 循环，减少右向左分流。
2019/8/4
气管插管 要求RPP<12000，用药后不要急，试验反 应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进 行气管插管。预防性使用利多卡因（静脉或者喷 喉）。
2019/8/4
用药方案
咪达唑仑0.15 ～ 0.2mg Nhomakorabeakg 乙托咪酯0.1～0.3mg/kg
异丙酚0.5～1.5mg/kg
阿曲库铵0.3 ～ 0.6mg/kg （维库溴铵0.07 ～ 0.15mg/kg）
4.输液 2-4ml/kg/h： （因体外循环会预充大量液体建议转 流可停止补液，除术中需常规维持的麻醉药品外）
重度心衰、婴幼儿、严重二狭、左房粘液瘤，转流前严格 控制输液量和速度。
紫绀患儿的红细胞增多，红细胞压积在40%以上，且无心 脏病以外合并症的患者，可在诱导后经静脉放血，进行等 容血液稀释 。
2019/8/4
体外循环前的麻醉管理
1、机械通气:
PaCO30～40mmHg，气压15 ～ 20 cmH2O 成人 RR10 ～ 16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5 婴儿 RR 20 ～ 30 <15kg 10ml/kg 小儿 RR 14 ～ 16 >15kg 12-15ml/kg
先心有左向右分流的病人，二尖瓣关闭不全或主动 脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者， 麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。 防波动。
2019/8/4
强效吸入麻醉剂对心肌有抑制作用，使心肌收缩力 减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且 有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可 引起“冠脉窃血”现象。
游离主动脉和上下腔静脉→易出现BP↓和心律失常,劈胸 骨后即可全身肝素化，3分钟后即可查ACT值，为插管转 机提供依据(ACT大于360s可以插管，大于480s既可以转 机)
转流前→适量补充镇痛和肌松 。
2019/8/4
补充芬太尼、肌松剂→开始转流→停机械通气，吸 入麻醉
前并行阶段转流流量逐渐加大，直到全流量转机， （一般时间很短）这个过程中机械通气应逐渐减少 直至停止，完全过渡到体外循环阶段。
7.主动脉插管时可反射性引起心率增快、血压升高。 此期间要及时控制血压升高，以防止主动脉裂伤和剥 离。可用血管扩张药或β受体阻滞剂适当控制血压。
8.行上、下腔静脉插管时，维持较高的CVP，对预防房 性心律失常有一定作用。
2019/8/4
体外循环中的麻醉管理
9.体外循环开始前，应及时追加麻药。 10.体外循环一开始即停止使用吸入性麻醉剂和静脉输液。 11.注意上腔静脉压的变化及面色的变化。若上腔静脉压升高，
体外循环麻醉
Version:3 Mar 2015
麻醉诱导
心功能Ⅰ~Ⅱ级者：丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼。 （均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射 速度过快时，可引起心动过速和低血压。）
心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪酯、 芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功 能影响均较轻微）。
此阶段因由搏动灌注逐渐过渡到平流灌注，故短时 间内会出现血压下降，一般全流量转机后会逐渐改 善，若持续时间较长，应与灌注师一起寻找诱因并 解除，必要时使用升压药维持血压。
转流后芬太尼浓度下降（预充液稀释、部件吸 附和消耗）→补充芬太尼、肌松剂。
一定时长→补充咪达唑仑0.15-0.2mg/kg，体外 循环一般预充量达2000ml左右，故应充分考虑转机 后麻醉药物的稀释。
2019/8/4
夹层手术略有不同，左心引流管一般从右上肺静脉插入， 术中用来引流心腔内的血液，左心的血液主要来源于肺 循环，此种插管方法不经过房间隔，可以用来测量复跳 后左房压（ 危重的病人）。
左心引流的好处是:(1)可防止主动脉阻断期间侧支循环回 心血流引起的心脏膨胀;(2)能使在缺血后冠状动脉再灌 注期间,即开放主动脉钳后左心压力及室壁张力明显减低, 从而减少氧耗量