按病种收费知情告知书和同意书审批稿
省属医院按病种收费知情告知书(式样)
省属医院按病种收费知情告知书（式样）
尊敬的患者：
您好！根据《XX省医疗保障管理委员会XX省卫生健康委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕14号）文件精神，确定100个病种实行按病种收费，自2017年4月1日起实行。
现就有关事宜告知如下：
1.您患有
（入院主诊断），拟进行（入院主操作），属于按病种收费病种，医院将按照诊疗规范及临床路径进行诊治。
2.根据相关规定，该病种在我院收费标准为元，
包括诊断、治疗、手术、麻醉、护理、检查、床位、药品及医用耗材等，患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分及按规定的“除外内容” 耗材，不计入病种收费范围。
基本医疗保险参保患者其个人和统筹基金分担比例按有关规定执行。
3.实行按病种收费的患者，医院不再提供“一日清单”等相关费用清单。
4.治疗过程中因严重合并症等原因，经过相关的退出审批流程后，可退出按病种收费管理，执行现有收费政策。
如果您已经了解按病种收费的相关规定，请签字以示知情。
患者（委托人）签字：年月日
主管医师签字：年月日
备注：本告知书一式2份，1份交患方保管，1份存入病历归档。
1。
新型农村合作医疗住院单病种定额付费治理实施细那么
新型农村合作医疗住院单病种定额付费治理实施细那么（试行）第一章总那么第一条为了深化医改，踊跃探讨新型农村合作医疗（以下简称新农合）付费方式改革，进一步强化治理，优化程序，标准医疗效劳行为，有效操纵过度医疗，减轻参合农人医疗负担，充分发挥新农合基金效益，确保参合农人取得更多实惠、定点医疗机构健康进展、新农合基金平安运行，依照省卫生厅《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》（甘卫农卫发〔2020〕461号）和市卫生局《庆阳市新型农村合作医疗住院单病种定额付费治理方法（试行）》（庆市卫办发〔2021〕62号），结合实际，制定我县新农合住院单病种定额付费治理实施细那么。
第二条新农合住院单病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗平安的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查医治到治愈出院实行定额付费的治理模式。
第三条全县单病种付费治理工作依照市上统一计划，坚持科学论证，踊跃稳妥，慢慢推动，2021年第一季度完成调研和测算，从第二季度开始在全县范围内的县、乡定点医疗机构启动实施。
第四条全县单病种付费遵循分级定额，定额包干，变异操纵，分级监管的原那么。
通过慢慢推行单病种付费，成立鼓励约束机制，促使医疗机构遵循临床诊疗途径，操纵医疗本钱，优化诊疗流程，减轻农人就医负担。
第五条全县县、乡两级新农合定点机构须执行单病种付费治理，参合患者的住院费用实行定额包干，并严格按临床途径和诊疗标准完成诊疗。
参合患者按病种支付定额自付费用，新农合定额补偿部份由定点医疗机构垫付，县新农合局按定额标准拨付定点医疗机构垫付费用。
第六条凡参合患者入院第一诊断符合单病种治理的，一概纳入单病种付费治理，不纳入或半途退出者均计为变异病例。
各定点医疗机构要严格操纵单病种变异率（变异率为第一诊断符合单病种治理的病种，因各类缘故未纳入或未完成单病种付费治理的病例数与第一诊断符合单病种付费治理的总例数的比值）,县、乡别离操纵在15%、10%之内。
河南省卫生厅开展新农合住院按病种付费工作方案-印发通知正式稿
为进一步深化医药卫生体制改革，控制医药费用不合理增长，减轻群众就医费用负担，经研究，决定在全省实施新农合住院患者按病种付费试点工作。
现将《河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
二○一一年三月二十三日附件河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案为深入贯彻落实党中央、国务院和河南省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的精神，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，控制医药费用过快增长，缓解人民群众看病贵的现象，决定在我省实施新农合住院患者按病种付费试点工作，特制定本方案。
一、试点范围遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等30个病种（见附件一），在全省30家医院（见附件二）开展试点，其中三级公立医院10家、二级公立医院17家、民营医院3家。
二、指导原则1.分级定价原则。
依据河南省发展和改革委员会、河南省卫生厅《关于扩大按病种付费试点范围的通知》（豫发改收费…2007‟2043号），对省、市、县三级医疗机构分级定价。
各试点地区可结合当地实际，适当调整市、县两级医院的执行价格，但不得高于省定价格。
2.定额包干原则。
按病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，医院只能按该定额或低于该定额收取费用。
患者按病种支付自付金额，新农合管理部门按规定标准拨付定点医院补助费用。
实际发生费用若超出定额，超支部分由试点医院自行承担。
3.变异控制原则。
凡第一诊断符合试点病种者一律纳入按病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。
各试点医院要严格控制变异率,省、市、县三级医院试点病种的变异率分别不得超过30%、20%、15%（变异率为第一诊断符合试点病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与第一诊断符合试点病种总数的比值）。
4.分级监管原则。
县级新农合管理部门是本县域试点医院实施按病种付费的监管主体，负责监管试点医院是否严格执行临床路径，变异率是否超出规定范围等；省辖市卫生局负责对试点医院所在县（市）新农合管理部门的业务指导，对市级试点医院实施监管；省卫生厅对省级试点医院实施监管，对全省试点工作进行督导、检查和评估，总结推广试点经验，协调解决有关问题。
参保病人就诊制度
参保病人就诊制度1、参保病人门诊就诊时，挂号室工作人员和接诊医生根据“医保卡、身份证、”进行身份识别，临床医生按规范要求认真书写医保病历，杜绝冒名就诊现象。
凡未按要求造成冒名就诊，按医保相关规定追回套用的医保统筹资金；对负有直接责任的挂号室工作人员、接诊医生按套用医保资金数额为标准“有一罚二”追究当事人的经济责任。
门诊接诊医生应按照各类参保人员门诊限额结算标准规定，控制好门诊处方值，杜绝大费用、超剂量处方。
对违反医院药物管理规定造成超剂量、大费用处方，将追究直接责任医生责任，按该处方金额为标准“有一罚二”进行处罚，年度对科室在各类参保人员门诊限额超结算标准部分按相关考核办法处罚。
2、参保病人住院时，住院处工作人员、接诊医生和当班护士应仔细核对病人的医保“证、卡”，进行身份识别，杜绝冒名住院现象。
凡未按要求造成冒名住院，按医保相关规定追回套用的医保统筹资金；对负有直接责任的住院处工作人员、医生和护士按套用医保资金数额为标准“有一罚二”追究当事人的经济责任。
参保病人住院的有关规定1、严格按照住院标准收治病人，凡不具备住院条件而“挂名住院”、分解住院或符合出院标准而挂名在院的，一经查实，按医保相关规定追回套用的医保统筹资金；对负有直接责任的医生和科室按套用医保资金数额为标准“有一罚二”进行处罚。
2、严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的规定。
各临床科室的科主任应积极参与管理，把“合理检查、合理用药、合理治疗”列入临床三级查房内容，及时纠正一些不合理的检查、不合理的用药和不合理的治疗。
床位医生向患者介绍基本医保政策，应以降低参保人员的个人负担为原则，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
病人做大金额的特殊检查及特殊治疗时，床位医生提出申请须汇报科主任经同意后才能开出检查单及医嘱；病人需要使用自费药物或到外院作自费检查时，床位医生必须告知病人或其委托人，填写《知情服务同意书》，得到病人或其委托人同意签名后进行检查和治疗。
医疗知情告知系列文书
一、常规告知方面：（一）常规医疗同意书（适用于门诊、急诊和住院患者）1．本人自愿在医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。
本人理解这些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。
本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。
2．本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。
3．本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施：包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。
4．本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。
5．本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。
6．本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗。
同意患者／法定监护人／委托代理人／签名（需附有效证件材料、授权文件）日期：年月日见证人:本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本《常规医疗同意书》。
见证人签名、联系方法和有效证件号码年月日（二）病人守则本守则的目的，是为了让您了解和知道您在医院就医期间享有的权利和责任，以加强医务人员与您的相互沟通，有利于您所患疾病的治疗并早日康复。
1．您的权利：（1）医疗权您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。
（2）知情权①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。
②您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。
您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。
（但您作出的选择应取得医师的同意）③您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料。
④您有权知道规定的医疗、护理服务项目及收费标准。
患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书
卫生服务中心
患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
为尊重患者在医疗费用方面的知情权，又要考虑方便医务人员能集中精力为患者进行诊疗，现对每计价单位（如次、项、小时、部位、疗程等）需要患者个人承担或支付医疗费用超过1000元的药物、器械及手术等诊疗活动，在实施前医务人员需向患方告知，并征得其签字间意，但急诊、急救、紧急处置等情形例外。
若患方认为需要其签名同意的诊疗活动计价单位的收费标准低于1000元的，请向医务人员书面说明，医务人员将按照患方的标准进行告知。
若患方不同意医疗费用高的检奄、治疗、手术，应对由此导致的各种后果负责，医务人员仍将尽可能在本院现有的条件下为患者采取其他手段进行诊疗。
患者/授权委托人/法定代理人签名：经治医师签名：
与患者关系：
日期: 年月日期：年月
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按病种收费管理实施方案
按病种收费管理工作实施方案根据XX省物价局、XX省卫生计生委、XX省人力资源和社会保障厅《关于印发XX省推进按病种收费工作暂行规定的通知》（琼价价管〔20XX〕623号）和《XX省物价局XX省卫生和计划生育委员会XX省人力资源和社会保障厅关于省属公立医院按病种收费有关问题的通知》（琼价价管（20XX）769号）以及XX市物价局相关文件的要求，为深入推进按病种收费改革工作，结合我院工作实际，特制定本实施方案。
一、指导思想紧紧围绕深化医药卫生体质改革目标，按照国家推进医疗服务定价方式改革的要求，积极探索，稳妥的推进按病种收费改革工作，逐步减少按项目收费的数量，扩大病种收费的范围，促进我院建立合理成本约束机制，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。
二、基本原则按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的原贝L 经市物价局、市卫计委、市人力资源保障局、市社保局及市三家公立医院共同研究，从《XX省物价局XX省卫生和计划生育委员会XX省人力资源和社会保障厅关于省属公立医院按病种收费有关问题的问题》（琼价价管〔20XX〕769号）规定的省属公立医院102个按病种收费项目和收费标准，遴选出22个按病种收费项目和标准（见附件1）定为我市按病种收费的项目和标准。
三、实施范围全院各科室、各部门四、工作内容按病种收费是以单一病种作为收费单位，按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切、诊疗规范明晰的原则在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展进行选取，针对相应病种制定收费标准，实行单病种收费管理。
（一）按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品及医用耗材等各种费用。
明确规定的除外内容和临床用血以及患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位超出普通病房（三人间及以下病房）标准的部分可单独进行收费，这两部分不计入按病种收费标准。
自费治疗项目告知书(门诊)-范本模板
自费治疗项目告知书(门诊)-范本模板自费治疗项目告知书(门诊) - 范本模板尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗机构进行治疗。
在为您提供医疗服务之前，请您详细阅读以下内容并签署同意。
本告知书是为了告知您所选择的自费治疗项目的相关情况，以便您做出知情同意的决定。
一、治疗项目您选择的自费治疗项目为：- 项目名称：[填写项目名称]- 治疗方法：[填写治疗方法]- 预期效果：[填写预期效果]二、治疗过程1. 项目描述：[填写项目具体描述，包括治疗过程、时间安排等。
]2. 风险和不良反应：[填写可能存在的风险和不良反应，如并发症、过敏反应等。
]3. 注意事项：[填写患者在治疗过程中需要注意的事项，如饮食、生活惯等。
]三、费用说明1. 治疗费用：[填写治疗项目的费用明细，包括挂号费、检查费、药品费等。
]2. 支付方式：[填写支付方式，如现金、POS刷卡、支付宝、微信支付等。
]3. 开具：[填写开具方式，如个人、单位等。
]四、知情同意请您务必仔细阅读本告知书的内容，并确保了解治疗项目的相关情况。
如果您有任何疑问，可随时向我们的医务人员咨询。
在您签署下方并开始治疗前，我们认为您已经充分理解治疗项目及相关风险，并愿意自愿接受治疗。
患者姓名：________ 日期：________患者或监护人签名：________医生签名：________五、注意事项- 本告知书仅为范本模板，实际治疗项目可能会根据您的具体情况进行调整，请在确保知情同意的前提下进行治疗。
- 若治疗过程中出现任何不适或疑问，应立即告知医务人员，以便及时处理。
- 治疗项目可能存在一定风险和不良反应，请在知情同意的基础上权衡利弊，做出自己的决策。
感谢您的合作与支持！我们会竭尽所能为您提供优质的医疗服务。
这是一份自费治疗项目告知书(门诊)的范本模板,希望对您有帮助!。
自费药品知情同意书模版
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
2024年最新住院(归档)病历排序(2024年11月更新版)
出院（归档）病历排序（2024年11月更新版）（一）、住院病案首页（二）、出院（小结）记录单（或死亡记录单及死亡病例讨论记录单、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录单）（三）、入（住）院通知单。
（四）、入院记录（五）、病程记录1.首次病程记录。
2.上级医师查房记录（主治医师查房记录、副/主任医师查房记录）、日常病程记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创/特殊诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、术后日常病程记录（术后上级医师查房记录）。
3.手术记录单。
4.麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查表、手术清点记录单。
5.输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
6.会诊记录单。
7.死亡病历讨论记录。
8.日间病床按病种付费材料：日间病临床路径治疗表单、日间病床治疗确认单（备注：属于日间病床的需要）。
（六）、各种知情同意书、告知书1.日间病床按病种付费协议书；2.入院须知/告知书；3.病情告知书；4.常规医疗同意书；5.特殊检查（有创诊疗）知情同意书；6.麻醉知情同意书；7.输血治疗知情同意书；8.手术同意书；9.病危（重）通知书；10.其他知情同意书（授权委托书、特殊用药或自费药品及医用耗材使用知情同意书、拒绝医疗（检查、治疗）同意书、劝阻住院患者外出告知书、自动出院或转院同意书等）。
（七）、辅助检验、检查报告单1.病理报告单；2.医学影像检查报告单（包括彩超、X线、CT等检查报告单）；3.心电图报告单；4.化验报告单等。
（八）、护理记录1.入院护理评估记录单；2.入院宣教记录单；3.护理风险评估单；4.住院患者护理记录单（一般患者护理记录单/危重患者护理计划单及护理记录单）；5.手术护理记录单。
（九）、医嘱单1.长期医嘱单；2.临时医嘱单。
（十）、体温单（十一）、医院感染调查表（十二）、住院病历质量检查评价表（十三）、患者住院清单。
按病种收费知情告知书和同意书
×××医院按病种收付费知情告知书患者：您好！您的诊断为：。
为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。
现就相关事项告知如下：一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。
患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。
二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。
三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在《乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表》病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。
五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。
因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。
上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。
如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。
患方意见：（同意/不同意）按病种收费管理。
患方签字：与患者关系：签字日期：年月日医务人员签字：签字日期：年月日××× 医院按病种收付费知情同意书患者：您的诊断为：。
根据乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。
诊疗项目收费申请书模板
尊敬的医院领导：您好！我是xxxxx，现在就我近期的一个诊疗项目收费问题向您申请。
首先，简要介绍一下我的病情。
我于xxxx年xx月因xxxx原因导致身体出现不适，经过初步诊断，医生建议我进行一项名为“xxxx”的诊疗项目，以期达到治疗效果。
在了解该项目的过程中，我了解到该项目的收费标准为xxxx元。
在此，我恳请领导对我的诊疗项目收费问题予以审批。
原因如下：一、诊疗项目的必要性我了解到，“xxxx”诊疗项目是目前治疗我这种病情的最有效方法。
在医生的建议下，我进行了深入的了解，并在多家医院进行了咨询。
结果显示，该诊疗项目能够针对我的病情进行针对性的治疗，从而达到治愈的目的。
因此，我认为进行这项诊疗项目是必要的。
二、收费标准的合理性在了解诊疗项目的收费标准时，我进行了充分的调查和了解。
根据我收集到的信息，该诊疗项目的收费标准在业内属于合理范围。
同时，我对比了其他医院的收费标准，发现收费水平相当。
因此，我认为该诊疗项目的收费标准是合理的。
三、个人经济状况我非常清楚诊疗项目的费用对于家庭经济的影响。
作为一个普通家庭，我深知医疗费用对于我们的负担。
然而，考虑到诊疗项目的必要性，我希望能够得到医院的理解和支持。
在此，我承诺在诊疗过程中，将严格遵守医院的规章制度，配合医生的治疗，努力减少不必要的费用。
四、社会影响我相信，作为一名患者，我有着与生俱来的社会责任。
在病情得到控制和治愈后，我将努力回归社会，为社会的发展做出贡献。
同时，我也希望通过我的经历，能够鼓励更多的患者积极面对疾病，坚定治疗的信心。
综上所述，我恳请领导对我的诊疗项目收费问题予以审批。
我将以积极的态度面对治疗，努力克服困难，争取早日康复。
同时，我也将严格遵守医院的规章制度，为医院的发展做出我应有的贡献。
此致敬礼！申请人：xxxxx联系电话：xxxxxxxx申请时间：xxxx年xx月xx日。
关于鸡西市公立医院实施按病种
关于鸡西市公立医院实施按病种收付费等有关问题的通知（征求意见稿）各公立医院（含在鸡省垦区、森工公立医院）,各县（市、区）医疗保障局、卫健局：为贯彻落实《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（国办发〔2017〕37号）和国家发改委、卫计委、人社部《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）精神，根据省物价监督管理局、卫生计生委、人力资源和社会保障厅《关于印发推进按病种收付费改革工作实施方案的通知》（黑价联〔2017〕45号）、《关于在哈中省直公立医院实施按病种收付费等有关问题的通知》（黑价联〔2017〕55号）要求，深化医疗服务价格改革，完善医疗服务定价机制，现就鸡西市二级以上公立医院（含在鸡省垦区、森工二级以上公立医院，下同）实施按病种收付费等有关问题通知如下：一、按病种收付费范围鸡西市辖区内（含在鸡省垦区、森工）二级以上公立医院实行按病种收付费管理的病种为103个（详见附件1）。
凡主诊断、主操作符合附件1所列的病种均应纳入按病种收付费范围。
二、按病种收费标准附件1所列收费标准为鸡西市二级以上公立医院按病种收费的最高标准，医院可自愿下浮。
按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品、医用材料等各种费用。
纳入按病种收费的病例，医院不得在病种费用标准外另行收费，不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费。
床位费超出普通病房标准部分，不计入病种收费标准。
执行按病种收费的，医院可不再提供住院费用清单，但应按现行规定向鸡西市医疗保障服务中心传送项目费用等信息。
未进入按病种管理或者退出按病种管理的病例仍按现行收费方式收费。
三、医保付费标准凡是纳入按病种收费的病种全部纳入基本医保按病种付费。
病种费用由医疗保险基金和参保个人共同承担。
医院自费项目告知书
尊敬的病员朋友：
您好！感谢您对我院的信任，我们将尽最大努力为您提供安全、有效和满意的服务。
在您的住院过程中，为顺利完成各种检查治疗，尽快使您康复，将根据您病情的需要使用下列自付项目中的一部分，医师将与您协商，如果您同意，请签字确认。
范围内进口材料个人先自付25%，合资材料个人先自付20%，国产材料个人先自付15%后，再按规定比例报销。
乙类药品个人先自付15%后，再按规定比例报销。
检验及检查费用按国家医疗报账原则纳入报销。
自费药品及高值耗材单独告知并签字：
以上内容我已知悉并同意使用自付项目
医师签名: 患方签名: 与患者关系:__________
年月日。
《知情同意书》书写要求
卫生部《病历书写基本规范(试行)》 第10条就是要求签署医疗文件的病 人必须具备完全民事行为能力。
2、智思维正常 即被告知人应当完全 辨认自己的行为，能进行正常逻辑思维。 它排除了昏迷病人 、醉酒病人 、精神病 人或植物人状态的成年人。
3、有一定的判断能力 被告知人能够 正确理解医生告知的内容并做出理智的 决断。
特殊检查、治疗同意书是指实施特 殊检查、特殊治疗前，经治医师向 患者告知特殊检查、特殊治疗的相 关隋况，并由患者签署同意检查、 治疗的医学文书。
内容包括特殊检查及特殊治疗项目 名称、目的、可能出现的并发症及 风险、患者签名、医师签名等。
(二)特殊检查、特殊治疗的范围 1、《医疗机构管理条例实施细 则》(1994年8月29日卫生部第 35号令)第88条规定，特殊检查、 特殊治疗是指具有下列情形之一 的诊断、治疗活动。
①病人的病情或诊断； ②拟实施的检查或治疗方案， 以及实施该检查或治疗方案的 必要性；
③可能带来的并发症或不良后果； ④病人或其亲属的意见并签名。
一、手术同意书 (一)手术同意书的内容
《病历书写基本规范(试行)》第二十 四条规定 ：“ 手术同意书是指手术 前，经治医师向患者告知拟施手术 的相关情况，并由患者签署同意手 术的医学文书。
以及医院对此不承担责任。告知情况 必须详细记录，包括拟实施的治疗方 案、不接受该治疗方案可能出现的不 良后果等。
不允许出现“可能发生的不照后果均 已向病人亲属说明”等笼统的语言。 由主治医师和病人亲属签名，存入病 历档案，方可同意病人亲属的要求。
(3)、对急、危重病人正在实施抢 救性治疗措施，病人亲属要求终 止治疗的，主要包括二个方面： 一是病人亲属要求终止治疗接病 人出院，经治疗医师应当将亲属 意见报告科室领导。
打包收费的管理模式与策略分析
打包收费的管理模式与策略分析作者：劳颖谦朱恺莹莫广丰来源：《行政事业资产与财务》2018年第20期摘要：近年随着医疗改革的不断深入，医疗服务收费从传统的按项目付费，转向了复合制付费，大部分的医保机构在进行单病种管理时，主要针对医疗机构进行单病种结算。
由于疾病的发病基础，患者的个体差异等多种影响变量的因素，以及单病种的挑选标准并没有客观标准进行规范，单病种付费的政策制定及管理策略难以推广，是否可以在单病种的静态管理和DRGs基于ICD编码动态变化的组合形式下，寻找一个中间模式对医疗费用控制进行研究，本文对此进行了探讨。
关键词：打包收费；按项目付费；费用控制随着医疗改革的不断深入，如何评估患者疾病诊疗的合理成本，如何判断一个医疗服务合理的支付价格，如何判断公立医疗机构提供的医疗服务是否属于过度医疗，一个医疗服务价格在相同等级的不同医疗机构，由于患者的发病基础差异以及诊疗方案的差异导致的诊疗成本的差异，是否属于过度医疗的结果？还是更为符合医疗服务的合理价格？都是医疗改革进入深水区后，需要政府对医疗机构提供的医疗服务进行判断和比较后，才能得到的答案。
而且随着中国老龄化社会步伐的不断增加，现有医疗保险征收与支付两个模块的失衡愈加明显，越来越多的新技术、新项目进入临床，群众对医疗保险承担诊疗成本的高期望值，对医疗保障的管理提出了更高的要求。
万众瞩目的国家医疗保障局成立后，政府购买医疗服务的模式，将出现怎样的转变，是否会在现有的复合制购买方案的基础上，增加基于DRGs分组为主的购买方式，还是继续按单病种付费为主的购买方式，都需要对病种诊疗的支付价格，进行合理测算与评估。
以此为基础进行支付改革的思考，才有可能达到政府医疗改革的管理目标。
而在此基础上改良的打包收费，也可以作为一种可行的参考方案，列入医疗保险购买服务的一种选择。
由于医院对打包收费并不仅仅是医疗服务质量的规范与提高，还在于对打包收费的病种筛选、运营模式、服务流程、财务管理等跨部门运作提出了挑战，医院也希望通过打包收费这样的院级项目，提高医院的管理水平。
医保文件汇编(未校对)
水1.关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见(淄政办发[2016] 15号)2.关于印发《淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法》的通知(淄人社发[201715号)3.关于印发《淄博市基本医疗保险住院费用病种分值付费结算流程》的通知(淄人社发[2017) 19号)4.关于公布淄博市基本医疗保险病种分值及等级系数的通知(淄人社字[2017] 84号....................5.关于做好镇卫生院住院费用结算有关问题的通知(淄人社函[2017123号)..6.关于印发《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准》的通知(淄人社字[20171297号.........7.关于公立医疗机构按病种收费有关问题的通知43 (淄价字[2017] 137号)8. 关于建立健全基本医疗保险定点医疗机构病种分值诚信对照机制有关问题的通知(淄人社字(201898号.......9. 关于完善基本医疗保险病种分值付费有关问题的通知(淄人社发[2018) 23号)10. 关于公布2018年度淄博市基本医疗保险病种分值及等级系数的通知(淄人社字[2018] 109号) .72关于进步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见淄政办发[2016] 15号各区县人民政府，高新区、经济开发区、文昌湖区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校:为切实保障参保人员合法权益，有效规范医疗服务行为，科学控制医疗费用增长，促进医疗机构健康发展，根据国家、省深化医药卫生体制改革的有关精神，结合我市实际，经市政府同意，现就进一步推进我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险(以下合称基本医疗保险)付费方式改革提出以下实施意见。
总体要求基本医疗保险基金实行统收统支，建立健全以“总额控制、病种分值付费”为主，按“人头付费、床日付费、病种限额(定额)付费”为辅的复合式付费机制，积极探索按疾病诊断相关分组付费(DRGs)，形成总额预算管理下的复合式付费方式，保障基本医疗保险制度健康可持续发展，工作中，按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，根据医疗保险基金规模，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
《按病种收付费退出知情告知书范文》
《按病种收付费退出知情告知书范文》尊敬的病友：您在治疗过程中因出现，无法继续按单病种进行管理，按规定退出按病种收付费管理，执行按项目付费的普通病管理。
特此告知。
科室（盖章）：患者（或家属）意见：医生签字：年月日医保管理科意见（盖章）：经办人：年月日月日科主任签字：签字：年第二篇：按病种付费-知情同意书xx医院按病种付费患者知情同意书_______患者：您好。
为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照按照凉山州发展和改革委员会、凉山州卫生和计划生育委员会、凉山州人力资源和社会保障局3部门《关于推进我州公立医院按病种收费改革的通知》凉发改价格【xx】1002号文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：一、按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊疗费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。
在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。
“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。
患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。
按病种付费不再提供“一日清单”。
二、按病种付费的治疗是以《四川省按病种付费诊疗常规》（以下简称《诊疗常规》）、《四川省按病种付费治疗临床路径指南》（以下简称《路径指南》）为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出《诊疗常规》及《路径指南》以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。
三、按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合《诊疗常规》中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中，出现不符合《诊疗常规》“纳入标准”要求的病症或其它医疗风险时，经严格审核后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。
五、按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其它治疗相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。
按病种付费知情同意书
按病种付费知情同意书近年来，随着医疗服务行业的发展，病患对医疗服务的要求越来越高。
然而，在医疗服务中，有些项目需要患者签署知情同意书，其中一个比较典型的就是“按病种付费知情同意书”。
本文将介绍什么是按病种付费知情同意书、为什么需要签署该同意书以及签署该同意书需要注意的事项。
一、什么是按病种付费知情同意书按病种付费知情同意书是指患者在接受医疗服务时，同意按照诊断病种收费的一种文书，其主要目的是确保患者知情、同意并授权医疗机构或医生按照诊断的病种进行预付费结算。
简单来说，就是在确诊疾病后，医生会结合医学指南和诊断标准，在保证疗效的前提下，选择合适的治疗方案，并制定按病种付费方案。
然后，向患者推荐该方案并向其收取相应费用。
在患者同意的情况下，医疗服务机构或医院会在预付费结算后进行一系列的治疗过程。
二、为什么需要签署按病种付费知情同意书在多数情况下，按病种付费知情同意书适用于国内医疗服务机构。
它的目的有以下几点：1、保护患者患者在签署知情同意书的过程中，医生和医疗机构会全面告知患者治疗方案、费用、并告知可能的风险。
从而可以让患者全面了解并选择治疗方案，避免住院后出现费用过高、超出预算等情况。
2、规范医疗市场通过按病种付费知情同意书，医生和医疗机构必须遵守相关规定和标准，不能乱收费、乱诊疗等行为，这有助于规范医疗市场。
3、保护医生如今，医疗纠纷和医疗赔偿案件增多，如果没有按病种付费知情同意书，医生很难拥有证明本人治疗是合法的证据，也很难拥有原来治疗的价格数据。
按病种付费知情同意书可以提供必要的证据，保护医生合法权益。
三、签署按病种付费知情同意书需要注意的事项1、全面了解治疗方案患者在签署按病种付费知情同意书之前，必须全面了解医生或医疗机构制定的治疗方案，特别是关于治疗期和费用等方面。
同时，还需要知晓可能存在的潜在风险。
2、签署时间和地点知情同意必须在诊断和治疗前进行，如果在治疗过程中发现患者并未签署知情同意书，可能需要重新进行知情同意。
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按病种收费知情告知书
和同意书
YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
×××医院
按病种收付费知情告知书
患者：
您好！您的诊断为：。
为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。
现就相关事项告知如下：
一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。
患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。
二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。
三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在《乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表》病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。
五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。
因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。
上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。
如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。
患方意见：（同意/不同意）按病种收费管理。
患方签字：与患者关系：签字日期：年月日
医务人员签字：签字日期：年月日
×××医院
按病种收付费知情同意书
患者：
您的诊断为：。
根据乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。
限价费用只包括住院过程中所发生的与该病种相关的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。
对于患者自愿选择超出我市基本医保支付标准的床位费、超出收费标准包含的高值耗材费以及政策范围外的费用，此类项目费用须全额由患者个人承。