医疗告知书

医疗告知书

为保障患者在我院住院治疗期间享有充分的知情同意权，医务人员将向您告知您的病情、医疗措施、医疗风险等有关医疗情况，解答您对疾病的咨询。未经患者本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行相关诊治措施。

因为医学是高风险科学，疾病发展具有不可预测性，患者心理承受能力不同，直接告知患者本人可能会产生不良后果，且在诊治过程中患者可能丧失民事行为能力，事前委托代理人（受托人）可以更好的保护您的权利等，故我院请你授权委托一位您充分信任的代理人（受托人），代为行使您的知情同意权。我院将依据您签名出具的授权委托书，视代理人（受托人）的代理行为为您本人真实意愿的表示。

特此告知

附空白授权委托书一份

上海伊人妇科医院

年月日

上述告知书内容本人已充分了解，本人决定选择以下方式（在选择项方框内打√，不选择项方框内打×）：

□1、向贵院出具授权委托收指定代理人（受托人）；

□2、本人决定不委托代理人，如因告知引起的不良后果，由本人负责。

患者签名：住院号：

身份证号码：联系电话：

居住地址：居住地邮编：

时间：年月日