消化性溃疡病外科治疗

Lecture Notes消化性溃疡的外科治疗一．概述胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。

因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(peptic ulcer)。

病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。

多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为3～4∶1。

溃疡病有急、慢二种类型。

急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合。

慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型二．发病机理最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。

（1）胃酸迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关外，与壁细胞数量的增加有关；此外壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性亦增高（2）非甾体类药物、粘膜屏障的损伤（3）幽门螺旋杆菌（HelicobacterHP） 95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染三．十二指肠溃疡：胃酸分泌过多起重要作用。

屏障破坏形成溃疡的重要原因。

临床表现：中青年有周期性发作，秋冬，冬春好发疼痛有节律，进食后3～4小时发生，抗酸药进食后缓解饥饿痛，夜间痛手术适应症：1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险手术治疗胃大部切除术和迷走神经切除术四．胃溃疡：平均胃酸分泌比正常人低，胃排空延缓、十二指肠液反流是导致胃粘膜损伤的重要原因，HP感染和NSAID是影响胃粘膜防御机制的外源性因素。

临床表现发病年龄比十二指肠溃疡高15～20年，多见于40～60岁基础胃酸分泌低1.2mmol/L腹痛，节律性较十二指肠溃疡差进食后0.5～1小时开始痛，持续1～2小时进食不缓解年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变机会5%手术适应症：①包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者;②发生溃疡出血、瘫痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者;③溃疡巨大(直径>2. 5 cm)或高位溃疡;④胃十二指肠复合性溃疡;⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。

手术治疗胃溃疡常用的手术方式是远端胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(Billroth I式)为宜。

I型胃溃疡通常采用远端胃大部切除术，胃的切除范围在50%左右，行胃十二指肠吻合;II, lII型胃溃疡宜采用远端胃大部切除加迷走神经干切断术，Billroth I式吻合。

急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcer)是严重并发症是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。

临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后发生，骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐；因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛-和阑尾炎鉴别。

两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重。

诊断病史，突发症状。

X线可见膈下游离气体治疗1.非手术治疗适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎己局限者;或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。

治疗措施主要包括:①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏;②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持;③全身应用抗生素控制感染;④经静脉给予H:受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。

非手术治疗6-8小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。

2.手术治疗：(1)单纯穿孔缝合术:单纯穿孔修补缝合术的优点是操作简便，手术时间短，安全性高。

一般认为:穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液;以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人;有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。

(2)彻底性溃疡手术:一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。

手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。

胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。

胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%以上。

临床表现病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。

呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。

病人过去多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID药物等情况。

诊断和鉴别诊断病史，既往溃疡病史，急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因，出血24小时内胃镜检查阳性率可达70%-80%，超过48小时则阳性率下降。

无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、贲门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。

治疗治疗治疗原则是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。

1.补充血容量建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐液，作输血配型试验。

严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，判断失血量指导补液。

液体中晶体与胶体之比以3：1为宜。

2.留置鼻胃管，用生理盐水冲洗胃腔，动态观察出血情况。

可经胃管注人200 ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4-6小时一次。

3.急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，同时内镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施。

检查前必须纠正病人的低血容量状态。

4.止血、制酸、生长抑素等药物的应用经静脉或肌注立止血;静脉给予HZ受体拮抗剂(西咪替丁等)或质子泵抑制剂(奥美拉IVI等);静脉应用生长抑素(善宁、施他宁等)。

5.急症手术止血多数胃十二指肠溃疡大出血，可经非手术治疗止血，约10%的病人需急症手术止血。

手术指征为:①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内((6^-8小时)需要输人较大量血液(600 ml)方能维持血压和血细胞比容者;②年龄在60岁以上③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻;④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。

急诊手术应争取在出血48小时内进行。

手术方法有:①包括溃疡在内的胃大部切除术。

②对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，一或作旷置溃疡的毕n式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。

③重症病人难以耐受较长时间手术者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。

胃十二指肠溃疡瘫痕性幽门梗阻胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成疲痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻(pyloric obstruction)临床表现腹痛与反复发作的呕吐。

病人最初有上腹膨胀不适并出现阵发性胃收缩痛，伴暖气、恶心与呕吐。

呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达1000-2000 ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。

呕吐后自觉胃部饱胀改善，故病人常自行诱发呕吐以期缓解症状。

诊断和鉴别诊断根据长期溃疡病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽门梗阻。

X线钡餐检查，见胃扩大，张力减低。

正常人胃内钡剂4小时即排空，如6小时尚有1/4钡剂存留者，提示有胃储留。

24小时后仍有钡剂存留者，提示有瘫痕性幽门梗阻。

纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。

幽门梗阻鉴别:①痉挛水肿性幽门梗阻，系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解。

②十二指肠球部以下的梗阻性病变，十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤滞症也可以引起上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检查可助鉴别。

③胃窦部与幽门的癌肿可引起梗阻，但病程较短，胃扩张程度轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。

治疗幽门疤痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。

术前需要充分准备，包括禁食，留置鼻胃管以温生理盐水洗胃。

纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况;维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。

手术目的在于解除梗阻，消除病因。

术式以胃大部切除为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。

如老年病人、全身情况极差或合并其他严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术治疗。

胃大部切除并发症1.术后出血：腹腔内、胃内；术后不断吸出新鲜血液，24小时后仍未停止，则为术后出血。

2. 十二指肠残端破裂：多在24-48hrs，右上腹突然剧痛，腹膜刺激征3. 吻合口破裂或吻合口瘘：术后一周内4. 术后梗阻：输入袢梗阻可形成闭袢性梗阻吻合口梗阻输出襻梗阻5. 胃排空障碍也称胃瘫多见于4-10天6. 倾倒综合征和低血糖综合征（1）倾倒综合征 Dumping syndrome：胃大部切除术后，大量高渗性食物过快进入十二指肠或空肠，刺激肠道分泌5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽等，使大量细胞外液渗入肠内，循环血量骤减，引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱。

（2）低血糖综合征餐后2-4小时，为心血管舒张的症状，为肠道症状不明显。

7. 碱性反流性胃炎：多在术后数月至数年发生。

碱性肠液、胆汁和胰液反流入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障，H+逆向扩散引起的化学性炎症8. 吻合口溃疡： 2/3发生在术后2年内，多发生在空肠侧。

在于胃切除不够、输入袢空肠太长、胃窦部粘膜残留，迷走神经切除不完全或胰源性9. 营养性并发症体重减轻贫血缺铁性 10%-20% 食物中缺铁，低酸、铁吸收障碍有关巨幼细胞贫血维生素B12吸收不良腹泻和脂肪泻蠕动过快、未能与消化液充分混合骨病 30% 骨软化和骨质疏松。

10. 残胃癌良性病变行胃大部切除5年以后发生的癌。

多发生在20-25年，可能和术后低酸、胆汁返流及肠道细菌逆流入残胃有关。

迷走神经切除术后并发症•吞咽困难：损伤食管、迷走神经Harkins支损伤•胃排空障碍•胃小弯缺血坏死：小弯侧前后1-2cm狭长区内的胃粘膜下的血管不形成血管丛•腹泻：迷走神经切除术后，1/3病人出现大便次数增多，可能和胆酸代谢有关。