肝脏转移癌

继发性肝癌
【背景知识】
远离原发癌部位在肝脏产生移位状态的癌称为继发性肝癌（secondary liver cancer）或者转移性肝癌。

肝脏由肝动脉系统以及门静脉系统两路供血且血供丰富，血液廓清率比较高，是恶性肿瘤比较常见的转移部位。

消化道、盆腔等部位的恶性肿瘤均可以转移到肝脏，其中以消化道肿瘤发生转移的比率较高（依次为胆囊癌、结直肠癌、胃癌以及胰腺癌），其次为血液系统肿瘤、胸部肿瘤（肺癌以及食管癌）以及一些其他类型的肿瘤。

消化道肿瘤中结直肠癌的肝转移发生率较高，治疗效果也相对较好，因而研究也较多，本章节的讨论主要以结直肠为主。

西方国家转移性肝癌的发生率远高于原发性肝癌，我国转移性肝癌的发生率相对低于西方国家。

一般年龄增大，转移性肝癌的发生率降低。

肝转移的途径包括通过门静脉、肝动脉、淋巴系统途径转移和直接的侵犯。

肝转移癌的大体病理多呈现弥漫性多发结节，可以散步于肝脏的一叶或者全肝，外观多呈灰白色、质硬或者边界明显，因肝硬化多数伴有血液循环障碍不利于癌细胞转移，故转移性肝癌很少合并肝硬化。

转移性肝癌外科手术后预后的主要取决于原发癌的生物学特性，肝脏受累的程度也是重要因素，肝切缘细胞阴性可能是长期生存的决定因素。

【接诊要点】
初诊时转移性肝癌的临床表现与原发性肝癌类似，一般早期诊断困难，与原发性肝癌相比，转移性肝癌发展相对缓慢，症状也相对较轻。

肝转移癌通常以以下方式被发现：转移性肝癌与原发病灶同时存在，则主要表现为肝外原发癌引起的症状，如能在原发癌手术前发现肝转移病灶，此时原发癌和转移一般均属于晚期，大多数只是在剖腹探查中发现（如胰腺癌肝转移）。

少部分人出现肝癌症状而求诊，如发热、乏力、食欲不振、肝区不适、体重减轻以及腹胀等，而原发病灶尚较为隐匿，此时关键在于检查原发病灶。

原发癌切除之后又出现肝转移灶，则患者多主诉上腹或者肝区不适，随着病情进展可以出现一系列症状（早期出现乏力、纳差、消瘦、发热等，晚期出现贫血、黄疸、腹水以及上腹肿块），也可在无任何症状在原发癌术后随访时发现。

正常人群的健康查体、恶性肿瘤详尽的术前评估、术中充分探查和术后的严密随访是发现肝转移癌的可能办法。

1.辅助检查
⑴血清学检查
1)肝脏酶谱: 对于肝脏小转移灶，生化指标可以完全正常。

多数转移性肝癌病人肝功能检查多属于正常，晚期病人或者部分病人血清胆红素、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、γ-GT等可以有升高。

凝血异常和白蛋白降低提示广泛性肝转移。

当血清胆红素不高或者排除骨转移时，AKP升高对诊断转移性肝癌具有参考价值。

2)CEA：消化道肿瘤，尤其是结直肠癌患者血清CEA的检测，对于监测术后肝转移的发生十分重要，敏感性可以达到84-93%。

⑵影像学检查
1)超声检查: B超是目前普查、随访和筛选肝转移癌的首选方法，可以检查出直径约1-2cm 的病灶。

肝转移癌的B超可以表现为无回声、低回声、高回声、“牛眼征”以及“靶征”。

术中超声：能够降低干扰，可以显著提高诊断的准确性和分辨率。

2)CT：是目前诊断肝转移灶较为精确的方法，CT的优点是扫描切面固定，在病灶观察中可以动态对比，较为客观，敏感性高于超声。

CT的缺点是特异性较差，对于弥漫性、小结节、微小癌灶等敏感性欠佳，可能漏诊部分病例。

3)MRI：诊断转移性肝癌的敏感度为64-100%，能分辨小于1cm的病灶，且对明确肿瘤和相邻血管的结构更佳，优点是软组织对比度高，没有放射线照射和不需要造影剂，缺点是费用较高，对于起搏器植入和某些金属植入患者不适合。

4) 其他的方法包括核医学检查（PET、PET-CT等）、腹腔镜探查、术中手法检查。

2.临床分期
转移性肝癌的临床分期主要目的是有助于制定外科治疗方案以及对预后的评估，国外有Forterner分级以及Gennari分期方法。

我国有学者提出的转移性肝癌临床分期来制定外科治疗方案和评估预后，该分期方法把肝转移癌大致分为三期：临床一期：通过半肝范围内的肝切除能够获得彻底的切除的肝单发性或者<3个蛋多发性转移性癌结节，该期可以行根治性肝切除术，有较大的治愈机会；临床二期：可以通过两处以上非同一肝叶内的不规则肝切除而能够获得完全切除的、有限的多发性散在的肝转移和>3个多发性肝转移而能通过半肝切除完成转移癌切除者，该期术后5年生存率可以达到20%左右。

临床三期（相当于原发癌晚期）：无论单发多发以及伴肝外转移者等，均难以通过手术切除肝的肝转移癌，该期中位生存期约半年。

【治疗】
继发性肝癌的治疗，原则上应首先处理原发病灶，当原发癌症能够控制且肝转移灶比较局限时可以考虑行肝转移癌的治疗。

发现肝转移通常提示肿瘤进展，表明原发肿瘤呈播散性态势。

治疗上一度曾存在争议，近年的资料研究证实，转移性肝癌如能够早期发现，手术切除可能获得痊愈或者显著延长患者生存率，因而对继发性肝癌特别是来自结直肠的转移性肝癌的治疗应持积极态度。

约有近一半的结直肠癌患者会出现肝转移，初诊时就有约10-25%的结直肠癌患者会出现肝转移，约30-50%的病人在根治性切除术后出现复发性肝转移，从而成为结肠癌病人死亡的主要原因。

结肠癌死亡病例尸检发现肝转移率高达60-70%，结肠癌肝转移发生率高，治疗开展也较多，治疗后的效果也相对较好，研究的比较多，治疗经验相对成熟，因而本节肝转移癌诊治讨论主要围绕结直肠癌。

结直肠癌肝转移癌的治疗包括手术治疗以及非手术治疗，其中非手术治疗：门静脉栓塞、射频消融、乙醇注射以及围手术期化疗。

1.结直肠癌转移的手术治疗
结直肠癌肝转移治疗包括外科手术切除、全身化疗、局部化疗，其他的治疗包括冷冻疗法、射频治疗、无水酒精注射、栓塞等。

一般认为，手术切除是到目前为止唯一能够延长结直肠癌肝转移患者生存期的治疗方法。

2.手术指征以及禁忌症
肝转移癌肝切除的手术指征通常包括；通常要求病灶局限于肝脏的某个叶段，但可以考虑扩大肝叶切除；病人一般情况可，能够耐受手术；原发病灶已经获得根治或者没有复发迹象，没有肝外转移病变；肝脏功能可，预计残余肝够用。

一般认为，如果原发病灶未得到控制或者肝脏累及的范围较大，手术之后没有足够正常的肝组织维持功能，则不宜手术。

相对禁忌包括病灶侵犯第一二、肝门或者腔静脉，手术切除困难。

3.术前评估
⑴原发肿瘤的检查和评估：术前应行结直肠镜检查以排除局部复发或者异时相发生的原发肿瘤，血清CEA的检查（对比手术前和术后）。

⑵影像学检查：胸腹部CT用于排除肺部转移灶或肝外腹腔其他脏器转移的可能，有条件可行MRI检查发现常规检查不能发现的肝脏小转移灶并定位。

⑶腹腔镜检查或者腹腔镜超声检查也有一定意义，术中超声有术中定位和再次明确的作用
⑷术前穿刺增加出血和流体种植播散的风险，应该慎重；
⑸对于结肠癌肝转移灶，有人提出了基于评分而采用相应的治疗：①转移灶直径大于5cm；
②结肠癌术后与出现肝转移灶间隔小于12月；③转移灶数目操过三个；④原发肿瘤病灶有淋巴结转移；⑤术前CEA>200ng\ml；当达到上述两项指标时如能手术则预后较佳，当达到三项或者四项指标时预后差；当达到上述五项指标时则在辅助治疗的情况下才考虑手术治疗
4.手术方式和原则
⑴简单剜除转移灶与有足够边缘的规则性切除相比具有较高的复发率；
⑵非节段性切除因为要顾及邻近残留的正常肝脏血供增加了技术上的难度，对于较小的病灶采用规则性切除比较容易，但是增加了术后肝功能不全的风险；
⑶手术切除所有病灶并有足够的边缘是至关重要的，对于巨大转移灶采取非解剖段的楔形切除也有难度；
⑷对于位置不佳的转移病灶（如位于第Ⅷ段顶端的肝左、肝右静脉之间），需要权衡利弊，局部切除可能是一个明智选择，规则性切除往往需要为了一个小病灶而切除较大正常肝组织；
⑸对于较大的转移灶或者多个转移灶宜采用基于Couinaud行规则性解剖切除；
⑹浅表转移灶的切除应该使用IOUS仔细探查排除其他转移灶的可能，IOUS是目前术中探查肝脏转移灶最为敏感的方法，能够了解重要的血管结构及其与肿瘤的关系，提高手术的安全性和精确性；
⑺手术前的化疗可能通过化疗来增加手术切除的可能性，肝切除术后的辅助化疗可能对于某些病灶具有一定意义；
5.并发症
转移灶肝切除术后仍然有比较高的并发症，部分文献报道在20-50%。

肝衰和出血是围手术期并发症的主要原因，但此类并发症的发生率不高。

肝周并发症是最为常见的并发症（包括胆瘘、肝周脓肿），其他的并发症包括感染性并发症（切口感染、败血症）以及其他并发症（肺炎、胸前积液、心肌梗塞、胃肠道出血、深静脉血栓、肺栓塞）等。

Tips：
1．转移性肝癌的病理组织形态大多数与原发癌相似，但有些病例并不完全如此，可能因为癌细胞分化太差而不能鉴别其原发癌的特征。

2．一般而言，转移性肝癌切除术后肝内复发率低于原发性肝癌肝切除术后肝内复发率。

3．直径大于3cm的肝转移灶主要由肝动脉供血，而非门静脉供血，结肠癌肝转移灶，一般为少血供型。

4．一般认为，影响转移灶切除预后的因素包括：转移灶的数目和分布、转移灶的大小、切除的边缘、同时转移和异时转移、是否存在肝外转移病变、切除的方式、病人的年龄和性别、原发肿瘤的位置和分期以及术前CEA的浓度等等。

5.肝叶切除是可切除行转移性肝癌的标准治疗方法，但是只有小部分病人的肝脏转移灶适合。