慢性肾功能不全中医诊疗规范

慢性肾功能不全中医诊疗规范

慢性肾功能衰竭

【定义】

慢性肾功能衰竭多发生于各种慢性肾脏疾病基础上，是由于肾单位严重受损和进行性恶化的结果。其临床主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水电解质和酸碱平衡失调。归属中医“虚劳”、“水肿”、“癃闭”等范畴。

【临床表现】

1.主要症状：早期往往无特异性临床症状，仅表现为基础疾病的症

状。只有当病情发展到残余肾单位不能调节适应机体的最低要求时，才会逐渐出现肾衰症状。症状无特异性，可出现腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。

2.体征

(1)高血压：很常见，可为原有高血压的持续或恶化，也可在肾衰竭

过程中发生，有些患者血压较高，且常规降压药效果欠佳。(2)水肿或胸、腹水：患者可因水液代谢失调出现水肿，甚则可见胸、腹水。

(3)贫血：本病患者当血清肌酐超过300umol/L以上，常常出现贫血

表现，如面睑苍白，爪甲色白。

3.并发症

(1)水、电解质、酸碱平衡失调：常有水、钠潴留，高钾血症，代谢

性酸中毒，高磷血症，低钙血症等。

(2)各系统并发症①心血管系统：患者可并发尿毒症心肌炎、心

肌病、也可因水液代谢失调出现心力衰竭。②血液系统：可出现肾性贫血，即由于各种因素造成肾脏促红细胞生成素产生不足，或尿

毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。此外还可发生出血倾向、白细胞异常等。③神经肌肉系统：出现疲乏、失眠、抑郁或兴奋、精神异常等症状。周围神经病变者表现为肢体麻木、疼痛，不安腿综合征等。④胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐是常见症状。⑤皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状，可能与继发性甲旁亢有关。⑥肾性骨营养不良症(简称肾性骨病)：包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，为慢性肾功能衰竭而伴随的代谢性肾病，常表现为骨痛和近端肌无力。⑦内分泌失调：感染时可发生肾上腺皮质功能不全，血浆肾素正常或升高，骨化三醇降低，促红细胞生成素降低，胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺激素等肾衰时作用延长。性功能障碍。⑧感染：尿毒症患者易于并发严重感染，这与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。免疫功能下降可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良有关。以肺部感染最常见。⑨代谢失调及其他：如体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。

【实验室及其他检查】

1.肾功能检查血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)上升，

Scr>133umol/L，内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min，二氧化碳

结合力下降，血尿酸升高。

2.尿常规检查可出现血尿、蛋白尿、管型尿或低比重尿。

3.血常规检查常出现不同程度的贫血。

4.电解质检查常表现为高钾、高磷、低钙等。

5.B超检查多数可见双肾明显缩小、结构模糊。

【诊断】

1.有慢性肾脏疾病史，平时有多尿或夜尿增多现象；慢性病容、

贫血、有尿毒症性心血管系统并发症、骨病或神经病变等；B 超示双肾缩小、结构紊乱。

2.依据1992年6月中华内科杂志编委会肾病专业组专题讨论会所

制定的慢性肾功能衰竭分期标准(中华内科杂志，1993,32(2):131-134)分为4期。

2.1代偿期：内生肌酐清除率(CCr)50-80ml/min，血肌酐

SCr133-177umol/L。

2.2失代偿期：CCr20-50 ml/min，SCr：186-442 umol/L。

2.3肾功能衰竭期：CCr10-20 ml/min，SCr：451-707 umol/L。.

2.4尿毒症期：CCr<10ml/min，SCr>707 umol/L。

3.中医辨证标准参照卫生部中药新药临床研究指导原则“中药新

药治疗尿毒症的临床研究指导原则”并结合我科有关慢性肾功能衰竭中医证候学研究成果制定。

3.1脾肾气虚：神疲乏力，面色无华，纳少，腰酸痛，或有双下肢

浮肿；舌淡暗，苔薄白，脉沉弱。

3.2脾肾阳虚：畏寒肢冷，神疲乏力，纳呆腹胀，腰酸痛，小便清

长，夜尿增多；舌体胖，边有齿痕，脉沉缓。

3.3气阴两虚：面色少华或萎黄，神疲乏力，动则加剧，腰酸痛，

口干欲饮；舌暗红，少苔或无苔，脉细数。

3.4湿热壅盛：恶心呕吐，纳呆腹胀，口苦，口干不欲饮；舌苔黄

腻，脉濡数。

3.5血瘀证：面色晦暗或黧黑或口唇紫暗，腰痛固定或肢体麻木；

舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。

【治疗】

1.西医治疗

1.1饮食治疗

予以低盐(<3g/d)、低脂、低磷、优质低蛋白(0.6-0.8g/kg．d)饮食。

同时注意使用必需氨基酸疗法(口服或静脉使用)。

1.2调节水、电解质平衡有失水或低钠血症时应及时纠正，低

血钙者予1.25-二羟基维生素D30.25ug/d，根据血钙浓度调整

剂量。

1.3代谢性酸中毒者应采取口服或静脉补碱的方法。若二氧化碳

结合力≥15mmol/L，可口服碳酸氢钠1g，每日三次；若二氧

化碳结合力<15mmol/L，予5%碳酸氢钠150ml静脉滴注，每

日1次。用药期间，注意观察体重变化，避免引起或加重水

肿。

1.4有感染者应用抗生素积极控制感染。

1.5使用促红细胞生成素100-150u/kg.w皮下注射，改善肾性贫血，

当血红蛋白升至100g/L或红细胞压积达到30%以上时，可以

50u/kg.w皮下注射作为维持治疗，同时注意补充铁剂、叶酸。

1.6尿少、水肿明显者可用呋塞米40-100mg静脉注射或100mg

加入100ml葡萄糖水中静脉滴注，每日1-2次。

1.7血压升高者应予降压治疗。血压超过140/90mmHg时，应予

以降压治疗。对血肌酐在300mmol/L以下者，首先ACEI，亦

可选择ARB类；亦可选用钙通道拮抗剂、扩血管药、中枢性

降压药和β受体阻滞剂；若有水钠潴留情况，可酌情使用利

尿剂。若一种降压药物不能有效控制血压，应采用二联或三

联降压治疗(如钙通道阻滞剂、扩血管药及β受体阻滞剂等)。

对于血压在200/120mmHg以上，且口服降压药物无明显效果

者，应使用硝普钠(内生肌酐清除率<70ml/min禁用)、硝酸甘

油、乌拉地尔等，迅速将血压降至160-180/100-110mmHg，

维持2-3天后降至140/85mmHg左右。

1.8无慢性肾衰急剧加重因素，血肌酐持续>707umol/L，应采取

血液净化疗法。

2中医药治疗

2.1辨证治疗：脾肾气虚证治当补气健脾益肾，方用六君子汤加

减；脾肾阳虚证治当温补脾肾，方用济生肾气丸加减；气阴

两虚证治当益气养阴、健脾补肾，方用参芪地黄汤加减；湿

热壅盛证治当清热利湿，方用清肾汤加减；血瘀证治当活血

化瘀，方用桃红四物汤加减。

2.2中药保留灌肠：可用泻下通腑、化瘀泄浊，保留灌肠。每天

1-2次，每次保留1小时以上。方药如下：

生大黄40g 肉桂40g 煅牡蛎50g 炙甘草40g 槐米40g 地榆50g