消化性溃疡病外科治疗

Lecture Notes

消化性溃疡的外科治疗

一．概述

胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(peptic ulcer)。病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。

多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为3～4∶1。溃疡病有急、慢二种类型。急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合。慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型

二．发病机理

最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。

（1）胃酸迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关外，与壁细胞数量的增加有关；此外壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性亦增高（2）非甾体类药物、粘膜屏障的损伤

（3）幽门螺旋杆菌（HelicobacterHP） 95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染

三．十二指肠溃疡：胃酸分泌过多起重要作用。屏障破坏形成溃疡的重要原因。

临床表现：中青年

有周期性发作，秋冬，冬春好发

疼痛有节律，进食后3～4小时发生，抗酸药进食后缓解

饥饿痛，夜间痛

手术适应症：

1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗

阻

2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡

3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发

症的危险

手术治疗胃大部切除术和迷走神经切除术

四．胃溃疡：平均胃酸分泌比正常人低，胃排空延缓、十二指肠液反流是导致胃粘膜损伤的重要原因，HP感染和NSAID是影响胃粘膜防御机制的外源性因素。

临床表现

发病年龄比十二指肠溃疡高15～20年，多见于40～60岁

基础胃酸分泌低1.2mmol/L

腹痛，节律性较十二指肠溃疡差

进食后0.5～1小时开始痛，持续1～2小时

进食不缓解

年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力

要警惕恶变可能，恶变机会5%

手术适应症：①包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者;②发生溃疡出血、瘫痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡

穿透至胃壁外者;③溃疡巨大(直径>2. 5 cm)或高位溃疡;④胃十二指肠复

合性溃疡;⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。

手术治疗

胃溃疡常用的手术方式是远端胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合

(Billroth I式)为宜。I型胃溃疡通常采用远端胃大部切除术，胃的切除范围在

50%左右，行胃十二指肠吻合;II, lII型胃溃疡宜采用远端胃大部切除加迷走神经

干切断术，Billroth I式吻合。

急性胃十二指肠溃疡穿孔

急性胃十二指肠溃疡穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcer)是严重并发症是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。

临床表现

穿孔多在夜间空腹或饱食后发生，骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐；因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛-和阑尾炎鉴别。两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重。

诊断

病史，突发症状。X线可见膈下游离气体

治疗

1.非手术治疗适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，

腹膜炎己局限者;或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封

闭的病人。治疗措施主要包括:①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏;②

输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持;③全身应用抗生素控制感染;④经

静脉给予H:受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。非手术治疗6-8小时后病

情仍继续加重，应立即转行手术治疗。

2.手术治疗：(1)单纯穿孔缝合术:单纯穿孔修补缝合术的优点是操作简便，手术

时间短，安全性高。一般认为:穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿

严重，有大量脓性渗出液;以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，

无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人;有其他系统器质性疾病不能

耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。

(2)彻底性溃疡手术:一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染

不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二

指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。

手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选

择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。

胃十二指肠溃疡大出血

胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%以上。

临床表现

病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。病人过去多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID药物等情况。

诊断和鉴别诊断

病史，既往溃疡病史，急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因，出血24小时内胃镜检查阳性率可达70%-80%，超过48小时则阳性率下降。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、贲门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。

治疗

治疗治疗原则是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。

1.补充血容量建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐液，作输血配型试验。严密

观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，判断失血量指导补液。液体中晶体与胶体之比以3：1为宜。

2.留置鼻胃管，用生理盐水冲洗胃腔，动态观察出血情况。可经胃管注人200 ml含8

mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4-6小时一次。

3.急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，同时内镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物

等局部止血措施。检查前必须纠正病人的低血容量状态。

4.止血、制酸、生长抑素等药物的应用经静脉或肌注立止血;静脉给予HZ受体拮抗

剂(西咪替丁等)或质子泵抑制剂(奥美拉IVI等);静脉应用生长抑素(善宁、施他宁等)。

5.急症手术止血多数胃十二指肠溃疡大出血，可经非手术治疗止血，约10%的病人需

急症手术止血。手术指征为:①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内((6^-8小时)需要输人较大量血液(600 ml)方能维持血压和血细胞比容者;②年龄在60岁以上③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻;④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48小时内进行。手术方法有:①包括