大泡性视网膜脱离疑难病例讨论

甲强龙冲击治疗3天后（2013．08．27），患者复诊时主诉 “右眼红肿，疼痛不适感显著缓解，视力无明显改善”，
同时患者诉“左眼前出现暗影”

眼科检查发现：右眼睑肿胀、眼表充充血明显减轻，但是 右眼底黄斑依然有水肿皱褶，且下方周边视网膜出现浅脱 离；左眼后极部出现多处局灶性视网膜浆液性脱离。双眼 眼底照相、OCT、FFA检查如图
眼底照相（2013.8.27）：A.右眼黄斑依然水肿皱褶；B. 左眼后极部见两处视网膜浆液性脱离，呈圆盘状隆起
OCT（2013.8.27）：A.右眼黄斑区视网膜下液，伴脉络膜水 肿；B.左眼后极部视网膜两处视网膜神经上皮浆液性脱离
FFA（2013.8.27）：a.右眼后极部荧光渗漏点数量较 使用激素前增多；b.左眼后极部出现新发的数个荧光 渗漏点
激素所致大泡性视网膜脱离

患者男，43岁 主诉：右眼红肿不适3周，视物不清 版胀痛1+周


现病史：患者3周前（2013．08．03）在游泳后，出现 右眼红肿不适，无脓性分泌物，当地医院诊断为“右 眼结膜炎”，给予左氧氟沙星、普拉洛芬滴眼液治疗。
于2013．08．05加用地塞米松滴眼液、更昔洛韦眼膏，
眼底照相拼图： a．右眼黄斑水肿皱褶，下方视网膜高度脱离呈 大泡状隆起（黑色箭头），并且黄斑侧可见网膜下黄白色纤维素 样渗出物（白色箭头）；b．左眼后极部两处局灶性视网膜脱离范 围扩大，相互融合（黑色箭头），同时视乳头颋上方亦出现明显 浆液性视网膜脱离（白色箭头）
OCT：a. 右眼黄斑区视网膜下液，伴脉络膜水肿；b.左眼后 极部两处视网膜脱离范围扩大，相互融合

大泡性视网膜脱离的处理原则 （1）停用激素，观察视网膜下液吸收情况，如果视网 膜下液长时间未能吸收，可采取激光光凝或光动力疗 法（PDT）治疗 （2）激光光凝治疗：中心凹外的渗漏点，可采用氩激 光光凝，封闭渗漏点 （3）PDT治疗：中心凹下渗漏点或者弥漫性渗漏点， 可采用半量PDT治疗

诊断？原因？
下一步诊疗方案？


根据患者眼底表现，和FFA检查结果，考虑甲强龙冲击 治疗后，尽管有效减轻右眼总体的炎症反应，但是诱 发了“双眼大泡性视网膜脱离”，因此停用激素，改 口服吲哚美辛肠溶片

患者于2013．08．30复诊，眼底视网膜脱离范围变化 不明显，补充检查UBM发现双眼全周睫状体脱离。并 且，眼部高频B超显示右眼球壁显著增厚的同时，也提 示左眼球壁存在轻度增厚。结合UBM和高频B超检查 结果，考虑后巩膜炎症累及双眼。但是难以分辨，是 否同时存在大泡性视网膜脱离的可能性。因此，再试 Baidu Nhomakorabea激素治疗（甲强龙40mg静脉滴注×3天）

2013．09．17复诊，眼底检査发现双眼浆液性视网膜 脱离明显减轻

2013. 10．21复查OCT发现右眼后极部视网膜下液基 本吸收，同时脉络膜水肿显著减退，左眼后极部视网 膜下液已完全吸收

2013．11．08复诊，眼部情况稳定，查视力：右眼O.8，
左眼1.2
眼底照相拼图： a．右眼下方大泡状视网膜脱离明显减轻； b.左眼后极部浆液性视网膜脱离明显减轻，后极部视网膜基 本平伏
OCT：a.右眼后极部视网膜下液基本吸收，同时脉络膜水肿 显著减退；b.左眼后极部视网膜下液已完全吸收

后巩膜炎的处理原则 （1）全身应用糖皮质激素：糖皮质激素具有强有力的 抗炎效应 （2）免疫抑制剂：如果糖皮质激素未能有效控制炎症， 或者出现激素相关全身及眼部并发症，可采用环孢素 等免疫抑制剂 （3）如合并眼前段炎症表现，可眼局部给予糖皮质激 素滴眼液及散瞳处理 （4）对因治疗：如果能明确后现膜炎是某种特殊感染 导致，应采取对应的抗慼染治疗
常

根据患者的眼部症状“右眼红肿，视物不清，并伴有疼 痛”，以及眼底表现“右眼黄斑区视网膜浆液性脱离，同 时伴脉络膜水肿”。并且，眼部B超特征性地显示右眼后极
部现膜增厚，伴有“T”型征。因此该患者初步诊断为“右
眼后巩膜炎，继发浆液性视网膜脱离”。

此外，该患者的眼眶MRI检检查提示右眼上直肌增粗，表明 后巩膜炎症已然累及眼外肌。患者来我院就诊当天 （2013．08．24）给予大剂量糖皮质激素冲击治疗（静脉 滴注甲强龙500mg），连续3天，同时给予口服雷尼替丁护 胃。局部典必殊滴眼液，右眼qd治疗
透明，KP（-） 深度可，Tyn（-）
无充血水肿
透明，KP（-） 深度可，Tyn（-）
虹膜
瞳孔 晶体 玻璃体
纹理清
圆，光反射敏 透明 清，cell（-）
纹理清
圆，光反射敏 透明 清，cell（-）
眼底
黄斑水肿、皱褶
视网膜平伏，黄斑结构可
眼底照相（外院2013.8.20）： 可见右眼黄斑区水肿
OCT（外院2013.8.20）：右眼黄斑区 视网膜神经上皮脱离，伴脉络膜水肿
于2013．08．24来我院寻求诊治。

既往史：既往胃炎病史，余既往史及家族史无特殊

眼部检查：双眼球各方位活动度可。红玻璃复视像检 査，向上方注视时，出现复视。
右眼
视力 眼压 眼睑 0.5 13.0mmHg 肿胀 1.2 14.4mmHg 正常
左眼
结膜
角膜 前房
充血水肿，可透见结膜下巩膜血管怒 张

3天后（2013．09．02）复诊，右眼视力为0．5，左眼 视力下降为0．8。眼底检查见右眼黄斑水肿皱褶，下 方视网膜高度脱离呈大泡状隆起，左眼后极部两处局
灶性视网膜脱离范围扩大，相互融合，同时视乳头上
方亦出现明显浆液性视网膜脱离

根据试用激素后的眼底表现，该患者最终明确诊断为 “双眼后巩膜炎，激素致双眼大泡性视网膜脱离”， 明确告知患者必须停用激素，门诊密切随访
并给予口服阿昔洛韦片 1+周前（2013．08．15），患者出现右眼视物不 清，伴眼部胀痛、头痛，当时非接触眼压：右眼 21．6mmHg，左眼15．1mmHg，当地医院给予盐酸卡 替洛尔滴眼液降眼压治疗
患者四天前（2013．08．20），视物不清症状加 重，在当地医院行眼底照相、OCT、FFA等检查，但患 者自觉病情严重，未在当地医院接受进一步治疗，而
FFA（外院2013.8.21）：见右眼后极 部数个荧光渗漏点
眼部B超（外院2013.8.21）：提示右 眼黄斑区视网膜浅脱离，后极部球壁 增厚，球后间隙增宽，可见“T”型征
眼眶增强MRI（外院2013.8.20）：见 右眼上直肌增粗

检验（8.22-8.24）：血常规、CRP、血沉、甲功、抗核 抗体、抗血管内皮细胞抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、 类风湿因子、血管紧张素转化酶、梅毒均未见明显异