中老人健康管理随访表
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中老人健康管理随访表
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2
姓名：编号□□-□□□□□
中老年人健康管理随访表
时间
项目
年月日年月日年月日年月日
症状
无不适
新出现症状
原症状持续
需转诊
心理状态与指导
好
可疑抑郁
心理指导
需转诊
危险因素与指导
生活方式指导体重Kg Kg Kg Kg 吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天戒烟年月年月年月年月饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天戒酒年月年月年月年月运动次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
饮食1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
心理调整／／／／
遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
疾病预防知识教育
疫苗接种
冠心病预防
骨质疏松预防
下次随访事项
3 / 4
下次随访目标
下次随访日期
随访医生签名
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